从工程事故中学习的机制分析——中美铁路事故案例比较与启示

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工程事故通常是难以完全避免的,从工程事故中进行学习是工程学习的一个重要方面,是提高工程安全的一个基本途径。本文所要回答的基本问题是:工程事故中包含什么样的知识?如何从工程事故中进行有效的学习?
   在对有关研究文献进行评析的基础上,作者首先从工程知识论的角度切入,论证了工程学习实质上是一个工程知识的增长过程,而工程事故暴露了工程知识的不足或不当应用,从而可以成为工程学习的机会和工程知识增长的一个重要来源。
   其次,根据学习发生的逻辑,作者对从工程事故中学习的机制进行了理论探讨,具体分析了学习的主体、学习的动力和学习的内容,讨论了从工程事故中进行学习的基本过程,具体包括知识获取、积累、传播和应用四个子过程,由此建立了一个从工程事故中学习的分析框架。作者表明,从工程事故中进行学习是一个从负面后果探究发生原因的学习过程,比常规性工程学习会受到更多利害关系的掣肘,其有效性在很大程度上取决于法律和机构设置等相关制度安排因素。
   接下来,作者基于上述分析框架,针对中美两起重大铁路事故案例,通过对事故调查报告以及两国相关法律、法规、规章的文本分析,比较了中美两个国家从工程事故中进行学习的过程和制度性影响因素。作者发现,制度因素对该学习的有效性有着重要影响,不同的制度安排形塑了两国不同的学习机制。就美国而言,基于相关制度安排的专业化的“溯因学习型”独立事故调查模式以及对工程知识的后续研究,保证了工程知识获取的科学性,而法律对信息公开的强制性要求又促进了有关知识的广泛传播。就中国而言,基于相关制度安排非专业化的“溯因问责型”联合事故调查模式,制约了工程知识获取的科学性,而信息的不透明又进一步影响了知识的传播与共享。
   最后,作者对我国从工程事故中学习的机制进行了反思,指出我国应该借鉴美国的“塑因学习型”独立调查模式,不应盲目、过分而又笼统地强调追究事故责任,而要通过独立的事故调查,将更多的精力用于从工程事故中学习真正的工程知识并加以有效应用。在此基础上,作者得出若干启示并尝试提出了我国从工程事故中进行有效学习所应遵循的若干原则。
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