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【关键词】 妊娠产褥期；腹部外科
随着妊娠子宫的增大，可引起腹内脏器解剖位置的变异及生理上的变化，使腹部外科的症状与体征变为不典型，并易被妊娠时的某些表现所掩盖，以致造成诊断上的困难。本文就妊娠产褥期急腹症的诊疗问题进行讨论。
1 急性阑尾炎：为妊娠、产褥期最常见的急腹症。据国内统计约占住院产妇的0.3~1%。孕期头6个月内发病无异一般妇女，孕期末3个月，子宫增大，使阑尾部位随之向外上移，大网膜及肠袢亦被增大子宫推挤移位，一旦发生炎症，感染不易局限，而在分娩或早产后，子宫迅速缩小，则可使已局限的感染重新扩散，故早期诊疗非常重要。阑尾炎早期症状，如厌食、恶心、呕吐等，往往在早孕期间容易被混淆。腹部压痛因阑尾移位在宫体侧后方深处，可不存在腹部压痛，而在侧腹及后腰部可能有压痛。腹肌紧张及腹壁强直不明显，甚至阑尾穿孔已发展成弥漫性腹膜炎时，上述体征也不明显。急性阑尾炎在妊娠期穿孔率较高，较非孕期多1.5~3.5倍，腹膜炎发生后，不仅关系孕妇的安全，也影响胎儿的生命。故妊娠中后期急性阑尾炎早期诊疗十分重要，鉴别诊断主要是一些非外科急腹症及非手术治疗的妇产科疾病。对鉴别诊断有困难，有剖腹指征者宁早剖腹为宜。妊娠阑尾炎的治疗，应及早手术为宜。急性阑尾炎发生并发症主要是延误手术时机造成的，对急性单纯性阑尾炎可试用非手术疗法。为了防止引起流产，必要时配合应用镇静剂及黄体酮等。手术时宜考虑切口位置，术中防止产妇缺氧及低血压，手术应轻柔简便，以免引起早产。非不得已时，最好不作腹腔引流。临产期急性阑尾炎，仍可手术处理，并待其自然分娩。如已临产，而阑尾炎轻微，可采用非手术疗法。分娩后再决定是否需切除阑尾。已临产而发生穿孔性阑尾炎，应即邀请产科会诊，共同考虑是否需剖腹探查。综合国内文献统计妊娠期急性阑尾炎的死亡率较一般的高约2%，胎儿的死亡率约为20%。
2 胆囊炎，胆石症：妊娠初期，血胆固醇一般减少，后期则常有升高，而胆汁中的胆固醇浓度则反减少，加之胆囊排空不畅所引起的胆汁滞留，可加速胆石形成。故妊娠是形成胆石及胆囊疾病的诱发因素。可发生于妊娠期任何阶段，但多见于妊娠晚期及产褥期，再次妊娠时更易发作。临床症状与体征同无妊娠妇女无甚差别。常发生于饱餐后。一般诊断不难。有疑问时可进行B超检查。胆囊炎急性发作或胆石绞痛常经内科治疗后症状消失。如反复发作胆绞痛并有阻塞性黄疸2~3周，AOSC并发胰腺炎、胆囊积脓具有发热、胆囊穿孔、胆囊周围脓肿及弥漫性腹膜炎等，均应手术处理。由于受增大子宫影响，术野暴露不佳，切除胆囊常较困难，以引流为主。
3 急性胰腺炎：胆囊疾病及胆石症的最危险的并发症是胰腺炎或胰腺坏死。可在妊娠期及产褥期发生，尤其在产褥期，约占妊娠合并急性胰腺炎病例的3/4。产妇死亡率高达37%，新生儿围产期死亡率则高达37.9%。妊娠期单纯性胰腺炎，可采用非手术治疗：包括禁食、肠胃减压，减少胰液分泌，纠正水与电解质紊乱，应用抗生素、预防及治疗休克等。密切观察病情，如脓肿形成，即应手术。对重型有明显腹膜炎体征，全身症状严重及呈休克者或诊断不能肯定时，应考虑及早剖腹治疗以拯救产妇生命。术中根据所见结合患者情况选用最佳手术方案，原则以引流为主。
4 回肠梗阻：妊娠期肠梗阻发生于4~5月宫体升入腹腔之后或孕8~9个月胎头降入盆腔之后。妊娠期肠梗阻因受增大的子宫影响，加之因梗阻类型、部位及发病早晚而不同，症状及体征甚不典型。妊娠中期以后，腹胀很难与增大子宫区别。X线腹部检查可见充气之肠袢被推向上腹及两侧并显示多数液平。如梗阻症状逐渐发生，可行非手术治疗。如经处理，症状未见减轻而继续发展，且不能排除绞窄时，应及早手术。
5 胃十二指肠溃疡穿孔：由于妊娠晚期及产褥期胃液酸度的恢复，溃疡症状可复发甚至恶化发生穿孔，亦有报告出现大出血者，二者均较少见。增大子宫掩盖了腹部体征，常造成误诊而处理不及时，死亡率较高。手术方法与非孕期相同。其它如溃疡性结肠炎穿孔、盲肠单纯性穿孔、胃癌穿孔及伤寒肠穿孔等均非常少见。
6 食管裂孔疝：多见于经产妇。主要症状为中晚期妊娠阶段持续反胃，伴有胃烧灼感、剑突有压痛，常在饭后平卧时发生，坐起或站立好转。通过X线吞钡检查结合症状，多可作出诊断。孕期发现食管裂孔疝，应及时进行引产。临产宜采取半坐位，并嘱产妇尽量避免用力，在第二产程用产钳结束分娩，可以防止发生绞窄，待分娩后适当时间进行修复。
7 胆道蛔虫症：在妊娠期间肠道功能紊乱、肠管受胀大子宫挤压，肠道内蛔虫可因周围环境的改变而骚动，常逆行向上而钻入胆道引起俄狄氏括约肌痉挛，其症状及处理同非孕期。但往往至于时间较非妊娠者长。如发生胆囊炎或胆管炎并有畏寒、发热、黄疸等，必要时需考虑手术。
8 其它：Winston等收集发生在分娩时的66例脾破裂中，以脾肿瘤为首位。肝癌早期症状无特殊，妊娠时，更易被它的某些表现所掩盖而丧失早期诊治的机会。胎儿能产生AFP可通过胎盘递给母体。14至19周达高峰，，以后逐渐降低，至出生后1周则完全消失。对早期可疑病例，應密切观察，必要时进行B超或肝扫描检查。当妊娠末期如AFP含量渐增，对合并肝癌的诊断极有帮助。早期妊娠合并较早期的肝癌，宜及时中止妊娠后行抗癌治疗，妊娠已近后期，则宜尽力支持使之能自然分娩健康婴儿，分娩后再行抗癌治疗。国内报告13例，其中4例于分娩时发生肝癌破裂出血。妊娠合并胃癌、结直肠癌亦有报道，但少见。多为晚期病例，其中以梗阻穿孔为多，亦有因结直肠癌的肿块较大，分娩时胎儿下降受阻。妊娠头3个月，应以治疗癌肿为主，不考虑妊娠问题，20周以后，应考虑癌肿治疗和是否继续妊娠，拒绝手术者可继续妊娠直至分娩。妊娠28周后，如胎儿活着，可先行分娩再治疗肿瘤。由于多数病例延误诊疗、预后较差。
妊娠产褥期的腹部外科处理，不仅是一个外科问题，也是一个产科问题。在选择手术或非手术疗法时，除从病情角度考虑外，也须考虑孕妇本人和家属对可能发生的流产或早产的态度。
随着妊娠子宫的增大，可引起腹内脏器解剖位置的变异及生理上的变化，使腹部外科的症状与体征变为不典型，并易被妊娠时的某些表现所掩盖，以致造成诊断上的困难。本文就妊娠产褥期急腹症的诊疗问题进行讨论。
1 急性阑尾炎：为妊娠、产褥期最常见的急腹症。据国内统计约占住院产妇的0.3~1%。孕期头6个月内发病无异一般妇女，孕期末3个月，子宫增大，使阑尾部位随之向外上移，大网膜及肠袢亦被增大子宫推挤移位，一旦发生炎症，感染不易局限，而在分娩或早产后，子宫迅速缩小，则可使已局限的感染重新扩散，故早期诊疗非常重要。阑尾炎早期症状，如厌食、恶心、呕吐等，往往在早孕期间容易被混淆。腹部压痛因阑尾移位在宫体侧后方深处，可不存在腹部压痛，而在侧腹及后腰部可能有压痛。腹肌紧张及腹壁强直不明显，甚至阑尾穿孔已发展成弥漫性腹膜炎时，上述体征也不明显。急性阑尾炎在妊娠期穿孔率较高，较非孕期多1.5~3.5倍，腹膜炎发生后，不仅关系孕妇的安全，也影响胎儿的生命。故妊娠中后期急性阑尾炎早期诊疗十分重要，鉴别诊断主要是一些非外科急腹症及非手术治疗的妇产科疾病。对鉴别诊断有困难，有剖腹指征者宁早剖腹为宜。妊娠阑尾炎的治疗，应及早手术为宜。急性阑尾炎发生并发症主要是延误手术时机造成的，对急性单纯性阑尾炎可试用非手术疗法。为了防止引起流产，必要时配合应用镇静剂及黄体酮等。手术时宜考虑切口位置，术中防止产妇缺氧及低血压，手术应轻柔简便，以免引起早产。非不得已时，最好不作腹腔引流。临产期急性阑尾炎，仍可手术处理，并待其自然分娩。如已临产，而阑尾炎轻微，可采用非手术疗法。分娩后再决定是否需切除阑尾。已临产而发生穿孔性阑尾炎，应即邀请产科会诊，共同考虑是否需剖腹探查。综合国内文献统计妊娠期急性阑尾炎的死亡率较一般的高约2%，胎儿的死亡率约为20%。
2 胆囊炎，胆石症：妊娠初期，血胆固醇一般减少，后期则常有升高，而胆汁中的胆固醇浓度则反减少，加之胆囊排空不畅所引起的胆汁滞留，可加速胆石形成。故妊娠是形成胆石及胆囊疾病的诱发因素。可发生于妊娠期任何阶段，但多见于妊娠晚期及产褥期，再次妊娠时更易发作。临床症状与体征同无妊娠妇女无甚差别。常发生于饱餐后。一般诊断不难。有疑问时可进行B超检查。胆囊炎急性发作或胆石绞痛常经内科治疗后症状消失。如反复发作胆绞痛并有阻塞性黄疸2~3周，AOSC并发胰腺炎、胆囊积脓具有发热、胆囊穿孔、胆囊周围脓肿及弥漫性腹膜炎等，均应手术处理。由于受增大子宫影响，术野暴露不佳，切除胆囊常较困难，以引流为主。
3 急性胰腺炎：胆囊疾病及胆石症的最危险的并发症是胰腺炎或胰腺坏死。可在妊娠期及产褥期发生，尤其在产褥期，约占妊娠合并急性胰腺炎病例的3/4。产妇死亡率高达37%，新生儿围产期死亡率则高达37.9%。妊娠期单纯性胰腺炎，可采用非手术治疗：包括禁食、肠胃减压，减少胰液分泌，纠正水与电解质紊乱，应用抗生素、预防及治疗休克等。密切观察病情，如脓肿形成，即应手术。对重型有明显腹膜炎体征，全身症状严重及呈休克者或诊断不能肯定时，应考虑及早剖腹治疗以拯救产妇生命。术中根据所见结合患者情况选用最佳手术方案，原则以引流为主。
4 回肠梗阻：妊娠期肠梗阻发生于4~5月宫体升入腹腔之后或孕8~9个月胎头降入盆腔之后。妊娠期肠梗阻因受增大的子宫影响，加之因梗阻类型、部位及发病早晚而不同，症状及体征甚不典型。妊娠中期以后，腹胀很难与增大子宫区别。X线腹部检查可见充气之肠袢被推向上腹及两侧并显示多数液平。如梗阻症状逐渐发生，可行非手术治疗。如经处理，症状未见减轻而继续发展，且不能排除绞窄时，应及早手术。
5 胃十二指肠溃疡穿孔：由于妊娠晚期及产褥期胃液酸度的恢复，溃疡症状可复发甚至恶化发生穿孔，亦有报告出现大出血者，二者均较少见。增大子宫掩盖了腹部体征，常造成误诊而处理不及时，死亡率较高。手术方法与非孕期相同。其它如溃疡性结肠炎穿孔、盲肠单纯性穿孔、胃癌穿孔及伤寒肠穿孔等均非常少见。
6 食管裂孔疝：多见于经产妇。主要症状为中晚期妊娠阶段持续反胃，伴有胃烧灼感、剑突有压痛，常在饭后平卧时发生，坐起或站立好转。通过X线吞钡检查结合症状，多可作出诊断。孕期发现食管裂孔疝，应及时进行引产。临产宜采取半坐位，并嘱产妇尽量避免用力，在第二产程用产钳结束分娩，可以防止发生绞窄，待分娩后适当时间进行修复。
7 胆道蛔虫症：在妊娠期间肠道功能紊乱、肠管受胀大子宫挤压，肠道内蛔虫可因周围环境的改变而骚动，常逆行向上而钻入胆道引起俄狄氏括约肌痉挛，其症状及处理同非孕期。但往往至于时间较非妊娠者长。如发生胆囊炎或胆管炎并有畏寒、发热、黄疸等，必要时需考虑手术。
8 其它：Winston等收集发生在分娩时的66例脾破裂中，以脾肿瘤为首位。肝癌早期症状无特殊，妊娠时，更易被它的某些表现所掩盖而丧失早期诊治的机会。胎儿能产生AFP可通过胎盘递给母体。14至19周达高峰，，以后逐渐降低，至出生后1周则完全消失。对早期可疑病例，應密切观察，必要时进行B超或肝扫描检查。当妊娠末期如AFP含量渐增，对合并肝癌的诊断极有帮助。早期妊娠合并较早期的肝癌，宜及时中止妊娠后行抗癌治疗，妊娠已近后期，则宜尽力支持使之能自然分娩健康婴儿，分娩后再行抗癌治疗。国内报告13例，其中4例于分娩时发生肝癌破裂出血。妊娠合并胃癌、结直肠癌亦有报道，但少见。多为晚期病例，其中以梗阻穿孔为多，亦有因结直肠癌的肿块较大，分娩时胎儿下降受阻。妊娠头3个月，应以治疗癌肿为主，不考虑妊娠问题，20周以后，应考虑癌肿治疗和是否继续妊娠，拒绝手术者可继续妊娠直至分娩。妊娠28周后，如胎儿活着，可先行分娩再治疗肿瘤。由于多数病例延误诊疗、预后较差。
妊娠产褥期的腹部外科处理，不仅是一个外科问题，也是一个产科问题。在选择手术或非手术疗法时，除从病情角度考虑外，也须考虑孕妇本人和家属对可能发生的流产或早产的态度。