论文部分内容阅读
研究背景:
肺动脉高压(PAH)是由心或肺病、肺血管病或为原发(特发)或家族遗传因素,或其他多种病原、多种因素、多种疾病所致的,以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要特征的一种疾病。该病演变呈进行性加重,以肺血管阻力或阻抗(PVR)异常增高为特征,并不断进展,最后导致右心室负荷增加,以致心力衰竭。艾森曼格综合征是于1897年Vicktor首次描述,1958年由wood定义为各种左向右分流性先天性心脏病的肺动脉压力和肺血管阻力升高,使肺动脉压达到或超过体循环压力,导致血液通过心内或心外异常通路产生双向或反向分流的一种病理生理综合征[2]。因为在疾病早期失去了手术矫形的最佳时机,除个别有条件者可行心肺移植外,大部分患者只能通过保守治疗延长生存时间,艾森曼格综合征因此成了“难以治疗”的顽疾。艾森曼格综合征患者往往是突然死亡,死因为心律失常,心衰,肺栓塞,脑脓肿,中风[3]。艾森曼格综合征患者平均寿命20-30年[4]。妊娠合并肺动脉高压(包括艾森曼格综合征),孕产妇病死率高达30-50％[11],胎儿流产和新生儿并发症发生率30％[12]。肺动脉高压,尤其是艾森曼格综合征始终是妊娠禁忌症。然而近年来,我院作为北京市妊娠合并心脏病转诊医院,收治一些妊娠合并肺动脉高压患者,尤其是艾森曼格综合征患者,治疗非常棘手。参看国内外资料,近年来尚无针对妊娠合并艾森曼格综合征母婴结局的有规模回顾性研究。且在治疗方面,是否选用肺血管靶向治疗和治疗效果,以及抗凝药物使用、终止妊娠时机和终止妊娠方式尚无统一意见。
研究目的:
1.研究首都医科大学附属北京安贞收治妊娠合并肺动脉高压母婴的结局。并具体研究引起继发性肺动脉高压不同心脏病类型妊娠期母婴结局。
2.探讨妊娠合并艾森曼格综合征患者血液动力学指标和生化参数与母婴妊娠结局的相关性
3.探讨针对艾森曼格综合征患者妊娠期处理策略,尤其是出现严重不良事件的处理策略。
研究方法:
1.将妊娠合并肺动脉高压患者中主要继发于心脏病的肺动脉高压分为风湿性心脏病伴肺动脉高压和先天性心脏病伴肺动脉高压。风湿性心脏病伴肺动脉高压患者中重点研究二尖瓣狭窄伴肺动脉高压合并妊娠。先心病伴肺动脉高压患者中重点研究艾森曼格综合征合并妊娠。
2.将艾森曼格综合征合并妊娠患者,分为孕28周前终止妊娠的Ⅰ组和妊娠超过28周的Ⅱ组。重点分析Ⅱ组血液动力学参数、实验室生化参数与母婴妊娠结局关系。
结果:
本文妊娠合并肺动脉高压62例患者中,以继发于心脏疾患的肺动脉高压占98.4％。在继发性肺动脉高压患者中,风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴肺动脉高压占34.4％,艾森曼格综合征占37.7％。
1.孕期状况,并发症。
妊娠合并风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴肺动脉高压患者21例,孕产期并发症发生率81％,药物治疗有效7例。4例二尖瓣狭窄中-重度伴肺动脉高压中-重度患者出现肺水肿或心衰后,药物治疗欠佳分别于21周、26周和28周行二尖瓣球囊扩张术,延长孕周至32-37周分娩。
妊娠合并艾森曼格综合征23例患者,22例发生心衰,心衰发生平均孕周29.9±3.56周,其他并发症包括咯血6例,肺栓塞1例,脑栓塞2例,下肢静脉血栓1例,肺部感染5例,产后出血4例,DIC1例,贫血2例,血小板减少2例,内源性凝血功能障碍3例,子痫前期重度1例,HELLP综合症4例。
2.妊娠结局。
妊娠合并二尖瓣狭窄伴肺动脉高压患者,自然流产1例,医源性终止妊娠6例(28周前)。
妊娠合并艾森曼格综合征23例患者,自然流产2例。17例妊娠超过28周,1例在孕31周发生心肺功能衰竭死亡,孕28后行剖宫手术16例,孕产妇死亡共4例(17.4％)。23例分娩平均孕周31.7±5.1周。Ⅱ组分娩平均孕周34.4±2.6周。
3.艾森曼格综合征合并妊娠患者发生孕产妇死亡4例。
3例为再合并HELLP综合征患者。1例为再合并子痫前期重度患者。
妊娠合并艾森曼格综合征2组患者血氧饱和度、动脉氧分压、肺动脉压、血尿酸、乳酸脱氢酶、血红蛋白和红细胞压积与妊娠合并艾森曼格综合征孕产妇死亡不良事件相关性分析,提示血尿酸升高,妊娠合并艾森曼格综合征孕产妇病情更加危重,发生死亡不良事件可能性大,经spearman秩相关性检验有非常显著性差异(P=0.001)。提示乳酸脱氢酶升高,妊娠合并艾森曼格综合征孕产妇病情更加危重,发生死亡不良事件可能性大,经spearman秩相关性检验有显著性差异(P=0.038)。而血氧饱和度、动脉氧分压、肺动脉压、血红蛋白和红细胞压积与妊娠合并艾森曼格综合征孕产妇死亡不良事件无相关性。
4.围产儿结局。
妊娠合并二尖瓣狭窄伴肺动脉高压患者,妊娠超过28周的14例,早产7例,新生儿窒息2例。
妊娠合并艾森曼格综合征患者,Ⅱ组17例患者中,胎死宫内1例,13例为早产儿,3例足月儿,新生儿窒息3例,早期新生儿死亡2例(其中1例为新生儿多发畸形),小儿先天性心脏病1例(动脉导管未闭和二尖瓣脱垂,需1岁后手术治疗),平均出生体重2000±575克。目前随诊到9例儿童体格和智力均正常。
5.妊娠合并艾森曼格综合征Ⅱ组患者血氧饱和度、动脉氧分压、肺动脉压、血尿酸、乳酸脱氢酶、血红蛋白和红细胞压积分别与发生心衰孕周、分娩孕周及新生儿出生体重的相关性分析
患者血氧饱和度和动脉氧分压与发生心衰孕周无相关性。随着患者血氧饱和度增加其分娩孕周延后,经相关性检验差异有显著性(p=0.044)。随着患者血氧饱和度增加,新生儿出生体重增长,经相关性检验差异有显著性(p=0.001)。随着患者动脉氧分压增加其分娩孕周延后,经相关性检验差异有显著性(p=0.035)。随着患者动脉氧分压增加,新生儿出生体重增长,经相关性检验差异有显著性(p=0.000)。肺动脉压、血尿酸、乳酸脱氢酶、血红蛋白和红细胞压积与心衰孕周、分娩孕周及新生儿出生体重无相关性。
结论:
风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴肺动脉高压轻-中度的患者孕期加强监护、合理药物治疗及球囊扩张术应用使大多数患者能获得良好预后。而二尖瓣狭窄伴肺动脉高压重度患者建议避免妊娠。
妊娠合并艾森曼格综合征母婴预后不良,艾森曼格综合征患者一旦妊娠,建议早期终止。研究显示随着患者血氧饱和度和血氧分压的增加,其分娩孕周逐渐延后。随着患者氧饱和度和血氧分压的增加新生儿出生体重明显增加。患者血尿酸水平与妊娠合并艾森曼格综合征患者严重不良事件密切相关,我们推测血尿酸水平将有助于对此类患者病情危重程度的判断。强烈要求继续妊娠者,经全面多学科专家共同会诊后,制定孕期治疗策略:卧床休息、持续吸氧、血液动力学监测下合理利尿,适当选择扩张肺血管药物,适时终止妊娠,权衡利弊理智抗凝治疗。另外,艾森曼格综合征患者妊娠期再合并HELLP综合征,严重威胁母儿生命,在治疗原则方面有特殊性,包括:解痉基础上,不建议降压治疗,治疗重点放在使血压平稳和镇静治疗。不建议抗凝治疗。扩张肺血管药物注意选择不影响血小板凝聚的药物。