论文部分内容阅读
本研究分为三部分：
第一部分：MetS对缺血性卒中患者预后的影响——来自中国急性卒中住院患者糖代谢异常研究的数据
目的：调查急性缺血性卒中住院患者MetS(metabolicsyndrome，MetS)的患病状况，探讨MetS与长期预后的关系。
方法：以前瞻性、多中心中国急性卒中住院患者糖代谢异常研究(thestudyof-abnormalglucoseregulationinpatientswithacutestrokeacrossChina,ACROSS)中2639例缺血性卒中住院患者为研究人群。对患者进行发病后14天以及1年的随访观察，详细记录患者卒中事件严重程度以及卒中结局，包括卒中复发、全因死亡（包括血管源性死亡和其他原因导致的死亡）和生活依赖程度（用改良的Rankin评分≥3分为判定标准）。MetS以及各个组份采用国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation，IDF)制定的标准进行定义。调查我国急性缺血性卒中住院患者MetS的患病状况，比较合并MetS与非MetS患者人口学特征、危险因素分布、病情严重程度、卒中合并症、住院期间治疗药物以及长期预后的不同，采用多变量COX比例风险回归模型分析MetS对缺血性卒中患者结局的影响。
结果：
1)在2639例缺血性卒中患者中，合并MetS者共989例(37.48%)，非合并MetS患者共1650例(62.52%)。
2)合并MetS的缺血性卒中患者与非合并者比较，女性患者的比例较高(43.28%vs21.64%，p<0.0001)，入院时高BMI的比例明显高于非MetS组(p<0.0001)，MetS组患者中有吸烟及中重度饮洒史的患者比例均明显小于非MetS组（分别比较，p<0.05）；MetS组患者入院时低密度脂蛋白明显高于非MetS组（3.13±1.24vs3.00±1.31，p=0.004），总胆固醇水平也明显高于非MetS组(4.99±1.24vs4.72±1.07，p<0.0001)。
3)MetS组患者住院期间肺炎并发症的发生率低于非MetS组(5.26%vs7.27%，p=0.0103)；MetS组患者住院期间应用降糖药物包括口服降糖和胰岛素的比例均高于非MetS组(29.83%vs15.39%，p<0.0001;17.99%vs9.39%，p<0.0001)，应用降压药物的比例为43.88%，高于非MetS组患者(31.76%，p<0.0001)。
4)MetS组患者发病1年内累积卒中复发率达到19.01%，与非MetS组相比有显著性差异(10.30%，p<0.0001)，死亡率与生活依赖程度发生率相当。
5)多因素COX比例风险回归分析显示，MetS是缺血性卒中患者发病1年内卒中复发的危险因素[校正HR=1.77(1.37-2.30)]。
6)MetS5个组份与缺血性卒中复发存在数量依赖关系。MetS5个组份不同排列组合的表型中，含有高血压和高血糖同时合并有其他组份2项以及3项者与卒中复发相关（校正HR：3.145-3.978,P<0.05）。
结论：
1)中国缺血性卒中患者合并MetS的比例较高；
2)MetS对脑梗死患者卒中1年内复发有促进作用；
3)随着MetS组份的聚集，卒中复发风险逐步增加；在诊断MetS的5个组份中，含有高血压和高血糖同时合并腰围增加、甘油三酯增高和高密度脂蛋白降低中2项或3项者是导致缺血性卒中复发的组合形式。
第二部分：MetS与颅内动脉狭窄的关系研究——来自中国症状性颅内大动脉狭窄的队列研究的数据
目的：
1．通过病例对照研究，探讨MetS是否为导致颅内动脉狭窄发生的危险因素。
2．探讨MetS对于症状性颅内动脉狭窄患者1年不良预后（包括卒中复发和死亡）的影响。
3．根据MetS对于症状性颅内动脉狭窄患者预后的影响建立适合预测中国症状性颅内动脉狭窄患者预后的改良Essen评分。
方法：
1．我们应用中国症状性颅内大动脉狭窄的队列研究(theChineseCohortStudyofSymptomaticIntracranialAtherosclerosisinChina，CICAS)的数据，采用1∶1配对病例-对照研究设计，设定病例组为症状性颅内动脉狭窄的患者患者。对照组为性别、年龄（相差小于等于5岁）相当的不伴有颅内外动脉狭窄的脑梗死或者TIA患者。两组之间采用配对t检验或者x2检验进行比较。将两组之间有差异的危险因素或者变量值作为校正因素带入条件Logistic回归方程中得出MetS与颅内动脉狭窄的关系。
2．选取症状性颅内动脉狭窄的住院患者为研究对象。采用中心化电话随访方式，对患者每3个月进行随访，直至患者卒中复发、死亡以及研究随访结束（1年）。采用多变量COX回归模型分别计算MetS5个组份和MetS对于卒中患者1年不良结局的影响。
3．根据MetS对症状性颅内动脉狭窄患者复发风险形成2个改良Essen评分。采用曲线下面积(AUC)评价2个改良Essen评分预测卒中复发效度，比较Essen评分和我们改良的评分预测中国缺血性卒中忠者卒中复发的价值。
颅内外动脉狭窄采用头磁共振血管成像(MRA)联合颈部血管超声判定方法进行判定。所有患者按照统一制定的病例报告表收集患者基本信息、临床事件严重程度、实验室指标以及可能导致颅内动脉狭窄的危险因素。MetS采用IDF制定的标准。
结果：
1.病例组和对照组各为1062例患者。两组患者在入院时卒中严重程度上有差异。两组之间有差异性的危险因素包括：糖尿病病史、卒中病史、超敏C反映蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖水平。将以上混杂因素先后带入MetS与颅内动脉狭窄的条件Logistic回归方程中，并未发现MetS与颅内动脉狭窄有相关性。
2.共有701例症状性颅内动脉狭窄患者入组。合并MetS者占研究人群的25.96%。合并MetS的患者女性及非吸烟者多见。与非MetS患者相比，MetS患者有较高比例的糖尿病病史和家族卒中病史，而且BMI和LDL-C增高的比例也较高。在1年的随访过程中，有33个卒中复发事件和24个死亡事件。单因素分析显示MetS组患者较无MetS患者有较高的卒中复发率(7.14%vs3.85%，p=0.07)，但是无统计学意义。1年内死亡率两组相比没有统计学意义(3.30%vs3.47%,p=0.91)。采用多变量Cox比例风险回归模型，将性别、年龄、高BMI、目前吸烟、糖尿病病史、家族卒中史、LDL-C等多因素进行校正后发现，MetS是卒中复发的独立危险因素（校正风险比为2.52，95%可信区间为1.14-5.54），不是死亡的独立危险因素（校正风险比为0.98，95%可信区间为0.36-2.67）。
3.ESRS评分在CICAS症状性颅内动脉狭窄患者中预测卒中复发的AUC值为0.62;预测联合血管事件发生的AUC值亦相同，均为0.62。
4.改良ESRSI评分其预测卒中复发风险的AUC=0.64（95%CI:0.54-0.73），预测联合血管事件的AUC=0.62(95%CI:0.56-0.72)。
5.改良ESRS2评分其预测卒中复发风险的AUC=0.62（95%CI:0.52-0.72），预测联合血管事件的AUC=0.62(95%CI:0.55-0.69)。
结论：
1.我们的研究没有发现MetS与颅内动脉狭窄发生有明显相关。
2.MetS是症状性颅内动脉狭窄患者1年卒中复发的独立危险因素。
3.根据MetS对症状性颅内动脉狭窄患者复发风险形成的改良Essen评分能预测中国症状性颅内动脉狭窄患者的卒中复发/联合血管事件复发；添加中心型肥胖的改良Essen评分较Essen评分预测效度有所提高。
第三部分：缺血性卒中患者胰岛素抵抗患病状况及与MetS的关系研究——来自中国急性卒中住院患者糖代谢异常研究的数据
目的：
1．调查非糖尿病的缺血性卒中患者胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)的患病状况。
2．探讨胰岛素抵抗(HOMA2-IR)、胰岛素敏感性(HOMA2-%S)和胰岛β细胞功能（HOMA2-%B）与卒中预后的关系。
3．初步探讨HOMA2胰岛素抵抗指数识别MetS的能力。
方法：
1．我们应用ACROSS研究中非糖尿病的缺血性卒中住院患者为研究人群。为了测量HOMA2模型3个指标，所有患者均在发病14天±3天行口服葡萄糖耐量试验，根据试验结果分别计算患者的胰岛索抵抗指数（HOMA2-IR），胰岛β细胞功能（HOMA2-%B）和胰岛素敏感指数（HOMA2-%S）。
2．采用Logistic风险比例回归方程分析HOMA2-IR、HOMA2-%B以及HOMA2-%S与缺血性卒中1年不良预后的关系。
3．通过ROC曲线下面积分别计算HOMA2-IR、HOMA2-%B以及HOMA2-%S诊断MetS的临界值。
结果：
1．共有1499例非糖尿病的缺血性卒中住院患者进入我们的研究人群。老年患者（年龄≥65岁）存HOMA2-IR下四分位数患者比例最高(13.36%)。高BMI患者(BMI＞25)和高腰围患者在HOMA2-IR上四分位数组患者比例最高。
2．老年患者（年龄≥65岁）存HOMA2-%B下四分位数组患者比例最高(13.80%)。高BMI患者(BMl＞25)和高腰围患者在HOMA2-%B在中上四分位数组患者比例最高。
3．老年患者（年龄≥65岁）在HOMA2-%S上四分位数组患者比例最高(13.36%)。高BMI患者(BMI＞25)在HOMA2-%S中下四分位数组比例最高(14.21%)，中心型肥胖患者在HOMA2-%S下四分位数组比例最高(12.60%)。
4．与代谢相关的若干变量除了胆固醇和低密度脂蛋白以外，其余变量包括BMI、WC、TG和HDL上下四分位组（HOMA2模型）比较均有显著性差异（分别比较＜0.05）。
5．根据BMI的逐渐增加，其HOMA2-IR、HOMA2-%B和HOMA2-%S呈逐渐递增或者递减的趋势。
6．患有MetS组，其HOMA2-IR、HOMA2-%B值与非MetS组相比均有增高的趋势，HOMA2-%S值与非MetS组相比有降低的趋势。
7．将年龄、性别、吸烟、酗酒、冠心病病史、房颤、入院首次NIHSS、高BMI、腰围增宽以及HOMA2-%B、HOMA2-%S等一起作为Logistic风险比例回归方程的校正因素发现，HOMA2-IR是非糖尿病的缺血性卒中住院患者1内卒中复发和全因死亡的危险因素。HOMA2-IR每增长1个单位就会使无糖尿病的缺血性卒中患者1年内卒中复发的危险因素增长1.20倍(95%:1.09-1.33)，也会使无糖尿病的缺血性卒中患者1年内全因死亡的危险因素增长1.19倍(95%CI:1.04-1.37)。
8．对于非糖尿病的缺血性卒中患者，识别MetS的HOMA2-IR临界值为>3.33（敏感性为71%，特异性为48%），HOMA2-%S临界值为>30.00(敏感性为72%，特异性为47%)，HOMA2-%B临界值为>249.9（敏感性为53%，特异性为53%）。
结论：
1．在非糖尿病的缺血性卒中患者中，BMI增加和腰围增加可能使患者发生胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能下降的风险增加。老龄患者（年龄>65岁）发生胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能下降的风险却不明显。
2．在胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能下降的患者中患有MetS和出现代谢紊乱的风险可能更高。
3．代表胰岛素抵抗的HOMA2-IR是无糖尿病病史的缺血性卒中患者卒中复发和全因死亡的危险因素。
4．HOMA2胰岛素抵抗指数具有识别MetS的能力，可以为科研和临床工作服务。