论文部分内容阅读
本研究的目的是探讨全麻过程中影响潮气量设置的因素，分析患者的性别、年龄、身高、体重、体重指数、体表面积和标准体重是否是影响潮气量设置的因素，寻找全麻中设置潮气量更加合理的指标。
资料与方法：
一、研究对象：
1.选择ASA Ⅰ-Ⅱ级全麻下拟行非胸腹手术的择期手术病人100例，年龄20-60岁，手术时间不小于2小时。
2.入选标准：签署知情同意书，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，择期手术全麻病人，年龄：20—60岁。
3.排除标准：
1)阻塞性或限制性肺功能障碍2)长期吸烟患者3)开胸腹手术患者4)对手术麻醉过程中用药过敏者5)心肝肾功能明显异常者6)高血压病患者7)低血压、低血容量及休克患者8)孕、产妇。
二、麻醉实施方法
1、术前常规禁食禁饮8h，麻醉前30min，肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。
2、患者入室后，开放静脉通路，监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度、脑电双频谱指数和鼻咽温度，肌松采用四个连串刺激肌颤搐模式。
3、麻醉诱导
1)气管导管选择：男女均选择ID7.5mm。
2)所有病人麻醉诱导时给予常规诱导：芬太尼，丙泊酚，维库溴铵，咪达唑仑。诱导后在喉镜明视下经口置入ID7.5mm号气管导管。
3)呼吸参数的设置：所有的患者气管插管后接麻醉机行机械通气，初始潮气量设置为8ml／kg、频率12次／分，吸入纯氧，O2流量2L／min，吸呼比为1：2。
4.麻醉维持
1)．所有患者气管插管后，静脉持续泵注瑞芬太尼0.1-0.2μ g／kg／min，丙泊酚1.5-3mg／kg／h，吸入1.5％-2.5％的七氟烷，使Bis维持在40—60之间；连续监测肌松采用四个连串刺激肌颤搐模式，间断静注维库溴铵，使TOF值维持在0-2之间，使用加温机，使鼻咽温度维持在36.5±0.5℃之间。
2)．围术期的管理，根据血压、心率及术中出血量调节输血、输液量。
三、潮气量的调整方法
所有的病例在麻醉插管完成后，将旁气流气体监测仪的采样管接头连接在气管导管和过滤器之后、螺纹管之前，可以排除气道内的水蒸气对监测仪的影响。如果SSS监测仪显示吸入潮气量和呼出潮气量的差异很小，就可以认为呼吸环路足不漏气的，VTe可视为病人实际呼出潮气量。先设置设定潮气量为8 ml／kg，待通气15min后，根据呼气末二氧化碳调节VTS，使呼气末二氧化碳分压维持在37.5±2.5mmHg之间，每次调节幅度为25ml。
四、监测指标
1、观察患者入室前，入室前后5min、10min、15min，插管后5min，以潮气量8 ml／kg行机械通气5min、10min和15min，手术开始5min、10min和15min，潮气量调整ETCO2稳定5min、10min、15min、20min、30min、60min和手术结束前各时间点的BP、HR、SpO2值。
2、患者麻醉诱导前，以VTS为8 ml／kg行机械通气15min后，潮气量调整使PETCO2维持在37.5±2.5mmHg之间稳定后30min后，手术结束前，分别行动脉血气分析，记录PH值、动脉二氧化碳分压和动脉血氧分压。
3、观察以VTS为8 ml／kg行机械通气5min、10min和15min，手术开始后5min、10min和15min，潮气量调整使PETCO2维持在37.5±2.5mmHg之间稳定后5min、10min、15min、20min、30min、60min和手术结束前的患者的PETCO2、吸入潮气量、呼出潮气量、肺顺应性、气道峰压、气道平台压、呼气末正压、BIS、T和TOF值。五、统计分析计量资料数据以均数±标准进行统计描述，计数资料采用构成比进行统计描述。两独立样本均数的比较采用独立样本的t检验，重复测量资料的比较采用连续型重复测量资料的方差分析。对于相关数据作单因素或者多因素相关和回归分析，在单因素分析的基础上，采用多重逐步回归分析。根据数据是否正态，采用相关分析方法分析连续指标之间的相关性：对于正态分布指标，计算Pearson相关系数；对于非正态分布指标，计算Spearman相关系数。数据采用SPSS 13.0进行统计分析，P<0.05表示有统计学意义。
结果：
一、患者的人口学资料共有102例患者参与试验，均为ASA Ⅰ-Ⅱ级，其中男性35例，女性67例；年龄20-65岁，平均年龄35.61±12.34岁；身高1.45-1.78m，平均身高1.60±0.07m，体重36-80kg，平均体重55.43±10.41kg，体重指数15.41—30.41 kg/m2，平均体重指数21.67士3.29kg／m2，体表面积0.42—0.97 m2，平均体表面积0.66±0.13m2，标准体重45-78kg，平均标准体重59.03±7.48kg。
二、术中BIS、TOF和T的变化术中BIS、TOF和T均属于控制范围之内，BIS、TOF和T分别维持在40-65、0-2和36-37℃之间。BIS、TOF和T均随时间呈现变化趋势，各个时间点的比较，差异有统计学意义，P<0.05。
三、术中患者的潮气量术中潮气量调整，ETCO2稳定后的潮气量在总体人群中，VTi为8.54±1.18ml／kg，最小值为5.86ml／kg，最大值为12.01ml／kg，VTe为8.28±1.18ml／kg，最小值为5.55 ml／kg，最大值为11.56 ml／kg，不同的体重指数组间潮气量的差别有统计学意义，P<0.001，按潮气量从大Nd,分别为BMI1>BMI2>BMI3。四、潮气量与年龄、性别、身高、体重、体重指数、体表面积和标准体重的关系1.潮气量与年龄、身高、体重、体重指数、体表面积和标准体重的关系调整潮气量，ETCO2稳定后5分钟至手术结束前的潮气量均值与年龄、身高、体重、体重指数、体表面积和标准体重进行相关分析，除了年龄之外，身高、体重、体重指数、体表面积和标准体重与吸入和呼出潮气量之间存在正相关关系。
2.潮气量与性别的关系男女两组患者吸入潮气量分别为VTi=530.69±42.54ml，VTi=431.01±38.11ml；呼出潮气量分别为VTe=513.37±40.27ml，VTe=417.72±36.15ml，男女两组患者吸入潮气量和呼出潮气量差别均有统计学意义，P<0.001，说明性别是吸入潮气量的影响因素，男性患者的吸入潮气量要大于女性患者的吸入潮气量。
五．全麻期间潮气量设置的多因素回归分析在单因素分析的基础上，用性别，体重，身高，体重指数，体表面积和标准体重进行多重逐步回归分析，其中，性别和体重是吸入潮气量的决定因素。
六、按体重指数分组后潮气量的决定因素1.在体重指数偏小组，进行多重逐步回归分析，其中，性别和体重指数是潮气量的决定因素，回归系数和回归方程的截距均有统计学意义。
2.在体重指数正常组，进行多重逐步回归分析，其中，性别和体重是潮气量的决定因素，回归系数和回归方程的截距均有统计学意义。
3.在体重指数偏大组，进行多重逐步回归分析。
七、潮气量改变对动脉血气的影响在机械通气前后，PH、PaCO2和PaO2在组内各个时间点差异有统计学意义；PH在以8ml／kg的潮气量通气15分钟后比术前降低了；PaCO2和PaO2以8ml／kg的潮气量通气15分钟后比术前升高了，p<0.05。
八、潮气量改变对呼吸力学参数的影响术中呼吸参数肺顺应性、呼吸道峰值、呼吸道平台压和呼吸末正压随时间呈现变化趋势，肺顺应性随时间增加而减小，差异有统计学意义。呼吸道峰值、呼吸道平台压随时间增加而增加，差异有统计学意义。呼气末正压各个时间点差异没有统计学意义．
九、术中血流动力学的变化患者的血流动力学指标随着时间呈现变化趋势，各个时间点的比较，差异有统计学意义。患者的SBP、DBP、MBP和HR在入室后5分钟比入室前增加，两者的差别有统计学意义；在麻醉后以8ml／kg的潮气量通气5分钟，SBP、DBP、MBP和HR比入室后15分钟低，差异有统计学意义，P<0.05。在手术开始15分钟后SBP、DBP、MBP和HR比麻醉后以8ml／kg的潮气量通气15分钟增高。
十、PaCO2和ETCO2的相关性1.在以8ml／kg潮气量通气15分钟后，PaCO2与ETCO2呈现正相关，相关有统计学意义，相关系数为r=0.816，回归方程为PaCO2=12.664+0.744ETCO2。相关系数、回归方程的截距和回归系数均有统计学意义。
2.在潮气量调整ETCO2稳定后30分钟后，PaCO2与ETCO2呈现正相关，相关有统计学意义。相关系数、回归方程的截距和回归系数均有统计学意义。
3.在手术结束前，PaCO2与ETCO2呈现正相关，相关有统计学意义。相关系数、回归方程的截距和回归系数均有统计学意义。
结论：
1.在体重指数异常组，单纯根据体重来设置潮气量是不合理的。
2.在体重指数偏小组，性别和体重指数是全麻期间潮气量设置的决定因素。
3.在体重指数正常组，性别和体重是全麻期间潮气量设置的决定因素。
4.在体重指数偏大组，性别和身高是全麻期间潮气量设置的决定因素。