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临床麻醉围术期,众多的因素牵系着病人的安全,在很多情况下麻醉意外的发生也牵涉病人原先存在的疾病、创伤、手术以及病变引起的病理生理变化等因素.本文介绍了麻醉意外的常见原因，探讨了麻醉意外的预防，并指出经过实践总结出的经验教训:(1)不够重视术前访视与讨论;(2)待提高技术水平，规范操作技术;(3)粗心大意，不按常规做好麻醉准备。“手术有大小，麻醉无大小”，这是从事麻醉人员的深刻体会;(4)缺乏严格的科室管理制度。手术麻醉期间科主任或上级医师巡视检查不够，甚至发生麻醉意外鱼待抢救时，不能迅速找到科主任。回顾这些惨痛教训，深感规范科室管理的必要性，包括人员素质教育、技术培训、术前讨论、仪器设备等。