運用RCA降低簡易呼吸器操作異常事件

• 作 者: 姚美惠 王涵婷 朱鈺樺 曾淑嫆 周可芸 陳依君 陳惠敏
• 机 构: 衛生福利部桃園醫院血液透析室
• 出 处: 第五届海峡护理论坛
• 发表日期: 2014年期
• 关键词: RCA 呼吸器 操作手 血液透析室 政策因素 事件 教育 工作因素

　　背景：103年血液透析室發生一件使用呼吸器所造成的異常事件，依嚴重度評估矩陣(Severity Assessment Code；SAC)評估為1 級，運用『決策樹』評估確認為系統問題。目的：運用RCA 探討根本原因進行改善，以避免異常再度發生。方法：以時間序列表做事件調查，找出差異問題，(一)工作因素：急於完成工作。(二) 政策因素：操作手冊不易記憶。(三)教育訓練因素：一年2次集中式教育訓練，護理人員對簡易型呼吸器操作仍不熟練。(四)簡易型呼吸器面板開關符號未作標示等。