【摘 要】
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随着中国社会主义市场经济体制改革的不断深入，医疗保险安全运行的重要性日益突出。控制医疗费用不合理增长成为摆在我们面前的现实问题，桓仁仁济医院医保违规案例正好为研究提
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随着中国社会主义市场经济体制改革的不断深入，医疗保险安全运行的重要性日益突出。控制医疗费用不合理增长成为摆在我们面前的现实问题，桓仁仁济医院医保违规案例正好为研究提供了一个典型样本，让我们通过分析案例暴露的问题，思考医疗违规，医疗费不合理支出的根源，开拓解决问题的思路。 基于此，本文把医疗保险、道德风险、卫生体制等相互关系作为研究的主要内容。共计分为四章。 第一章，提出医疗费用增加，威胁医保基金安全，不利于社会的和谐和稳定，这是中国社会保障体系完善所面临的重要课题，桓仁仁济医院违规案例特点突出正是研究的好素材。总结国内外文献对医疗违规的论述，以及对案例进行分析研究的方法。 第二章，描述了发现了本溪市桓仁县仁济医院违规的蛛丝马迹后，本溪用全力详尽稽查的过程，发现存在门诊治疗住院化、返还起付标准及自付费用、挂床住院等严重违规问题，手段繁多，涉及金额巨大。按政策给予扣除违规金额，停止定点资格的处罚。 第三章，分析了案例需要研究的问题:隐蔽违规成为增加医疗费支出的发展趋势，在小统筹区域医疗机构凭借垄断地位更加强势，而现行医保处罚手段和力度与违规规模相比是不足的，这些都使得医疗保险运行更加困难。究其原因，道德风险是主要的，医疗保险制度设计包括支付方式有缺陷，相应卫生体制改革还未完善都导致控制医疗违规的困难。 第四章，得出结论:医疗费用增长和不合理支出原因是信息不对称引起的道德风险，尤其是医疗机构道德风险严重是主要的根源，与医疗保险体制发展相对应的卫生等体系不健全是不能很好制约医疗机构道德风险的重要因素。由此启发我们从建立诚信体制，提高职业道德，转变付费方式，调整行政管理方式等方向着手，并使卫生等体系改革与医疗保险体系改革加强关联，共同发展。
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