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来源 :第五届海峡护理论坛 | 被引量 : [!--cite_num--]次 | 上传用户:[!--user--]
【摘 要】
:
背景:103年血液透析室發生一件使用呼吸器所造成的異常事件,依嚴重度評估矩陣(Severity Assessment Code;SAC)評估為1 級,運用『決策樹』評估確認為系統問題。目的:運用RCA 探
【作 者】
:
姚美惠
王涵婷
朱鈺樺
曾淑嫆
周可芸
陳依君
陳惠敏
【机 构】
:
衛生福利部桃園醫院血液透析室
【出 处】
:
第五届海峡护理论坛
【发表日期】
:
2014年期
【关键词】
:
RCA
呼吸器
操作手
血液透析室
政策因素
事件
教育
工作因素
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