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在中国,居民的健康仍然面临着严峻的挑战,健康的地区差距问题仍然突出。政府的职责不仅是进行卫生投入,还要调节地区间的差距,促进卫生财政资源更加公平、有效地在地区间合理配置。然而,就公共卫生而言,虽然我国政府在政策制定中一直坚持着“人人享有健康”的理念,但其财政资源配置目前仍存在欠公平和效率低下等问题。新一轮医改已经启动,这种“需要”与“现实”之间的矛盾应当引起学者和政策制定者进一步的高度重视,应着力于促进更加科学、公平、有效的公共卫生财政资源配置。
一、研究目的：
本研究旨在以“健康需要”为导向、并基于促进“公平”和“效率”,在中国构建一种便于操作的、科学有效的公共卫生财政资源配置工具。主要通过一些研究手段,找到与健康需要、健康公平性需要相关的成分或与效率相关的因素,并将其指标值引入资源配置公式中,获得各地区应从总公共卫生财政投入中获得的比例。具体目标如下:
(1)对公共卫生及其财政资源的特性进行分析,进而归纳出公共卫生财政资源配置应遵循的基本原则。
(2)基于社会公平及健康领域公平理论对人口健康公平性和公共卫生财政资源配置公平性进行定位。
(3)构建一种二维健康不公平指数；并应用该指数分析中国“人口健康公平性需要”。
(4)构建社会剥夺指数；依据剥夺指数与健康需要、健康公平性需要之间的相关性,判断能否将该指数引入财政资源配置工具中；基于社会剥夺的视角,分析中国公共卫生财政资源分布的公平性及公平性缺口。
(5)评价中国各地区公共卫生财政投入产出的效率；依据效率与各类社会因素的相关性判断能否将后者引入财政资源配置工具中。
(6)将与健康需要、公平性和效率有关的因素分值纳入公共卫生财政资源配置工具中。在关注健康需要、促进公平和效率的理念下,测量各地区应从总的公共卫生财政中获得的比例。
二、研究方法：
基于以上研究目的和具体目标,论文依次通过以下几种研究方法对相关内容进行研究:
(1)文献回顾法对公共卫生财政资源配置应遵循的原则、人口健康公平性和公共卫生财政资源配置公平性的定位进行研究。
(2)构建二维人口健康公平性指数(IHI值):首先计算所选健康产出变量的归因分值,通过对该分值进行因子分析,计算笛卡尔几何平面中各变量面积比重；之后,依据该比重确定新模型圆中的变量角度,并以归因分值作为向量绘图,即得二维人口健康公平性模型；该模型面积即为IHI值。
(3)应用因子分析法构建社会剥夺指数；相关分析法分别验证社会剥夺指数与人口健康需要及健康公平性需要的相关性；回归分析法研究中国公共卫生财政分布公平性；对总的公共卫生财政支出按人口健康需要重新分配,比较需要和实际支出的差距,从而确定公平性缺口。
(4)应用数据包络分析法对中国各地区公共卫生财政投入产出的效率进行评价；相关分析法分析效率与人口学、公共卫生人力及经济等因素的相关性。
三、结果：
本研究通过对相关内容的分析,发现如下结果:
1、公共卫生财政是一种与健康高度相关的、有限的资源,它具有极强的公共性、公益性和福利性。在进行公共卫生财政资源配置时应该遵循“政府主导”、“以健康需要为导向”、“公平”、“效率”和“可行性”原则。
2、依据目前具有影响力的公平理论,本研究认为应将健康公平性定位于不同社会、地理和人口特征的人群间不存在健康某一或某些方面系统的和潜在可矫正的差异。而公共卫生财政资源配置的公平性则应遵循“平等可及”的原则,即,具有平等健康需要的人应对卫生资源具有平等的可及性。
3、构建的二维人口健康不公平指数(IHI)由8个变量合成。对三年中该指数进行测算、信度效度分析,结果发现:
(1)2003年、2005年和2008年全国各地区IHI值中位数分别为0.27838π(95％CI:0π～0.39002π)、0.27801π(95％CI:0.23504π～0.29832π)和0.27697π(95％CI:0.23334π～0.29631π)。中国人口健康水平存在着一定程度的地区差距,这种差距归因于“生活在中西部欠发达地区”的比重较高。人口的健康公平性三年来略有提高,但变化程度不大。
(2)IHI值具有较高的内部一致性(Cronbachα系数>0.8)和信度(Spearman相关系数>0.8,P<0.05)。IHI与期望寿命(Spearman相关系数<-0.532,P<0.05)和基尼系数(Spearman相关系数>0.7.P<0.05),间均具有较好的相关性。可见,该指数具有较好的信度和效度。
(3)IHI值还显示,中国大多数地区在妇幼保健方面,尤其是5岁以下儿童和孕产妇的健康公平性问题广泛存在,应引起政策制定者高度重视。
4、构建的社会剥夺指数(GID)由8个变量合成。计算该指数并对其与健康需要进行相关和回归分析,结果发现:
(1)剥夺指数与人口健康需要高度相关。GID与围产儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、老龄人口标化死亡率、PYLL,率及出生期望寿命的相关系数分别为0.578、0.512、0.472、0.458、0.446和-0.651(P<0.01)。
(2)剥夺指数与健康公平性需要也具有高度相关性。GID与IHI的相关系数为0.593(2005年)和0.545(2008年),P<0.01。回归分析显示,2005、2008年中国IHI的变异分别可由GID解释35.2％和29.7％。中国大部分西部和中部地区比多数东部地区具有较高的社会剥夺水平；较高社会剥夺水平的地区,其居民健康需求也较高。将剥夺指数引入中国公共卫生财政资源配置公式中将有利于促进垂直公平。
(3)回归分析显示,2005-2008年,中国公共卫生财政资源分布的公平性较差。东部大部分剥夺水平较低的地区获得的公共卫生财政资金多于按剥夺指数计算的需要,而大部分西部和中部剥夺水平相对较高的地区公平性缺口较大,尤其是河南省、安徽省、山东省和湖北省。但公平性有逐年变好的趋势,这主要归功于政府对人均投入均等化的关注而并非对居民健康需要差异的关注。
5、应用数据包络方法对中国公共卫生财政投入产出效率进行分析,并对效率与某些社会因素进行相关分析,结果显示:
(1)依据本研究所选指标,中国公共卫生财政投入产出呈现普遍低效率的情况,且中国公共卫生服务机构组织管理水平普遍低下。
(2)人口学因子、公共卫生人力因子和经济指标与效率呈高度负相关。
四、结论：
1、IHI是一种二维、具有较好信度和效度的指数,它与基尼系数相比在对人口健康公平性的综合评估方面更具优势,它在很大程度上弥补了中国传统的人口健康公平性研究方法的不足,并能为观察者提供图形化的、定量的、有效的关于某地区人口健康相对不公平程度的描述。该指数还可应用于政策干预效果评价、弱势群体的确定及卫生资源配置等领域。
2、将剥夺指数引入财政分配机制中通过给予高剥夺水平地区更高的公共卫生财政投入将极大地促进垂直公平。相对简单的指标可能与合成指标在确定最弱势的群体方面具有同等的有效性。政府应对公共卫生服务的“均等化”准确定位；应逐步建立以健康需要为导向的平等可及的转移支付机制,重点关注农业人口比重较大的地区,优先支持公平性缺口较大的地区等。
3、将人口学因素、公共卫生人力因素和经济因素纳入中国公共卫生财政分配工具中将有利于促进效率。应改革配套的转移支付、激励和监督等政策,投入应向农村地区地区倾斜,努力打造职业化、专业化的管理队伍,加强公共卫生服务人员的培养培训和人才的选入等。
4、总之,本研究发现四类可纳入公共卫生财政资源配置公式中的指标,即,社会因子、人口学因子、公共卫生人力因子和经济因子。将这些因子分值引入配置工具中,在相应制度支持的前提下,将有利于关注健康需要、促进公平和效率。
五、创新之处
配置工具的总体设计思路、多学科的交叉(如,将社会心理学的概念引入到财政管理中)、在中国开发综合反映健康公平性需要的方法以及对于“公平性缺口”的研究均具有一定的创新价值。