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背景：2013/1/1至10/16氣管內管滑脫發生率0.98 ％，高於本院閾值0.5 ％.目的：以團隊資源管理(TRM)策略降低氣管內管滑脫發生率.方法：成員含醫師、護理師及呼吸治療師，推展前參與課程，標竿學習手法並依單位特性擬定策略：一、領導：行問卷調查、舉辦課程簡介及動畫賞析、宣導照護標準、建置高危險氣管內管滑脫篩檢流程圖與行為反應約束工具評估表、製作氣管內管安全天數計數看板、設定目標達成獎賞制度、參與競賽；二、溝通：高危險管路自拔病人列為交班項目、推展ISBAR 技巧、提倡緊急情境大聲通報；三、守望：放置高危險管路自拔標語、組長行高危險管路病人動態報告；四、相助：行主護離開旁護留守.