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背景与目的
原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一,我国为高发区,总体发病人数约占全球的55％,在肿瘤相关死亡因为中位居第二,仅次于肺癌,其中90％以上是肝细胞性肝癌(Hepatocellular carcinoma,HCC),其恶性程度高,生长迅速,自然病程短,早期即可发生转移,大部分肿瘤发现时已经到了晚期,错过了手术和消融治疗的最佳时机。原发性肝癌的预后凶险的因为归咎于其恶劣的生物学行为,肿瘤的生物学行为主要是指肿瘤的分化或异型性、生长方式、扩散或转移等。血管生成在HCC发生、发展和转移中发挥着重要的作用,而评价血管生成的可靠指标是微血管密度(Microvessel density,MVD),有研究显示,新生血管在HCC中心区域分布极不均匀,而在瘤周区域则均匀一致的增多,这一结果提示瘤周密集的新生血管为HCC的浸润性或膨胀性生长提供了支持。然而,由于肿瘤的血管生成情况及生物学行为等指标主要靠术后对标本进行病理检查来断定,并不能对早期治疗方案的选择和判断预后起指导作用,因此如何在术前通过无创手段评估肿瘤的生物学特性成为HCC治疗的一个重要课题。目前,医学影像学的进步为HCC的生物学特性研究提供了帮助,二维超声可以观察肿块的大小、数目、形态、内部回声、边界清晰度等形态学信息,彩色多普勒和能量多普勒超声以及超声造影有助于了解HCC的血流动力学特点和组织灌注情况。如何应用常规超声评估HCC的生物学行为?其有效性如何?有关这方面的报道并不多见。本研究旨在通过术前应用常规超声观测HCC的各种征象及血流参数,术后进行病理检查确定分化程度、有无瘤周浸润、瘤外转移,进行CD34免疫组化染色检测HCC瘤周交界区组织的MVD,探讨HCC的超声征象与瘤周新生血管生成和生物学行为之间的关系,评价常规超声估测HCC的生物学行为的价值,为通过超声检查来指导临床治疗提供帮助。
对象与方法
53例行根治性或姑息性手术切除并经病理证实的HCC患者,术前行超声检查,二维超声记录肿块大小、边界清晰度,内部回声,并常规观察有无静脉栓子、肝内卫星灶、肝门部和胰腺周围肿大淋巴结,将二维超声显示癌灶周边有完整或欠完整的声晕、或与邻近的肝组织有明确分界的病灶归为超声边界清晰组,彩色多普勒和能量多普勒超声观察瘤周及瘤内血流信号,根据丰富程度对血流进行分级,显示瘤周供血动脉血流信号,测量其收缩期峰值流速(PSV)及阻力指数(RI)。术后切开肿块观察有无包膜,并对瘤周交界区组织(癌组织和非癌组织各占一半)取病理标本,行HE染色观测瘤周有无癌细胞浸润以及癌细胞分化程度,将包膜内或包膜旁肝组织内有癌细胞浸润以及癌组织与非癌变肝组织交替生长的HCC归入瘤周浸润组,另外行CD34免疫组织化学染色计数瘤周组织MVD。将在术前影像学检查或术中发现并经术后病理证实为门脉癌栓或(和)肝内卫星灶或(和)淋巴结转移的HCC归入瘤外转移组。统计学采用SPSS13.0统计软件,检验水准:α=0.05。
结果：
1.瘤周浸润组、瘤外转移组和中低分化组的瘤周MVD分别高于瘤周无浸润组、瘤外无转移组和高分化组(P<0.05);瘤外转移、分化程度低及没有完整包膜均与瘤周浸润呈正相关(P<0.05)。
2.肿块的直径>3cm组的瘤周MVD显著高于直径≤3cm组,前者以中低分化为主,后者以高分化为主,且前者发生瘤周浸润和瘤外转移的比例也高于后者(P<0.05)；超声边界清晰度与手术标本清晰度呈正相关(r=0.65,P<0.01),超声边界不清组的瘤周MVD显著高于边界清晰组,肿块的超声边界清晰度与瘤周浸润、瘤外转移和分化程度均有相关性(P<0.05)。肿块的内部回声与瘤周MVD、瘤周浸润、瘤外转移和分化程度均无明显相关性(P>0.05)。
3.随着HCC血流分级的增高,瘤周MVD增高,二者呈明显的正相关(r=0.64,P<0.01),各血流分级之间的瘤周MVD均有差异(P<0.01)。血流分级与瘤周浸润、瘤外转移和分化程度均有相关性(P<0.05)。PSV与肿块直径呈正相关(r=0.48,P<0.01),但与瘤周MVD、瘤周浸润、瘤外转移和分化程度无明显相关性(P>0.05)。RI与瘤周MVD呈正相关(r=0.48,P<0.01),且与瘤周浸润、瘤外转移和分化程度均有相关性(P<0.05)。
结论：
1.瘤周浸润、瘤外转移和分化程度低与瘤周新生血管丰富程度呈正相关,包膜不完整的HCC易呈浸润性生长,而呈浸润性生长的HCC更易发生瘤外转移。
2.超声显示边界模糊不清、直径>3cm、血流信号丰富、高RI的HCC瘤周新生血管更加丰富,分化程度则较低,更易发生瘤周浸润和瘤外转移。
3.HCC的常规超声征象可间接反映其瘤周新生血管的活跃程度和生物学行为,因此超声显示边界模糊不清、直径>3cm、血流信号丰富、高阻力性血流等可视为HCC的超声生物学征象,当手术或原位灭活治疗时要适当增加范围,以减少癌细胞和新生血管的残留。