重庆J区医保定点医药机构监管研究

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医疗保险在中国社会保障体系中占据重要的地位,是国家对分散疾病产生的经济风险、保障全国人民健康做出的制度安排,其运行的基本机制是由参保人缴纳医疗保险费,由定点医药机构提供医疗服务,由保方管理医疗保险基金、支付参保人的医疗费用。由于医疗服务行为的复杂性、专业性等原因,供方在医疗服务行为中占优势地位和主导地位,供方的具体医疗服务行为将决定需方购买到的医疗服务的质量和数量,也会影响保方支付给供方用于需方购买医疗服务的费用。因而,加强对定点医药机构(供方)的管理,是保障参保人(需方)的基本医疗权益、维护医保基金安全运行的关键所在。重庆J区建立医疗保险制度、实行定点医药机构管理以来,通过多种举措并行的方式强化了定点医药机构的监督管理,也取得了不错的成效,但是定点医药机构仍然存在过度医疗、冒名就医、虚增服务数量等违规违约或不合理行为,参保人看病难、看病贵等问题没有得到很好的解决和控制。  本文主要采取文献分析法、比较分析法、调查法和案例分析法等方式,依据重庆J区对定点医药机构监管的实际情况,结合国内外对医疗服务机构(定点医药机构)管理的研究现状,对重庆J区医保定点医药机构的监管进行初步研究。本文主体部分着重从以下几个方面着手进行研究。首先,介绍定点医药机构监督管理研究的背景和意义,以及国内外学者对医保定点医药机构监督管理的相关文献研究;其次,概述医保定点医药机构监督管理相关的概念和理论;再次,重点对重庆J区医保定点医药机构监督管理运行现状进行分析,主要从医疗服务质量、法律法规、违规成本、管理体制和医保费用结算制度等方面研究定点医药机构监督管理中存在的问题及原因;然后,介绍国内外对医疗服务机构(定点医药机构)的监督管理经验,并提出对于重庆J区医保定点医药机构监督管理的启示;最后,从资源分配、医保立法、提高违规成本、完善管理体制和医保费用结算制度等方面提出具有针对性的的解决对策。  本研究对推动医保定点医药机构监督管理理论研究和实践的深入,完善和提高重庆市乃至全国医保定点医药机构监督管理效能具有一定的参考价值。
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