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摘要：机械通气在临床上已广泛应用，呼吸机相关性肺炎的发生率日益增加。呼吸机相关性肺炎的发生导致患者住院时间延长，病死率高，医疗费用增多，采取积极有效的预防及护理，才能减少或防止肺炎的发生。
关键词：呼吸机相关性;肺炎;预防;护理
机械通气作为一种重要的呼吸支持手段，已常规应用于抢救与维持呼吸衰竭患者[1]。机械通气48h后发生的肺炎称为呼吸机相关性肺炎（CAP）。CAP是医院内肺炎的一种特殊类型，是机械通气的主要并发症之一，其发生率和死亡率均高[2]。有研究发现医院获得性肺炎使患者ICU住院时间延长近三倍。预防及护理是减少CAP的重要环节。
一、一般防治措施
1、洗手、穿隔离衣、带手套
在仪器设备内寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是导致医院获得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤为突出。医护人员洗手可以防止致病菌的交叉传播，是预防医院获得性感染最有效的措施。研究表明以乙醇为基础的无水洗手消毒液，能提高医务人员的依从性。与洗手类似，跟患者接触时穿隔离衣、带手套也能降低医院获得性感染的发病率，且对抗生素耐药的病原微生物更有效。
2、环境及消毒
病房的室温应保持在18-20℃左右，室内相对湿度保持在50-60%，调节呼吸机湿化器在50℃左右定时，定量添加蒸馏水（接水器中的水应及时倒掉），一次性物品绝不重复使用。室内光线要暗和柔和，室内每日空气消毒或开窗通风2次。每月1次空气培养，应达到标准。医疗器械均要彻底消毒或灭菌后使用，并随时处于完好备用状态，由专人负责检查保养登记。
3、加强口腔护理
口咽部是消化道与呼吸道的共同开口处。口咽部的细菌极易移行至呼吸道而导致肺部感染，因此要加强口腔护理，2-3次/天。关于口腔护理液的选择，如口腔内有霉菌感染时选用3%的碳酸氢钠溶液做口腔护理，如果口腔部定植菌为革兰阴性菌中的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主时，可采用口泰、呋喃西林漱口液做口腔护理。
二、与胃肠道有关的防治
1、应激性溃疡的预防
健康人胃液PH<2，基本处于无菌状态。但当胃液PH> 4时，病原微生物则在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。病原微生物从胃到下呼吸道被认为是发生呼吸机相关性肺炎的重要途径。机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的高危人群，常使用H2受体阻制剂、抗酸剂和硫糖铝来预防应激性溃疡。
2、鼻胃管及鼻饲
研究提示鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素之一。
2.1胃管选择及插入长度 予以选择胃管后，长度在从前额发际至剑突的距离的基础上延长10cm使最末侧孔进胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处[3]，则注入的鼻饲液不易反流。
2.2.鼻饲前准备 在鼻饲前给予翻身叩背，处理好大小便，彻底吸净痰液，吸痰时间每次不可超过15秒。每次鼻饲前要回抽胃液，注意胃内容物的味道、量、颜色，若残留量为鼻饲量的50%，应暂停鼻饲。若胃内容物潴留量>100～150ml，必要时停止或减慢喂食速度，查明原因。
2.3.体位 鼻饲后取半卧位，抬高床头30～45°，用此体位可借重力作用加速胃的排空以防食物反流。鼻饲后保持此体位30-60分钟以后再放下床头，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。30min内不可翻身[4]。
2.4.鼻饲量、次数、速度、温度 鼻饲量每次在150-200ml，少食多餐每日6-8次，注入速度宜慢，保证每次用餐时间，以了解熟悉贴近患者为基础，一般鼻饲液温度以38-40℃为宜。并要观察鼻饲过程中及鼻饲后有无呛咳、呕吐、胃潴留情况发生。
2.5.胃管的更换 每次更换鼻饲管时，应用止血钳夹住其尾端向外迅速拔出，以防误吸。每四周更换一次胃管，由另一鼻孔插入，因长期鼻饲患者胃管较长，每次鼻饲后胃管内的食物或多或少残留在管壁，长期鼻饲食物残渣蓄积就会形成一个小的培养基，导致细菌繁殖，如胃管壁食物残留过多，应随时更换新胃管。
三、与患者体位有关的防治
1、体位 若无禁忌症，无论患者是否机械通气和肠内营养，应放置30～45。的半卧位。Collard 等[5]的循证医学研究表明，半卧位可减少胃液反流，避免口咽部分泌物吸入，是预防VAP的有效措施。
2、翻身 临床上应用轴线翻身法。2小时内翻身一次并拍背排痰，每肺1-3分钟，每分钟120—180次。保持患者呼吸道通畅，对意识清醒并能自己咳嗽、咳痰的患者，指导并鼓励有效的咳嗽、咳痰。对意识障碍不能有效排出痰液患者翻身前后要彻底吸出气管、口腔、鼻腔内的痰液，随时观察并倾听患者咽喉部有无痰鸣音。
四、与人工气道有关的防治
1、人工气囊的管理
人工气囊每6-8h放气一次，每次5-10分钟，以减轻气囊对呼吸道粘膜的压迫，保证有效通气。定时检查气囊充气量，以不漏气为宜，一般<10ml，维持气囊压在25～30cmH2O，并每班检测一次。对声门下分泌物进行连续性吸痰，采用间隔4h负压引流声门下引流管一次，负压保持在20cmH2O，把声门下分泌物吸出，可令VAP的发生率降低50%。
2、吸痰
2、1 吸痰管的选择 选择粗细适中（气管套管内径1/2）、无菌、柔软、透明、多孔吸痰管。密闭式多次使用吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交叉污染等优点。
2、2 吸痰管的深度 吸痰管不能插入过深，以超过气管内套管长度在延长1-2cm，有附件时另加附件长度。 2、3 护理及观察 吸痰时动作应轻柔，严格无菌操作。吸痰力求彻底，吸痰时应旋转，向上提出，吸痰时间不宜过长，10秒-15秒一次，吸痰前加大氧流量。观察吸出痰液的性质、量，如发生误吸患者出现呼吸困难，应立即采取相应措施，以免造成严重后果。
3、加强人工气道的湿化
肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。对机械通气患者的人工气道进行有效湿化可以减少并发症的发生。加温湿化后时气管套管患者痰液稀释，防止痰痂形成，痰液易于咳出，减少吸痰次数，减轻气道粘膜损伤，使肺部感染明显减少。
五、与机械通气有关的防治
1、同一患者如果长期使用呼吸机，7天更换一次呼吸机管道，但一旦污染应及时更换。使用完后清洁，消毒，干燥保存，时刻处于备用状态。其它用于呼吸道治疗的仪器在使用完后，应彻底清洗并消毒，防止院内细菌的传播流行。
2、机械通气患者使用镇静剂应因人而异，根据镇静水平来调整镇静剂的剂量。每日中断镇静剂一次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态，能明显缩短机械通气的时间，减少ICU住院时间，且减少镇静剂的用量。
3、霍伟强等[6]，智能监护脱机模式能提高患者的舒适度和通气的适应度并能缩短上机时间。能有效的提高患者呼吸状况，减少VAP的发生。
六、其他
1、长期使用广谱抗生素容易导致菌群失调，耐药菌株增加、菌群移位等不良后果。因此，在疗程上应尽量缩短，并根据药敏实验检查结果选择抗菌素。
2、机械通气的患者病情危重，均存在营养不良，营养支持尤为重要。营养支持包括全胃肠外营养支持或胃肠外营养支持和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症、输血浆、白蛋白等改善机体营养。
总结
随着机械通气在临床的广泛利用，较多易引起相关性肺炎的因素，合理的防治措施和正确的护理才可以减少VAP的发病率。洗手、保持患者体位在半卧位等既简单、有效，又不增加额外费用的措施应常规使用。通过精心护理制定切实可行的护理措施，既能减少VAP的发生，提高了机械通气患者抢救的成功率，减少住院天数，降低住院费用，才能更好的提高患者生存质量。
参考文献：
[1]Esteban A，Anzueto A，Gordo F，et al.How is mechanical ventilation employed in the intensive，care unit？ An intenational utilization review[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161（5）：1450-1458
[2]俞森洋，主编.现代机械通气的理论和实践.北京：中国协和医科大学出版社，1999，458
[3]侯学荣.脑卒中病人误吸的原因分析及干预措施.中国中医急症，2006，15（7）：800-801.
[4]张绍敏，姜洁，张俊丽，等.运用循证思维探讨吸入性肺炎患者的吸痰策略.国外医学护理学分册，2005，24（4）：93～94.
[5]Collard HR，Saint S，Matthay MA.Prevention of ventilator-associated pneumonia：an evidence-based systematic review[J].Ann Intem Med，2003，138（6）：494-501
[6]霍伟强，石学辉，陈韵芳等。40例机械通气患者使用智能监护脱机模式的护理[J].中华护理杂志，2010，45（2）：120.
关键词：呼吸机相关性;肺炎;预防;护理
机械通气作为一种重要的呼吸支持手段，已常规应用于抢救与维持呼吸衰竭患者[1]。机械通气48h后发生的肺炎称为呼吸机相关性肺炎（CAP）。CAP是医院内肺炎的一种特殊类型，是机械通气的主要并发症之一，其发生率和死亡率均高[2]。有研究发现医院获得性肺炎使患者ICU住院时间延长近三倍。预防及护理是减少CAP的重要环节。
一、一般防治措施
1、洗手、穿隔离衣、带手套
在仪器设备内寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是导致医院获得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤为突出。医护人员洗手可以防止致病菌的交叉传播，是预防医院获得性感染最有效的措施。研究表明以乙醇为基础的无水洗手消毒液，能提高医务人员的依从性。与洗手类似，跟患者接触时穿隔离衣、带手套也能降低医院获得性感染的发病率，且对抗生素耐药的病原微生物更有效。
2、环境及消毒
病房的室温应保持在18-20℃左右，室内相对湿度保持在50-60%，调节呼吸机湿化器在50℃左右定时，定量添加蒸馏水（接水器中的水应及时倒掉），一次性物品绝不重复使用。室内光线要暗和柔和，室内每日空气消毒或开窗通风2次。每月1次空气培养，应达到标准。医疗器械均要彻底消毒或灭菌后使用，并随时处于完好备用状态，由专人负责检查保养登记。
3、加强口腔护理
口咽部是消化道与呼吸道的共同开口处。口咽部的细菌极易移行至呼吸道而导致肺部感染，因此要加强口腔护理，2-3次/天。关于口腔护理液的选择，如口腔内有霉菌感染时选用3%的碳酸氢钠溶液做口腔护理，如果口腔部定植菌为革兰阴性菌中的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主时，可采用口泰、呋喃西林漱口液做口腔护理。
二、与胃肠道有关的防治
1、应激性溃疡的预防
健康人胃液PH<2，基本处于无菌状态。但当胃液PH> 4时，病原微生物则在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。病原微生物从胃到下呼吸道被认为是发生呼吸机相关性肺炎的重要途径。机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的高危人群，常使用H2受体阻制剂、抗酸剂和硫糖铝来预防应激性溃疡。
2、鼻胃管及鼻饲
研究提示鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素之一。
2.1胃管选择及插入长度 予以选择胃管后，长度在从前额发际至剑突的距离的基础上延长10cm使最末侧孔进胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处[3]，则注入的鼻饲液不易反流。
2.2.鼻饲前准备 在鼻饲前给予翻身叩背，处理好大小便，彻底吸净痰液，吸痰时间每次不可超过15秒。每次鼻饲前要回抽胃液，注意胃内容物的味道、量、颜色，若残留量为鼻饲量的50%，应暂停鼻饲。若胃内容物潴留量>100～150ml，必要时停止或减慢喂食速度，查明原因。
2.3.体位 鼻饲后取半卧位，抬高床头30～45°，用此体位可借重力作用加速胃的排空以防食物反流。鼻饲后保持此体位30-60分钟以后再放下床头，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。30min内不可翻身[4]。
2.4.鼻饲量、次数、速度、温度 鼻饲量每次在150-200ml，少食多餐每日6-8次，注入速度宜慢，保证每次用餐时间，以了解熟悉贴近患者为基础，一般鼻饲液温度以38-40℃为宜。并要观察鼻饲过程中及鼻饲后有无呛咳、呕吐、胃潴留情况发生。
2.5.胃管的更换 每次更换鼻饲管时，应用止血钳夹住其尾端向外迅速拔出，以防误吸。每四周更换一次胃管，由另一鼻孔插入，因长期鼻饲患者胃管较长，每次鼻饲后胃管内的食物或多或少残留在管壁，长期鼻饲食物残渣蓄积就会形成一个小的培养基，导致细菌繁殖，如胃管壁食物残留过多，应随时更换新胃管。
三、与患者体位有关的防治
1、体位 若无禁忌症，无论患者是否机械通气和肠内营养，应放置30～45。的半卧位。Collard 等[5]的循证医学研究表明，半卧位可减少胃液反流，避免口咽部分泌物吸入，是预防VAP的有效措施。
2、翻身 临床上应用轴线翻身法。2小时内翻身一次并拍背排痰，每肺1-3分钟，每分钟120—180次。保持患者呼吸道通畅，对意识清醒并能自己咳嗽、咳痰的患者，指导并鼓励有效的咳嗽、咳痰。对意识障碍不能有效排出痰液患者翻身前后要彻底吸出气管、口腔、鼻腔内的痰液，随时观察并倾听患者咽喉部有无痰鸣音。
四、与人工气道有关的防治
1、人工气囊的管理
人工气囊每6-8h放气一次，每次5-10分钟，以减轻气囊对呼吸道粘膜的压迫，保证有效通气。定时检查气囊充气量，以不漏气为宜，一般<10ml，维持气囊压在25～30cmH2O，并每班检测一次。对声门下分泌物进行连续性吸痰，采用间隔4h负压引流声门下引流管一次，负压保持在20cmH2O，把声门下分泌物吸出，可令VAP的发生率降低50%。
2、吸痰
2、1 吸痰管的选择 选择粗细适中（气管套管内径1/2）、无菌、柔软、透明、多孔吸痰管。密闭式多次使用吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交叉污染等优点。
2、2 吸痰管的深度 吸痰管不能插入过深，以超过气管内套管长度在延长1-2cm，有附件时另加附件长度。 2、3 护理及观察 吸痰时动作应轻柔，严格无菌操作。吸痰力求彻底，吸痰时应旋转，向上提出，吸痰时间不宜过长，10秒-15秒一次，吸痰前加大氧流量。观察吸出痰液的性质、量，如发生误吸患者出现呼吸困难，应立即采取相应措施，以免造成严重后果。
3、加强人工气道的湿化
肺部感染率随气道湿化程度降低而升高。对机械通气患者的人工气道进行有效湿化可以减少并发症的发生。加温湿化后时气管套管患者痰液稀释，防止痰痂形成，痰液易于咳出，减少吸痰次数，减轻气道粘膜损伤，使肺部感染明显减少。
五、与机械通气有关的防治
1、同一患者如果长期使用呼吸机，7天更换一次呼吸机管道，但一旦污染应及时更换。使用完后清洁，消毒，干燥保存，时刻处于备用状态。其它用于呼吸道治疗的仪器在使用完后，应彻底清洗并消毒，防止院内细菌的传播流行。
2、机械通气患者使用镇静剂应因人而异，根据镇静水平来调整镇静剂的剂量。每日中断镇静剂一次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态，能明显缩短机械通气的时间，减少ICU住院时间，且减少镇静剂的用量。
3、霍伟强等[6]，智能监护脱机模式能提高患者的舒适度和通气的适应度并能缩短上机时间。能有效的提高患者呼吸状况，减少VAP的发生。
六、其他
1、长期使用广谱抗生素容易导致菌群失调，耐药菌株增加、菌群移位等不良后果。因此，在疗程上应尽量缩短，并根据药敏实验检查结果选择抗菌素。
2、机械通气的患者病情危重，均存在营养不良，营养支持尤为重要。营养支持包括全胃肠外营养支持或胃肠外营养支持和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症、输血浆、白蛋白等改善机体营养。
总结
随着机械通气在临床的广泛利用，较多易引起相关性肺炎的因素，合理的防治措施和正确的护理才可以减少VAP的发病率。洗手、保持患者体位在半卧位等既简单、有效，又不增加额外费用的措施应常规使用。通过精心护理制定切实可行的护理措施，既能减少VAP的发生，提高了机械通气患者抢救的成功率，减少住院天数，降低住院费用，才能更好的提高患者生存质量。
参考文献：
[1]Esteban A，Anzueto A，Gordo F，et al.How is mechanical ventilation employed in the intensive，care unit？ An intenational utilization review[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161（5）：1450-1458
[2]俞森洋，主编.现代机械通气的理论和实践.北京：中国协和医科大学出版社，1999，458
[3]侯学荣.脑卒中病人误吸的原因分析及干预措施.中国中医急症，2006，15（7）：800-801.
[4]张绍敏，姜洁，张俊丽，等.运用循证思维探讨吸入性肺炎患者的吸痰策略.国外医学护理学分册，2005，24（4）：93～94.
[5]Collard HR，Saint S，Matthay MA.Prevention of ventilator-associated pneumonia：an evidence-based systematic review[J].Ann Intem Med，2003，138（6）：494-501
[6]霍伟强，石学辉，陈韵芳等。40例机械通气患者使用智能监护脱机模式的护理[J].中华护理杂志，2010，45（2）：120.