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研究背景医疗卫生服务体制改革是构建和谐社会的重要组成部分。社区卫生服务是医疗卫生服务体系的基础性环节。所以,发展社区卫生服务是城市卫生体制改革的突破口,是医疗卫生服务体制改革的切入点和重中之重,是有效缓解群众“看病难、看病贵”问题的重要举措。但是,多年以来,由于政府财政投入严重不足,在医疗服务方面政府鼓励社区卫生服务机构通过业务创收维持运行和发展,导致许多社区卫生服务机构为了自身的生存而背离公益性质。基于以上原因,探索社区卫生服务收支两条线管理机制成为社区卫生服务历史发展的必然。目前,全国部分省市已试点社区卫生服务综合改革。上海市也已开始了对社区卫生服务机构收支两条线管理的试点工作。上海的社区卫生服务机构从街道医院和乡镇卫生院变身而来。长宁区于2005年9月开始对其社区卫生服务机构进行收支两条线管理,松江区于2006年1月在全区范围内对所有公立医疗机构实行收支两条线管理。改革取得了一定的成效,在一定程度上减轻了老百姓的经济负担。但是也存在一些问题。本研究是上海市卫生局关于“社区卫生服务收支两条线管理”的一项课题。旨在对长宁区和松江区的收支两条线管理运行模式及其运行效果进行研究并在总结其经验的基础上,解决以下问题,为政府制定可操作性强的管理政策提供依据,来指导其他各区县的改革工作。(1)各试点区都在进行“收支两条线”的操作,但具体操作模式不尽相同。关于社区卫生服务收支两条线管理尚没有形成统一的、具体的操作方法,政府急需一套可操作性强的管理政策来指导各区县的改革工作。(2)与以前实行的“收支两条线”不同的是:政府不再按医院收入来返还医院,而是变为补贴。但是具体补贴多少,按什么标准来补贴,尚无统一标准。(3)实行“收支两条线”管理机制,总的来说是好的,难点在于如何考核和调动医生的积极性,担心会造成医生觉得干多干少一个样而缺乏积极性。所以,社区卫生服务收支两条线管理究竟采取哪种运行模式更有效?其管理部门如何设置、管理专户如何设立?怎样规范制定出收入上交操作流程、支出核定项目与标准以及结余管理方式?改革对各个利益相关方有何影响,这些都需要在总结现有试点区实践经验基础上进行进一步研究。研究目的本研究通过对上海市试点区社区卫生服务机构收支两条线管理运行模式进行实证比较、研究,来验证收支两条线管理改革的成效,分析收支两条线管理的影响因素,发现运行中存在的问题和难点,以及需要的相关政策支持与突破,提出收支两条线管理运行的操作模式建议。研究内容(1)试点区社区卫生服务收支两条线运行模式与实际效果实证比较。(2)调查现有社区卫生服务财政补助的实况。(3)分析社区卫生服务机构收支两条线管理对各个利益相关者的影响。(4)分析社区卫生服务收支两条线管理的影响因素,如保障水平、医保预付、地区财力、社区卫生服务人员收入水平的调整等。(5)根据社区卫生服务的实际情况,提出收支两条线管理运行的操作模式建议。研究方法本研究综合运用了文献综述、专家座谈、现场调查、关键人物访谈、小组讨论、利益相关者分析和统计分析等方法。1.文献综述检索和收集卫生系统内外有关收支两条线管理的历史研究资料。2.专家座谈邀请专家、政府官员和管理者进行座谈,对调查表、访谈提纲设计过程中各相关指标的全面性、科学性、准确性进行论证。3.关键人物访谈根据拟好的访谈提纲,对关键人物进行访谈。重点了解收支两条线管理的操作模式、财务管理情况、绩效考核情况、存在的问题与难点、需要的相关政策支撑。访谈对象包括:(1)收支两条线管理机构管理人员——社区卫生管理中心(财政局)或医疗机构财务管理中心(镇财政所)有关管理人员。(2)社区卫生服务机构财务管理人员。(3)社区卫生服务机构绩效考核人员——质控部门、分管主任等。4.现场调查选定与实地走访开展社区卫生服务收支两条线的试点区(长宁、松江、闵行),设计相关调查表格,收集课题所需的相关资料与数据。调查对象为:长宁区:卫生局、社区卫生管理中心(财政局)、社区卫生服务机构。松江区:卫生局、医疗机构财务管理中心(镇财政所)、社区卫生服务机构。闵行区:卫生局、社区卫生管理中心(财政局)、社区卫生服务机构。5.小组讨论根据文献综述、访谈和现场调查获得的信息,与部分专家、管理者共同讨论,提出解决深层次问题、进一步发展完善社区卫生服务收支两条线管理的合理化建议,供政府部门、政策制定者参考。6.利益相关者分析通过对政府、财政部门、卫生行政部门、社区卫生服务机构主任、社区卫生服务机构财务总监、患者等利益相关者的分析,来讨论他们在收支两条线改革中可能产生的影响,为政策的制定提供参考。7.统计分析本研究的统计分析方法主要是描述性分析和差异分析。研究结果与讨论(1)运行基本平稳,弱化了趋利行为。收支两条线管理实施后,社区卫生服务机构收入构成变化明显,政府加大了对社区卫生服务机构的财政投入,财政收入比例上升,业务收入比例下降。社区卫生服务机构基本上能保证收支平衡。社区卫生服务机构职工人均业务收入减少,但人均年收入增加。(2)社区卫生服务机构收支两条线管理能在一定程度上缓解居民看病难、看病贵的问题。医疗服务利用率增加,门急诊、住院次均费用都有所降低。(3)医保资金使用效率得到了提高。实行收支两条线管理,有利于节约医保基金。(4)筹资方式得到改善。收支两条线管理在区级层面加强政府资金统筹协调能力,合理分配区内卫生资源。(5)财政投入一定要得到保障。(6)专款专用才能提高专项资金的使用效率。(7)社区卫生服务机构收支两条线管理必须有完善的绩效考核制度作为保障。政策建议(1)社区卫生服务机构收支两条线管理采取“财政统筹资金,卫生管理账户,中心主任、财务总监委派制”的财务管理体系。(2)帐户资金的操作模式采取“镇财区管”的模式,事业单位三项基金的提取由区级统筹。(3)预算与经费管理应结合绩效目标,强调专款专用,明确资金流向。(4)建议绩效考核体系分三层:社区卫生管理中心对社区卫生服务机构的考核:社区卫生服务机构对“全科服务团队”的考核:全科服务团队队长对全科服务团队队员们的考核。社区卫生管理中心对社区卫生服务机构的绩效考核决定可分配总额。(5)结算与结余管理:分析超预算原因,并结合绩效考核达到区域内收支平衡。(6)确实落实医保总额预付制。