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【摘 要】目的：探讨瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式的选择。方法：对我院2010年3月～2011年6月收治的105例瘢痕子宫再次妊娠孕妇的临床资料进行回顾性分析。结果：其中37例经阴道试产，阴道分娩19例，阴道分娩成功率为51.35%；再次择期剖宫产78例。结论：剖宫产术后再次妊娠并非剖宫产绝对指征，只要符合试产条件，在严密监护下，应给予阴道试产，降低剖宫产率并减少术后并发症。
【关键词】瘢痕子宫；再次妊娠；分娩方式
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0199-02
剖宫产是解决难产和围生儿宫内窒息，处理妊娠并发症和合并症的重要手段，是临床产科的常见手术之一。近年来，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，成为目前产科医生密切关注的焦点问题。我院自2010年3月～2011年6月以来，对105例瘢痕子宫再次妊娠者的临床资料进行综合分析，现报道如下：
1.资料与方法
全部病例来自于2010年3月～2011年6月在我院住院分娩的瘢痕子宫的足月妊娠产妇（均为剖宫产术后），共105例，年龄22～42岁，子宫下段横切口96例，子宫体部纵切口9例； 105例均为剖宫产术后第1次妊娠，其中，第2胎91例，第3胎14例。第1次剖宫产术前有阴道分娩史11例。本次妊娠距剖宫产术后2年以内者35例，超过2年者70例。最长时间为13年，最短时间为18个月。其中43例有术后早孕人工流产、药物流产史。
2.结果
105例剖宫产后再次妊娠孕妇中，阴道试产37例，阴道成功分娩19例，阴道试产成功率51.35%，占瘢痕子宫再次妊娠总数的18.1%，自然临产经阴道顺产11例[均有阴道分娩史，4例为第1胎经阴道分娩，第2胎剖宫产（臀位1例，过期妊娠1例）；1例为第1胎剖宫产术后2年孕7月畸形儿引产]。自然临产无阴道分娩史2例，有阴道分娩史3例，第2产程为缩短产程，行会阴侧切胎头吸引器助娩。无产兆行计划分娩26例，成功8例（宫颈Bishop评分大于8分）。因家属拒绝试产5例，宫颈Bishop评分小于7分，第1产程延长行剖宫产6例，产妇不能忍受宫缩疼痛行剖宫产者3例，产程中出现胎心迟发减速行剖宫产4例。经阴道分娩共19例，孕37～41周，新生儿体重2 500～3 750 g，Apgar评分均高于8分。1例产后宫缩乏力出血约700 ml，对症处理后好转，19例产妇再孕时间距前次剖宫产间隔时间为1年11个月～6年3个月，其中5例使用催产素加强宫缩，无一例发生强直宫缩、先兆子宫破裂或子宫破裂。
3.讨论
3.1 影响分娩方式选择的因素
前次剖宫产术式、子宫切口愈合情况、再次妊娠间隔时间、胎儿大小、产妇及家属经济基础、医患双方对风险的承受能力等因素均是影响分娩方式选择的因素，其中社会因素、患方经济基础、前次剖宫产术式、再孕间隔时间占主导地位。由于一般认为子宫体部切口、再妊娠间隔<2年、子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂，对此类病例倾向于选择剖宫产[1]，其次因阴道试产的不可预测性及手术的相对安全性，使一些经济基础较好、胎儿较大的孕妇选择剖宫产，而一些经济基础较差的孕妇则倾向于阴道分娩。
3.2 瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩选择
经阴道分娩需具备几个条件： （1）前次剖宫产选择子宫下段横切口，术后无感染史及无晚期产后出血史；（2）前次剖宫产距此次妊娠时间>2年；（3） 此次妊娠无剖宫产适应证且具有阴道分娩的条件；（4）无妊娠合并症和并发症；（5）超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达2～4mm以上，无过度变薄区；（6）宫颈成熟良好，无明显头盆不称；（7）解除孕妇思想顾虑，取得家属的充分配合。分娩过程中应专人全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况、作好输血抢救及随时手术的准备。
3.3 合理运用剖宫产术
虽然许多资料表明瘢痕子宫再妊娠有较高的阴道试产分娩率[2]，但并非所有病例适合阴道分娩，应合理掌握再次剖宫产指症。对于：（1）前次剖宫产为古典式子宫切口，“T”型子宫切口，子宫下段纵切口或切口不详者；（2）前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征；（3）有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症；（4）超声提示子宫瘢痕处有胎盘附着；（5）前次剖宫产距此次妊娠时间小于2年；（6）前次虽为子宫下段剖宫产但切口有撕伤，愈合欠佳，术后有感染史或有子宫破裂史；（7）有两次以上剖宫产史；（8）孕妇及家属拒绝试产；（9）医院不具备急诊抢救患者的条件等应适时再次手术中止妊娠。但不可随意扩大剖宫产指征，对无明确剖宫产指征者，应给予以充分试产，试产过程严密监护，发现异常，及时对症处理和抢救，以降低母婴并发症及剖宫产率
4.结语
提倡引导分娩，控制好第一次剖宫产的指证，提高剖宫产后阴道试产分娩率，可减少重复剖宫产术给患者带来的各种风险和并发症，并减少患者的经济负担。但在阴道试产过程中，需严密监测母儿情况，及时发现各种并发症，以应各种对症的处理和抢救，避免不良的妊娠结局。
参考文献：
[1] 林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究[J].中华妇产科杂志，1995，30（12）：712.
[2] 陆李霓.影响剖宫产术后阴道分娩若干因素探讨[J].实用妇产科杂志，1999，15（3）：136.
【关键词】瘢痕子宫；再次妊娠；分娩方式
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0199-02
剖宫产是解决难产和围生儿宫内窒息，处理妊娠并发症和合并症的重要手段，是临床产科的常见手术之一。近年来，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，成为目前产科医生密切关注的焦点问题。我院自2010年3月～2011年6月以来，对105例瘢痕子宫再次妊娠者的临床资料进行综合分析，现报道如下：
1.资料与方法
全部病例来自于2010年3月～2011年6月在我院住院分娩的瘢痕子宫的足月妊娠产妇（均为剖宫产术后），共105例，年龄22～42岁，子宫下段横切口96例，子宫体部纵切口9例； 105例均为剖宫产术后第1次妊娠，其中，第2胎91例，第3胎14例。第1次剖宫产术前有阴道分娩史11例。本次妊娠距剖宫产术后2年以内者35例，超过2年者70例。最长时间为13年，最短时间为18个月。其中43例有术后早孕人工流产、药物流产史。
2.结果
105例剖宫产后再次妊娠孕妇中，阴道试产37例，阴道成功分娩19例，阴道试产成功率51.35%，占瘢痕子宫再次妊娠总数的18.1%，自然临产经阴道顺产11例[均有阴道分娩史，4例为第1胎经阴道分娩，第2胎剖宫产（臀位1例，过期妊娠1例）；1例为第1胎剖宫产术后2年孕7月畸形儿引产]。自然临产无阴道分娩史2例，有阴道分娩史3例，第2产程为缩短产程，行会阴侧切胎头吸引器助娩。无产兆行计划分娩26例，成功8例（宫颈Bishop评分大于8分）。因家属拒绝试产5例，宫颈Bishop评分小于7分，第1产程延长行剖宫产6例，产妇不能忍受宫缩疼痛行剖宫产者3例，产程中出现胎心迟发减速行剖宫产4例。经阴道分娩共19例，孕37～41周，新生儿体重2 500～3 750 g，Apgar评分均高于8分。1例产后宫缩乏力出血约700 ml，对症处理后好转，19例产妇再孕时间距前次剖宫产间隔时间为1年11个月～6年3个月，其中5例使用催产素加强宫缩，无一例发生强直宫缩、先兆子宫破裂或子宫破裂。
3.讨论
3.1 影响分娩方式选择的因素
前次剖宫产术式、子宫切口愈合情况、再次妊娠间隔时间、胎儿大小、产妇及家属经济基础、医患双方对风险的承受能力等因素均是影响分娩方式选择的因素，其中社会因素、患方经济基础、前次剖宫产术式、再孕间隔时间占主导地位。由于一般认为子宫体部切口、再妊娠间隔<2年、子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂，对此类病例倾向于选择剖宫产[1]，其次因阴道试产的不可预测性及手术的相对安全性，使一些经济基础较好、胎儿较大的孕妇选择剖宫产，而一些经济基础较差的孕妇则倾向于阴道分娩。
3.2 瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩选择
经阴道分娩需具备几个条件： （1）前次剖宫产选择子宫下段横切口，术后无感染史及无晚期产后出血史；（2）前次剖宫产距此次妊娠时间>2年；（3） 此次妊娠无剖宫产适应证且具有阴道分娩的条件；（4）无妊娠合并症和并发症；（5）超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达2～4mm以上，无过度变薄区；（6）宫颈成熟良好，无明显头盆不称；（7）解除孕妇思想顾虑，取得家属的充分配合。分娩过程中应专人全程监护，严密观察血压、脉搏、宫缩的强度及频率、下腹压痛情况、作好输血抢救及随时手术的准备。
3.3 合理运用剖宫产术
虽然许多资料表明瘢痕子宫再妊娠有较高的阴道试产分娩率[2]，但并非所有病例适合阴道分娩，应合理掌握再次剖宫产指症。对于：（1）前次剖宫产为古典式子宫切口，“T”型子宫切口，子宫下段纵切口或切口不详者；（2）前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征；（3）有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症；（4）超声提示子宫瘢痕处有胎盘附着；（5）前次剖宫产距此次妊娠时间小于2年；（6）前次虽为子宫下段剖宫产但切口有撕伤，愈合欠佳，术后有感染史或有子宫破裂史；（7）有两次以上剖宫产史；（8）孕妇及家属拒绝试产；（9）医院不具备急诊抢救患者的条件等应适时再次手术中止妊娠。但不可随意扩大剖宫产指征，对无明确剖宫产指征者，应给予以充分试产，试产过程严密监护，发现异常，及时对症处理和抢救，以降低母婴并发症及剖宫产率
4.结语
提倡引导分娩，控制好第一次剖宫产的指证，提高剖宫产后阴道试产分娩率，可减少重复剖宫产术给患者带来的各种风险和并发症，并减少患者的经济负担。但在阴道试产过程中，需严密监测母儿情况，及时发现各种并发症，以应各种对症的处理和抢救，避免不良的妊娠结局。
参考文献：
[1] 林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究[J].中华妇产科杂志，1995，30（12）：712.
[2] 陆李霓.影响剖宫产术后阴道分娩若干因素探讨[J].实用妇产科杂志，1999，15（3）：136.