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目的：通过持续质量改进，有效规范病房护士对低血糖的管理，提高护士的业务水平.方法：对2011年5月6日-5月21日住院的20例糖尿病患者在使用胰岛素强化治疗的过程中发生的低血糖事件进行调查分析.2011年6月成立持续质量改进小组，依据FOCUS-PDCA循环进行持续质量改进，建立规范化、标准化、专业化的低血糖管理流程.