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背景：給藥是重要且頻繁之護理活動,當發生給藥異常,除影響醫療治療計劃,嚴重給藥錯誤甚至可能會導致病人傷害及死亡,故提升用藥安全,一直是醫策會首要病安目標,102年單位護理師給藥異常發生率為0.27 ％,高於全院平均值,極需進行品質改善.期藉由給藥異常事件原因分析及改善,降低護理師給藥異常發生,以促進病人安全.