事故调查过程中的人为因素

来源 :2016年SPE油气勘探和生产健康安全环境国际会议 | 被引量 : 0次 | 上传用户:jim_666cn
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  事故调查和分析对于从事故中进行学习来说是至关重要的一部分。事故调查和分析是高度复杂的工作,尤其是对信息进行分析以得到事故的因果关系。通常在诸如时间压力和缺少资源的苛刻条件下,需要处理和判断大量的信息。这些工作因素是存在所谓认知偏差的典型组成部分。这些偏差对调查的有效性产生消极的影响,会导致不正确和无效的建议。从法律角度上看,这也是一个严重的问题。因为在多数案例中,调查必须能够经得起法律诉讼的审查。对于单独的调查者和团队来说,如果他们不知道要注意哪些"危险信号",那么想要独自确认这些偏差是很困难的。本文中提出的问题是:在事故分析中存在什么样的认知偏差,以及如何察觉和预防?评估了9份事故报告来确认认知偏差。这些报告由注册的国际作业安全咨询调查员撰写。我们从这些报告中提取了真实的部分,重新分析事故,并且将结论与原始结果进行对比。我们认定在所有报告中都存在认知偏差。调查人员能够自己在早期调查阶段发现这些偏差。一旦确认偏差,调查人员能够更新调查分析或是在补充调查中搜索额外的信息。避免认知偏差能够帮助企业避免执行无效的建议,而且更重要的是,确保能够及时进行有效的改进。
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