公共医疗筹资效率的道德风险因素研究

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医疗筹资(Healthcare Financing)主要指的是医疗服务的资金来源,包括了消费者如何获得疾病治疗以及健康维护所需的资金,以及医疗服务提供者如何获得劳动的补偿,其核心就是社会医疗保障制度和医生及医疗机构的补偿方式。我国现行的医疗筹资模式是在计划经济全面公费医疗基础上通过一系列改革逐渐形成的,现阶段的医疗筹资模式反映出医疗服务提供的“市场失灵”和“政府失灵”的双重问题,从而导致了医疗资源的利用效率以及公平性均呈下降趋势。面对不断改善的医疗设施与设备,城乡居民的就诊率却不断下降;医生人均诊疗人数和病床使用率总体也呈现下降趋势;导致医疗资源利用效率下降的原因可能还在于医疗费用的上升使得经济困难群体放弃了医疗机构提供的医疗服务。城乡居民未就诊率和未住院率都逐步上升,收入越低,未就诊比例越高,未就诊增加的幅度越高。经济上的不平等程度直接反映在医疗领域上,导致社会医疗服务在低效的水平上运行。   本研究共由九章组成,第一章对医疗筹资模式的相关概念进行了梳理,并详细分析了医疗领域道德风险的顽固性及在我国的具体表现。特别是结合现行的医疗保障制度分析了城镇职工医疗保障体制以及农村合作医疗保障体制的公平性、效率性以及可及性等基本问题,同时还分析了我国医疗费用上涨的主要原因,通过分析得出道德风险因素是加剧这一问题的催化剂。   第二章对现有关于医疗领域道德风险以及医疗筹资效率的文献进行了回顾和分析,同时也回顾了不同的筹资方式与道德风险关系的文献资料。初步说明了筹资方式的差异对道德风险的程度有显著的影响,虽然道德风险是医疗领域普遍存在的问题但制度因素可能是导致道德风险问题被人为扩大的原因。   第三章详细的分析了筹资方式与道德风险的关系,特别是政府如何参与医疗筹资,以何种方式参与医疗筹资,即政府在医疗筹资中的作用。不同的筹资模式面对的道德风险的程度是不同的,特别是制度中医疗保障的范围对道德风险的规避有重要的影响。我国现行的“统帐结合”制度产生了一系列的综合症,主要表现包括个人积累意识和社会共济意识的缺乏,个人帐户积累量越少,将会有越来越多的人挤进社会统筹,造成社会统筹基金的超支。医疗费用价格以近乎几何级数增长,若动态划分封顶线,会给医疗保险统筹费率的制定、个人帐户与社会统筹基金的划分比例等制度的建立增加许多计量上的困难。若不划分封顶线,会造成医疗基金的过度消费,可能形成医疗基金的支付风险。   第四章通过对数据的分析,从整体上来论述医疗筹资的制度效率。通过随机边界分析(SFA)测算出现行体制与效率边界的差异,以用分析的结果测度无效性的程度以及产生这种无效性的原因。医疗的总成本和医疗支出都存在城乡差异,农村和城市的成本显著的不同。一方面是采用的医疗筹资制度不同,另一方面也存在医疗机构的分布不同的客观事实。得出参与社会医疗保障的比例也是制度改革的关键,特别是在实行合作医疗的农村,因为参加合作医疗意味着国家公共资金补贴的增加。参保人员的增加也伴随着资金支出的增加,也必然带来成本的增加,这些额外成本与医疗筹资参与各方的道德风险是相联系的,因为在现行的制度下,道德风险是促进成本上升的主要因素之一。   第五章主要分析了影响医疗筹资效率的需求方道德风险。利用委托代理分析和效用函数,并配合有限制因变量的计量分析,重点分析了控制需求方道德风险的政策设计,包括了采用共付制、储蓄账户、消费者在固定期限内预付固定的金额给医疗服务的提供机构、激励消费者选择不同的低成本医疗服务包以及政府的信息监督等等。然后,得出了影响需求方道德风险水平的主要决定因素,主要包括了居民的吸烟行为、医疗机构的距离、锻炼率、锻炼时间和主动获得保健知识比例与自费比例,其中制度上容易控制的变量是自费比例。   第六章详细分析了以供给诱导需求为核心的供给方道德风险问题,特别指出了医生的支付方式、供需双方的关系、政府的规制行为、医疗机构的体制改革以及医疗过失行为与道德风险的关系。本部分还辅以效用函数分析,比较按项目收费(FFS)与定期人头费支付在激励医生方面的差异,在固定人头费方式下,医生提供不适当医疗方式的可能性比按项目收费方式大,所以不同的层次的医疗服务应该考虑不同的补偿方式。   第七章指出供需双方道德风险的关联及传导关系。医疗筹资中与道德风险因素关联度最大的就是对医生或者医疗机构的支付方式,本部分介绍了这些补偿方法以及他们的优缺点的比较。而在社会医疗保险中,医疗保险机构作为中介组织,是以第三方支付的模式出现在社会医疗保险体制中,按照第三方支付方式的不同,付费方式又可以归纳为三类支付方式,而这三类方式中后付制最容易产生道德风险以及医患合谋。在描述各种支付方式对医疗服务供给方影响后,重点分析了控制道德风险,减少医疗费用的可能方式。   最后,在理论模型和实证分析的基础上,本文提出了减少提高医疗筹资效率和规避医疗道德风险的政策导向,为新一轮医疗改革重点要考虑的政策选择提供了有益的建议和可能采用的策略。
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