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第一部分：卒中后抑郁的时程及其对结局的影响前瞻性队列研究
目的:在前瞻性队列研究中观察卒中1年内各个时间段PSD的发病率,了解PSD的转归,探讨与卒中患者1年预后小良相关的危险因素。
方法:病例来源于2008年4月至2010年4月住院的全国56家医院的急性脑血管病患者,收集患者的人口学资料、烟酒嗜好、既往病史、NIHSS及MMSE等相关资料。对所有入组患者进行发病后14天、3个月、6个月和1年的四次随访,随访内容包括患者相关临床信息的收集、相关临床指标的评价(包括mRS和HRSD)。按照DSM。IV的标准诊断抑郁,按照抑郁持续的时间分为短暂性抑郁、持续性抑郁和抑郁复发三种类型。设定mRS≥2为预后不良的标准。使用SAS9.2统计软件对数据进行统计分析。
结果:
1.2770例脑梗死和脑出血患者入组,其中1687例患者各个随访点HRSD信息齐全;HRSD信息不全的患者以脑出血、神经功能缺损相对严重、住院期间接收健康教育较少为主;急性期的抑郁是慢性期抑郁持续存存和复发的危险因素(OR=4215,5%CI3.24-5.483,＜0.0001);
2.1年内PSD累积发病率为41.8%,卒中后1年内各个时间段均有新发抑郁发生。705例抑郁患者中短暂抑郁为483例(68.5%),持续抑郁为145例(20.6%),抑郁复发为77例(10。9%):
3.Logistic分析显示年龄、病前的残疾、入院时的神经功能损伤程度、以及各种抑郁类型均与患者1年的预后小良有关,是预后不良的独立危险因素。持续性抑郁的危险性最大(OR=7.615,＜0.0001,95%CI5.011-11.572):
4.卒中后抑郁的患者中应用抗抑郁药物的比例低,急性期用药比例为21.29%,SSRIs类药物为50%,其中单独或者合并应用苯二氮革类药物为43.6%;服药的依从性与患者在随访阶段抑郁症状持续存在和复发有关(X2=53.161,P＜0.0001),用药依从性差的患者抑郁持续存存和复发的几率高。
结论:
1.卒中1年内卒中后抑郁的累积患病率达40%;
2/随访依从性与脑出血、神经功能缺损程度和住院期间是否接受健康教育有关,应注重卒中患者住院健康教育,提高患者的心理健康意识;
3.PSD是一个动态的过程,缓解后可能会复发,卒中后的各个时间段都有可能发生抑郁;
4.年龄、病前的残疾、入院时的神经功能损伤程度、以及各种抑郁类型是与卒中患者1年不良预后相关的独立危险因素,持续性抑郁是卒中患者预后不良的首要的危险因素;
5.PSD患者药物治疗的比例低,用药依从性影响患者慢性期的抑郁存在。
第二部分:缺血性卒中急性期抑郁危险因素的前瞻性队列研究
目的:存前瞻性队列研究中调查卒中单元模型下的缺血性卒中急性期的PSD患病率和发现率,PSD发生的神经影像学特点及PSD发生的独立危险斟素。
方法:病例来源于2009年12月至2011年2月期间,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科卒中单元住院治疗的急性缺血性脑血管病患者,发病14天内,年龄≥18岁能够配合检查并完成随访的患者。收集患者的人口学资料(年龄、性别、文化程度、婚姻状况等)、既往病史及相关临床指标如发病时NIHSS、OCSP分型、卒中侧别及影像学资料(急性期病灶部位、白质疏松及脑萎缩情况)。对所有入组患者进行发病后14天(包括NIHSS、MMSE、HRSD和HAMA)神经功能缺损和心理量表的评定,按照DSM-IV的标准诊断抑郁。使用SAS9.2统计软件对数据进行统计分析。
结果:
1.一般情况:
共筛查了710例患者,入组脑梗死患者268例,卒中单元PSD患病率:按照DSM-IV的抑郁标准评定,PSD患病率为43.2%。
2.与发生PSD相关的单因素分析:
在人口学特点方面,女性、糖尿病史、性格急躁和内向的患者在PSD组的比例高于non-PSD组,差异显著:在临床特点方面,PSD组发病后14天的NIHSS、HAMA分值高于non-PSD组,MMSE低于non-PSD组,差异显著;影像学方面,急性梗死病灶位于基底节部位PSD患病率高,PSD组双侧顶叶脑白质疏松较non-PSD组严重,PSD组双侧内侧颞叶、右侧项叶、双侧枕叶脑萎缩出现率和脑萎缩程度均高于non-PSD组,差异显著。
3.与发生PSD相关的多因素分析:
性别(P＜0.0001,OR:7.06495%CI:3.334-14.966)、发病14天的NIHSS(P=0.0020,OR:1.158,95%CI:1.055-1.272)是与卒中后抑郁发生相关的人口学、临床的独立危险因素;病前性格随和(P=0.0264,OR:0.447,95%CI:0.220-0.910)是急性期卒中后抑郁发生的保护性因素。
结论:
1.急性缺血性卒中PSD卒中单元诊断的发生率为43.29/0;
2.急性期PSD发生由社会-生理-心理的多因素导致的,女性、发病后14天的神经功能缺损水平是卒中急性期发生抑郁的独立危险因素,其中性别与PSD的相关性最强,病前性格随和是避免发生PSD的保护性因素。
第三部分卒中睡眠障碍发生率及1年睡眠预后的前瞻性队列研究
目的:在前瞻性队列研究中调查缺血性卒中患者急慢性期的睡眠障碍发生率,并进行1年的随访调查患者睡眠质量,以期了解卒中后抑郁与睡眠质量之间的关系。
方法:病例来源于2009年12月至2011年2月期间,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科卒中单元住院治疗的急性缺血性脑血管病患者,发病14天内,年龄≥18岁能够配合检查并完成随访的患者。收集患者的人口学资料(年龄、性别、文化程度、婚姻状况等)、既往病史及相关临床指标如发病时NIHSS、OCSP分型、卒中侧别及影像学资料(急性期病灶部位)。对所有入组患者进行2次随访,发病后14天随访(包括NIHSS、MMSE、HRSD和HAMA)、1年随访(包括mRS、HRSD、HAMA和PSQI)。按照DSM-IV的诊断标准作出抑郁的诊断。设定PSQI≥8分为睡眠质量障碍。使用SAS9.2统计软件对数据进行统计分析。
结果:
1.一般情况:
268例患者1年内卒中复发的患者19例,死亡的患者6例,35例患者在1年时拒绝随访和失访,失访率13.06%。最终总共233例卒中患者完成卒中发作后1年的随访工作。
2.睡眠研究一般资料:
207例(88.84%)忠者急性期表现出睡眠障碍,1年随访点75例患者出现睡眠障碍(32.19%),部分患者表现出多种睡眠障碍形式共存,1年随访点睡眠质量障碍发生率为13.3%;急性期PSD和non-PSD两组存慢性期的唾眠质量、睡眠障碍和日间功能障碍发生率方面,在睡眠障碍和日间功能障碍严重程度方面存存差异,差异显著。
3.与发生睡眠质量障碍相关的危险因素分析:
针对睡眠质量障碍的人口学、临床资料、影像信息、急性期和1年的精神心理量表、1年残疾及服用抗抑郁药和卒中复发的单因素分析结果显示:睡眠质量障碍与随访时患者是否服用抗抑郁药物(x2=3.9657,0.464)、发病14天内的HRSD评分(Z=1.9712,0.0487)、1年随访时HRSD量表评分(Z=6.7303、P＜0.0001)和HAMA量表评分有关(Z=6.6807、P＜0.0001);多因素分析显示1年随访阶段的HAMA评分(OR:1.666,%CI:1.309-2.120,P＜0.0001)是与卒中患者慢性期睡眠质量障碍的独立危险因素。
结论:
1.睡眠障碍在卒中急慢性期发生率均较高,部分患者睡眠障碍以多种表现形式共存;
2.急性期的抑郁与慢性期存在的睡眠质量、睡眠障碍和日间功能障碍相关;慢性期焦虑水平(HAMA量表评分)是睡眠质量障碍的独立危险因素,心理因素是卒中后睡眠障碍的发生机制之一。
第四部分:缺血性卒中急性期抑郁血浆神经递质水平的病例对照研究
目的:通过病例对照研究的方式研究急性期血浆神经递质的水半与卒中后抑郁发生之间的关系,以探讨急性期PSD发生机制中是否涉及神经递质的变化。
方法:针对第二部分入组的患者采集急性期的m样标本,通过液相色谱-高分辨质谱外标法测量卒中后抑郁和非抑郁组以及正常对照组血浆内的5-羟色胺、去甲肾上腺素、谷氨酸和γ-氨基丁酸四种神经递质的浓度。使用SAS9.2统计软件包对数据进行独立样本t检验。
结果;
1.急性期脑梗死与皿浆神经递质:脑梗死急性期患者血浆5-羟色胺(t=2.289,0.023)、去甲肾上腺素(t=0.0903,0.367)和谷氨酸有上升趋势(t=0.277,0.782),γ-氨基丁酸有下降趋势(t=-4.4146,0.000),但是只有5-羟色胺和γ-氨基丁酸在两组之间的差异有显著性。
2.PSD与血浆神经递质:
PSD组比non-PSD组血浆5-羟色胺升高(t=2.54,0.0116),γ-氨基丁酸水半下降(t=2.32,0.0213)、去甲肾上腺素下降(t=4.69,0.0000),差异有显著性;而血浆谷氨酸(t=0.01,0.9909)和C-反应蛋白(t=0.82,0.4144)之间的差异无显著性。
结论:
1.卒中急性期的抑郁和非抑郁患者血浆神经递质水平不同,PSD组比non-PSD血浆5-羟色胺升高、γ-氨基丁酸水平下降、去甲肾上腺素下降:
2.引起PSD患者神经递质改变的原因可能以应激反应利脑组织损伤为主,神经递质的改变是否为引起急性期PSD的独立危险因素尚需进一步的研究。