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染色体异常是导致新生儿出生缺陷的重要原因,在新生儿中发病率为0.1％～0.2％,如果能在产前增加染色体异常的检出率,对降低出生缺陷,提高出生人口素质具有重大的意义。目前产前检测染色体异常的主要方法是绒毛活检、羊膜腔穿刺和脐带穿刺行胎儿染色体检查,结合母亲血清生化筛查进行诊断。由于其为有创性检查方法,可引起流产、胎死宫内等。有研究发现胎儿微小异常-即超声软标记(sonographic markers)存在则胎儿发生染色体异常的风险增大,而且胎儿结构畸形与染色体异常相关。但也有学者对超声软标记的价值提出质疑。胎儿遗传学超声检查成为产前超声筛查诊断的热点。因此,进一步探讨胎儿超声软标记及结构畸形与染色体异常的相关性十分重要。
第一部分胎儿超声软标记、结构畸形与染色体异常的相关性研究
目的
分析3103例行染色体检查胎儿超声软标记、结构畸形与染色体异常的相关性。
方法
1、选定研究对象:2008年1月至2010年6月因母亲血清生化筛查高风险、高龄、不良孕史、夫妇一方有染色体异常等于我院行染色体检查胎儿3103例。
2、采用Voluson730、Voluson E8、Sequoia512、Accuvix XQ、HDI5000型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3～5 MHz。
3、3103例病例均于我院接受产前超声筛查,将相关超声声像留存于医学影像工作站中。
4、超声软标记标准:(1)颈项透明层(nuchal translucency,NT)增厚:NT≥3 mm。(2)颈项软组织(nuchal fold,NF)增厚:孕16～18周NF≥5 mm,孕18～24周时NF≥6 mm。(3)心室点状强回声(echogenic intracardiac focus,EIGF):胎儿心脏四腔心图像上,心室游离区域内点状孤立灶性回声,回声强度类似于胎儿骨骼回声。(4)肾盂扩张(pyelectasis):孕16～20周肾盂前后径≥4mm,20～30周≥5 mm,30～40周≥7 mm。(5)肠管回声增强(echogenic bowel):肠回声强度类似或高于周围骨组织回声。(6)单脐动脉(single umbilical artery):胎儿脐带内及膀胱周围仅有一条脐动脉。(7)股骨短小(shortened femur):股骨长度小于相应孕周2个标准差。(8)侧脑室扩张(ventriculomegaly):侧脑室后角宽度≥10 mm。(9)脉络丛囊肿(choriod plexus cysts):脉络丛内圆形或椭圆形无回声区。
5、对3103例胎儿超声声像进行分类(分为胎儿超声声像未见异常、单个超声软标记、多个超声软标记、单个结构畸形、多个结构畸形等),结合胎儿染色体结果进行分析。
结果
1、3103例胎儿中,染色体结果正常2988例,染色体结果异常115例。
2、3103例胎儿中,超声声像正常2216例,其中染色体异常42例(42/2216,1.9％)；超声声像异常887例,其中单个超声软标记529例(17.0％),合并染色体异常22例,诊断胎儿染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值、似然比分别为19.1％、83.0％、4.2％、1.13；多个超声软标记129例(4.2％),合并染色体异常11例,诊断胎儿染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值、似然比为分别为9.6％、96.1％、8.5％、2.42；单个结构畸形82例(2.6％),合并染色体异常6例,诊断胎儿染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值、似然比分别为5.2％、97.5％、7.3％、2.05；多个结构畸形147例(4.7％),合并染色体异常34例,诊断胎儿染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值、似然比分别为29.6％、96.2％、23.1％、7.82。
结论
1、胎儿单个超声软标记诊断染色体异常的阳性预测值、似然比低于多个超声软标记,即与染色体检查结果符合率低。
2、胎儿多个结构畸形诊断染色体异常的阳性预测值、似然比高于单个结构畸形,即与染色体核型检查结果符合率高。
3、产前超声检查发现胎儿存在多个超声软标记、单个结构畸形时提示胎儿染色体异常高风险；仅存在单个超声软标记提示胎儿染色体异常风险降低；存在多发结构畸形时应建议行染色体检查明确诊断。
第二部分不同类型染色体异常胎儿的超声声像分析性研究
目的
分析115例不同类型染色体异常胎儿超声声像表现。
方法
1、选定研究对象:选择本研究第一部分研究对象中115例染色体异常胎儿作为第二部分的研究对象。
2、胎儿颈项透明层厚度(NT)测量标准、孕20～24周常规产前超声筛查内容、留存各标准切面及超声软标记诊断标准同第一部分。
3、对115例胎儿染色体异常结果进行分类统计。
4、对不同类型染色体异常共性超声声像进行分析。
5、对不同类型染色体异常特征性超声声像进行分析。
结果
1、115例染色体异常胎儿中73例(63.5％)存在超声声像异常,其中21-三体26例(26/38)、18-三体24例(24/24)、13-三体1例(1/2)、9-三体2例(2/2)、Turner综合征5例(5/5)、47,XXX1例(1/3),其他染色体异常14例。18-三体、Turner综合征、9-三体胎儿均存在明显的结构畸形或超声软标记。
2、各种类型染色体数目异常胎儿共性超声声像表现:心脏异常；21-三体与18-三体胎儿共性超声声像表现:NT增厚,脉络丛囊肿(18-三体胎儿占91.7％,11/12),侧脑室增宽,心脏异常,肾盂扩张(21-三体胎儿占83.3％,5/6),单脐动脉；21-三体与45,X胎儿共性超声声像表现:NT增厚,心脏异常；21-三体与13-三体胎儿共性超声声像表现:心脏异常,肠管回声增强(21-三体胎儿占75％,3/4)；18-三体与45,X胎儿共性超声声像表现:NT增厚,心脏异常,胸腔积液；18-三体与13-三体胎儿共性超声声像表现:心脏异常,Dandy-Walker综合征；18-三体与9-三体胎儿共性超声声像表现:心脏异常,肢体异常(18-三体胎儿占85.7％,6/7)。
3、主要类型染色体异常的特征性超声声像:21-三体胎儿:NF增厚,消化道梗阻,右脐静脉,股骨短小；18-三体胎儿:唇裂,前脑无裂无叶畸形,小脑延髓池增宽,脐膨出,脐带囊肿,脊柱裂；45,X胎儿:颈部水囊瘤。
4、本研究中47,XYY(超Y综合征)胎儿3例,47,XXY(Klinefelter综合征)胎儿5例,超声表现均未见明显异常,47,XXX(超X综合征)胎儿3例,其中1例超声声像表现为双侧侧脑室增宽。
结论
1、不同类型染色体异常胎儿通常有不同的异常超声声像表现。
2、21-三体胎儿特征性超声声像表现为:NF增厚,消化道梗阻,右脐静脉,股骨短小；关系较密切的超声声像表现为:NT增厚,心脏异常,肾盂扩张,肠管回声增强。
3、18-三体胎儿特征性超声声像表现为:唇裂,前脑无裂无叶畸形,小脑延髓池增宽,脐膨出,脐带囊肿,脊柱裂；关系较密切的超声声像表现为:脉络丛囊肿,心脏异常,肢体异常,Dandy-Walker综合征。
4、45,X胎儿特征性超声声像表现为:胎儿颈部水囊瘤；关系较密切的超声声像表现为:NT增厚,胎儿全身水肿,胸腔积液,腹腔积液。
5、产前超声筛查对超X综合征、超Y综合征、Klinefelter综合征的诊断作用较小。
第三部分胎儿心脏异常超声声像与染色体异常的相关性研究
目的
分析3103例行染色体检查胎儿中216例心脏异常超声声像与染色体异常的相关性。
方法
1、选择研究对象:同第一部分。
2、胎儿心脏超声诊断方法:常规20～24周胎儿畸形筛查,发现可疑心脏异常行胎儿超声心动检查进行诊断,引产标本进行心脏病理解剖学检查。
3、对216例胎儿心脏异常超声声像进行分类统计。
4、对不同类型染色体异常心脏异常超声声像进行分析。
结果
1、3103例胎儿中检出心脏异常声像216例(心脏畸形70例,心室点状强回声146例),其中染色体异常胎儿26例[18-三体13例、21-三体8例、9-三体2例、13-三体1例、45,X1例、46,XX,inv(9)(q21；q13)1例],其中存在心室点状强回声胎儿5例[21-三体2例,18-三体2例,46,XX,inv(9)(q21；q13)1例]。
2、单个心脏结构畸形合并心外异常声像诊断染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值分别为10.4％、99.6％、50.0％；多个心脏结构畸形合并心外异常声像诊断染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值分别为6.1％、99.7％、43.8％；单个心脏结构畸形诊断染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值分别为0.9％、99.8％、14.2％；多个心脏结构畸形诊断染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值分别为2.6％、99.4％、13.6％；单个心室点状强回声诊断染色体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值为0.9％、95.5％、为0.7％。
3、不同类型染色体数目异常胎儿共性异常心脏超声声像为室间隔缺损,其中2例9-三体胎儿均存在室间隔缺损,18-三体胎儿中10例存在室间隔缺损(76.9％),21-三体胎儿中2例存在室间隔缺损(25％)。21-三体、18-三体及46,XX,inv(9)(q21；q13)胎儿共性异常心脏超声声像为心室点状强回声。21-三体、18-三体及13-三体共性异常心脏超声声像为心内膜垫缺损。
结论
1、单个心脏结构畸形合并心外异常声像诊断染色体异常的阳性预测值最高,其次为多个心脏结构畸形合并心外异常声像,单个心脏结构畸形,多个心脏结构畸形。
2、产前超声检查中单纯心室点状强回声不应作为染色体检查的指征,而应仔细检查胎儿是否同时存在其他异常,并同时结合血生化筛查结果及孕妇本身的风险因素综合评估胎儿发生染色体异常的风险。
3、产前超声检查发现室间隔缺损高度提示应除外染色体异常。