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背景近年来,我国医疗费用的增长速度显著超过了GDP的增长速度,群众“看病贵”问题目益突出[1-2]。造成医疗费用上涨的原因很多,既有合理的因素也有不合理的因素[3],作为诸因素之一的制度设计不良在其中也产生了重大影响,其主要问题是缺失了能发挥制约作用的医疗费用支付方式。按医疗服务项目付费是我国和北京市长期以来采取的主要费用支付方式,这种支付方式下,医院在提供医疗项目的数量和种类上的能动空间较大,容易导致供方诱导医疗需求的发生,促进医疗费用不合理地过快增长H[4]。
我国卫生改革的总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务[5],因此,选择合适的支付方式来控制医疗费用的过快增长,既是当前国家卫生改革需要完成的一项任务,也是深化北京市卫生改革需要解决的一个难题。
目的:运用定性和定量相结合的研究方法,调查分析北京市医疗费用支付方式改革的社会需求,对各种支付方式的优缺点和使用条件进行比较性研究,选择并推荐北京市有条件采用的相对最佳的支付方式,为建立适合北京市情况的医疗费用支付体系提供政策建议。
方法:通过文献研究、利益相关者问卷调查等方法进行医疗费用支付方式改革的社会需求的调查研究；通过现场调查、专家咨询法等方法进行各种医疗费用支付方式的比较和选择。
结果
1.文献研究表明,北京市目前实行的按服务项目付费为主的支付方式,是促进医疗费用过快上涨,加重群众“看病贵”问题的主要制度因素之一。
2.医疗费用支付方式改革涉及不同利益相关者集团。利益相关者调查结果显示,医、患、保三方在不同程度上认为北京市在当前的费用支付方式下存在提供过度医疗服务等问题:总体而言,各方对于支付方式改革的必要性和迫切性已经达成一定程度的共识,北京市存在进行支付方式改革的社会需求。
3.文献研究表明,国外支付方式改革的走向是将部分后付制改革为预付制；单一支付方式发展为混合支付体系；按诊断相关分组(DRGs)付费似乎已成为改革和发展的趋势。
4.现场调研情况表明,国内各调研城市均针对本地情况选择了各自的费用支付方式,各调研城市显示了支付方式的多样性。调查显示,各种支付方式均有其优缺点,没有一种支付方式是完美无缺的。近年来较多地区逐渐倾向于部分疾病按病种定价或病种限价。
5.专家咨询结果显示,各种支付方式中获得总评分最高的是按DRGs付费,并且明显高于第二位按单病种付费,可见实施DRGs已得到了专家的普遍认可。
结论
1.支付方式改革具有迫切性和必要性。在当前形势下,实施支付方式改革,是控制医疗费用不合理增长,解决群众“看病贵”问题的迫切需要。
2.北京市对支付方式的选择。北京市对住院病人应选择并实行以DRGs—PPS为主的支付方式。国内外实践证明,没有一种支付方式是完美无缺的,各种支付方式都有其优点和缺点,需根据北京市的具体情况,选择优点最多,缺点最少的支付方式,目前看只有DRGs符合此要求。
3.目前北京市对住院病人实施DRGs在技术上已具有可行性,具备实施DRGs付费的基本条件,并且已得到政府部门的支持和各利益相关者的肯定。可以将DRGs列为北京市对住院病人首选的支付方式,部署下一步开展DRGs试点。
4.DRGs实施后,需开展后续研究。重点是以费用为基础的DRGs支付要逐步转换为以成本为基础的DRGs支付。