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背景:
成人特发性膜性肾病(IMN)作为肾病综合征的一种类型，在中老年病人中十分常见，自然病程较长，不同患者的疾病转归差异较大，目前来说治疗现状并不理想。前期研究表明，三芪口服液在膜性肾病的治疗过程中，具有减轻免疫复合物对肾小球的破坏作用，治疗IMN也取得了较好的临床效果，但其作用机制尚未清楚。膜性肾病是以肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积并伴有基底膜增厚为病理特征的肾小球疾病，其中的发病原因未得到明确诊断的，则称为特发性膜性肾病，在原发性肾病综合征中比例约占30％-40％。近年我院资料显示本病发病率每一年都在升高。膜性肾病的转归形式有3种:①自发缓解(包括部分及完全缓解);②蛋白尿持续阳性但肾功能保持稳定;③肾功能减退并进入肾替代治疗。由于预后差别巨大，目前指南和全球专家共识主张基于24小时尿蛋白和肾功能将本病分为低危、中危和高危组，根据不同的危险分层确立不同的治疗方案:针对高危组积极使用免疫抑制剂，低危组使用ACEI/ARB治疗，中危组建议ACEI/ARB治疗半年再确定是否需要升级免疫抑制治疗。即使有如此明确的诊治流程，但临床工作依然存在困惑:例如针对中危组究竟是积极治疗还是等待？积极治疗可能出现较多的药物毒副作用，等待及保守治疗可能会错失疾病最佳的治疗时机。所以，中医药在此阶段的合理使用可能是今后的流行趋势。
目的:
拟从M型PLA2R抗体及补体系统旁路途径切入探讨三芪口服液干预IMN的疗效，提供有中医药特色的膜性肾病的治疗方案。
方法:
第—步:选取符合纳入标准的IMN患者，取得患者血液标本，检测得到M型PLA2R抗体、血清白蛋白、肾小球滤过率、血肌酐、C3、P因子、D因子的浓度，并测定24小时尿蛋白定量;第二步:根据随机数字表法将患者分为两组，非三芪口服液治疗组(ACEI/ARB类制剂)和三芪口服液治疗组(ACEI/ARB类制剂+三芪口服液);第三步:干预治疗180天，期间每月随访次数≥1次，结束时完善血液标本的采集，再次进行M型PLA2R抗体滴度、血清白蛋白、肾小球滤过率、血肌酐、24小时尿蛋白定量的检测;第四步:完成M型PLA2R抗体滴度组间对照以及各组自身前后对照，数据整理及分析选用SPSS18.0统计软件进行。
结果:
半年内缓解以及未缓解患者在肾穿刺时的年龄、血清白蛋白、肾小球滤过率、血肌酐、24小时尿蛋白定量、C3、P因子、D因子水平方面无统计学差异(P＞0.05)。但两组患者在抗PLA2R抗体滴度方面则存在统计学差异(P＜0.05)，提示在起始点的抗PLA2R抗体滴度与半年内病情能否缓解存在一定的关联，起始点抗PLA2R抗体的滴度越低，提示半年内病情缓解的几率可能增加。
(1)低中危组IMN患者血清中C3与P因子水平存在正相关(r=0.341，P=0.031)，C3与C4水平无相关性，同时C4与P因子水平亦无存在相关性，提示在低中危组膜性肾病患者中补体旁路途径被激活。
(2)低中危IMN患者血清中D因子水平与肾小球滤过率、血肌酐水平相关，其中与血清肌酐存在正相关(r=0.453，P=0.003)，与肾小球滤过率存在负相关(r=-0.525，P=0.000)，提示补体旁路途径的激活与起病时肾功能受损有一定的关联。
(3)三芪口服液对低中危组IMN患者的临床疗效评价，在西医基础治疗上，三芪口服液治疗组与非三芪口服液治疗组患者在肾穿刺时的年龄、血清白蛋白、肾小球滤过率、血肌酐、24小时尿蛋白定量、抗PLA2R抗体滴度、C3均无统计学意义(P＞0.05)，表明两组基线资料一致，与非三芪口服液治疗组比较，三芪口服液治疗组并未增加缓解率。
结论:
PLA2R被认为是与IMN产生、进展密切相关的自身免疫应答的靶标，本研究中结果提示起始点的抗PLA2R抗体滴度与半年内病情能否缓解存在一定的关联，与既往研究结果基本一致。补体系统激活在IMN的发病中起重要作用，目前仍未有定论哪种特定补体途径在IMN发病中占主导地位，本研究中发现补体旁路途径在IMN患者中被激活，可增加样本量，设立对照组，完善补体系统其他片段或影响因子的检测，阐明各补体途径对IMN的发病、发展的影响。本研究发现三芪口服液在治疗成人低中危组特发性膜性肾病尚无确切的临床疗效，考虑可能与纳入病例未进行中医辨证分型、样本量不足以及观察时间较短相关，下一步拟以气虚血瘀为主证的患者纳入研究，并根据其兼夹标证进行辩证治疗，同时增加样本量和观察时间，来进一步评估三芪口服液的临床疗效。
成人特发性膜性肾病(IMN)作为肾病综合征的一种类型，在中老年病人中十分常见，自然病程较长，不同患者的疾病转归差异较大，目前来说治疗现状并不理想。前期研究表明，三芪口服液在膜性肾病的治疗过程中，具有减轻免疫复合物对肾小球的破坏作用，治疗IMN也取得了较好的临床效果，但其作用机制尚未清楚。膜性肾病是以肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积并伴有基底膜增厚为病理特征的肾小球疾病，其中的发病原因未得到明确诊断的，则称为特发性膜性肾病，在原发性肾病综合征中比例约占30％-40％。近年我院资料显示本病发病率每一年都在升高。膜性肾病的转归形式有3种:①自发缓解(包括部分及完全缓解);②蛋白尿持续阳性但肾功能保持稳定;③肾功能减退并进入肾替代治疗。由于预后差别巨大，目前指南和全球专家共识主张基于24小时尿蛋白和肾功能将本病分为低危、中危和高危组，根据不同的危险分层确立不同的治疗方案:针对高危组积极使用免疫抑制剂，低危组使用ACEI/ARB治疗，中危组建议ACEI/ARB治疗半年再确定是否需要升级免疫抑制治疗。即使有如此明确的诊治流程，但临床工作依然存在困惑:例如针对中危组究竟是积极治疗还是等待？积极治疗可能出现较多的药物毒副作用，等待及保守治疗可能会错失疾病最佳的治疗时机。所以，中医药在此阶段的合理使用可能是今后的流行趋势。
目的:
拟从M型PLA2R抗体及补体系统旁路途径切入探讨三芪口服液干预IMN的疗效，提供有中医药特色的膜性肾病的治疗方案。
方法:
第—步:选取符合纳入标准的IMN患者，取得患者血液标本，检测得到M型PLA2R抗体、血清白蛋白、肾小球滤过率、血肌酐、C3、P因子、D因子的浓度，并测定24小时尿蛋白定量;第二步:根据随机数字表法将患者分为两组，非三芪口服液治疗组(ACEI/ARB类制剂)和三芪口服液治疗组(ACEI/ARB类制剂+三芪口服液);第三步:干预治疗180天，期间每月随访次数≥1次，结束时完善血液标本的采集，再次进行M型PLA2R抗体滴度、血清白蛋白、肾小球滤过率、血肌酐、24小时尿蛋白定量的检测;第四步:完成M型PLA2R抗体滴度组间对照以及各组自身前后对照，数据整理及分析选用SPSS18.0统计软件进行。
结果:
半年内缓解以及未缓解患者在肾穿刺时的年龄、血清白蛋白、肾小球滤过率、血肌酐、24小时尿蛋白定量、C3、P因子、D因子水平方面无统计学差异(P＞0.05)。但两组患者在抗PLA2R抗体滴度方面则存在统计学差异(P＜0.05)，提示在起始点的抗PLA2R抗体滴度与半年内病情能否缓解存在一定的关联，起始点抗PLA2R抗体的滴度越低，提示半年内病情缓解的几率可能增加。
(1)低中危组IMN患者血清中C3与P因子水平存在正相关(r=0.341，P=0.031)，C3与C4水平无相关性，同时C4与P因子水平亦无存在相关性，提示在低中危组膜性肾病患者中补体旁路途径被激活。
(2)低中危IMN患者血清中D因子水平与肾小球滤过率、血肌酐水平相关，其中与血清肌酐存在正相关(r=0.453，P=0.003)，与肾小球滤过率存在负相关(r=-0.525，P=0.000)，提示补体旁路途径的激活与起病时肾功能受损有一定的关联。
(3)三芪口服液对低中危组IMN患者的临床疗效评价，在西医基础治疗上，三芪口服液治疗组与非三芪口服液治疗组患者在肾穿刺时的年龄、血清白蛋白、肾小球滤过率、血肌酐、24小时尿蛋白定量、抗PLA2R抗体滴度、C3均无统计学意义(P＞0.05)，表明两组基线资料一致，与非三芪口服液治疗组比较，三芪口服液治疗组并未增加缓解率。
结论:
PLA2R被认为是与IMN产生、进展密切相关的自身免疫应答的靶标，本研究中结果提示起始点的抗PLA2R抗体滴度与半年内病情能否缓解存在一定的关联，与既往研究结果基本一致。补体系统激活在IMN的发病中起重要作用，目前仍未有定论哪种特定补体途径在IMN发病中占主导地位，本研究中发现补体旁路途径在IMN患者中被激活，可增加样本量，设立对照组，完善补体系统其他片段或影响因子的检测，阐明各补体途径对IMN的发病、发展的影响。本研究发现三芪口服液在治疗成人低中危组特发性膜性肾病尚无确切的临床疗效，考虑可能与纳入病例未进行中医辨证分型、样本量不足以及观察时间较短相关，下一步拟以气虚血瘀为主证的患者纳入研究，并根据其兼夹标证进行辩证治疗，同时增加样本量和观察时间，来进一步评估三芪口服液的临床疗效。