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摘 要 目的：了解“在線视频微课堂”方式进行糖尿病教育对中青年2型糖尿病患者自我管理态度和行为的影响。方法：选取2015年于上海市同济医院内分泌科门诊就诊的20～50岁2型糖尿病患者160例，分成试验组（N=80）和对照组（N=80）。试验组通过在线结构化系列微视频进行“在线视频课堂”糖尿病自我管理教育，对照组在就诊时常规进行糖尿病教育。研究前和研究6个月后分别测量两组患者的糖化血红蛋白、空腹血糖和脂代谢指标，糖尿病患者态度量表（DAS-3）和自我管理量表（SDSCA）。结果：研究后试验组患者的糖化血红蛋白下降幅度大于对照组（（-0.95±1.54）%比（-0.60±1.51）%，P<0.05）；糖尿病管理态度总得分增加幅度均高于对照组（（9.75±1.11）比（4.92±2.22），P<0.001）；除血糖监测外的自我管理行为得分增加幅度均高于对照组（P均<0.001）。结论：中青年2型糖尿病患者通过在线视频微课堂形式进行糖尿病自我管理教育，有助于改善糖代谢紊乱、树立正确糖尿病态度、提高糖尿病自我管理能力。
关键词 糖尿病；糖尿病教育；在线视频微课堂
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）20-0040-04
Influence of online video micro class on the self management of young and middleaged patients with type 2 diabetes mellitus
LI Ying1， XIE Zhuangli1， ZHANG Keqin1， ZHANG Junyan2（1.Department of Endocrinology of Tongji Hospital， Shanghai 200065， China； 2.Outpatient Emergency Department of Tongji Hospital，
Shanghai 200065， China）
ABSTRACT Objective： To understand the influence of online video micro class on the self-management attitude and behavior of young and middle-aged patients with type 2 diabetes mellitus. Methods： In 2015， 160 patients with type 2 diabetes mellitus aged 20～50 years old in Department of Endocrinology in Tongji Hospital of Shanghai were selected， and randomly divided into an experimental group （N=80） and a control group （N=80）. The experimental group was given an online video micro class for diabetes self-management education through the online structured series micro video， and the control group received routine diabetes education at the time of consultation. Glycated hemoglobin， fasting glucose and lipid metabolism， the diabetic attitudes scale （DAS-3） and the summary of diabetes self-care activities （SDSCA） were measured in the two groups before and after 6 months of study. Results： The decrease of HbA1c in the experimental group was greater than that in the control group（-0.95±1.54） % to（-0.60±1.51） %， P<0.05）. The total score of diabetic management attitude was higher in the experimental group than that in the control group （9.75±1.11） to （4.92±2.22）， P<0.001）. Except for blood glucose monitoring， the scores of self-management behaviors of the experimental group were all higher than those of the control group（P<0.001）. Conclusion： The education of diabetes self-management by online video micro class in young and middle-aged patients with type 2 diabetes mellitus can help improve glucose metabolism disorders， establish correct attitudes towards diabetes and improve selfmanagement ability of diabetes mellitus. KEY WORDS diabetes； diabetes education； online video micro class
2010年流行病学调查显示我国18岁及以上成人糖尿病患病率达到11.6%，其中18～49岁人群患病率为8.1%[1]。糖尿病是慢性代谢性疾病，需要综合防治，其中糖尿病自我管理教育（Diabetes self-management education，DSME）即教会糖尿病患者如何管理糖尿病，是糖尿病治疗的重要组成部分[2]。传统的DSME形式是面授课程，有效地提升了糖尿病患者自我管理能力，在改善血糖、生活质量方面都有帮助[3]。但是，这种面授课堂受到许多条件限制，使真正能够得到DSME的患者只占很小比例。而中青年患者则因工作和家庭原因参与度更低。
近几年，基于互联网的DSME项目开始应用。克服了地域和时间障碍，给有学习愿望者提供了有效的学习手段[4]。本研究针对中青年2型糖尿病人群，评估 “在线视频微课堂”糖尿病教育的有效性。
1 资料与方法
1.1 对象
选取上海市同济医院内分泌科门诊2015年1月至12月就诊的2型糖尿病患者。入选标准：明确诊断2型糖尿病（按照WHO1999标准）[5]；年龄20～50岁；性别不限；初中文化以上；糖化血红蛋白>6.5%。排除标准：1型糖尿病；严重听力和视力障碍；认知功能障碍；生活不能自理；文化程度在初中以下；本人不使用互联网（家庭电脑或移动设备）。
共入选160例患者分为对照组（80例）和在试验组（80例）。对照组患者平均年龄（41.97±6.41）岁，其中男性48例（60.0%），女性32例（40.0%）；实验组患者平均年龄（42.23±6.03）岁，其中男性44例（55.0%），女性36例（45.0%）。差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者中口服降糖药者38例（47.5%），使用胰岛素者18例（22.5%），口服降糖药者加胰岛素者24例（30.0%）；实验组患者中口服降糖药者41例（51.3%），使用胰岛素者12例（15.0%），口服降糖药者加胰岛素者27例（33.8%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者的平均体重指数（25.1±1.98）kg/m2，平均收缩压和舒张压分别为（134.5±11.0）mmHg和（77.0±8.0）mmHg，试验组患者的平均体重指数（24.9±3.68）kg/ m2，平均收缩压和舒张压分别为（137.6±12.2）mmHg和（77.8±7.8）mmHg，两组差异均无统计学意义（P均>0.05）。
1.2 研究方法
两组糖尿病患者治疗均按照糖尿病临床路径。对照组常规门诊治疗，医生仅在接诊时对糖尿病患者进行糖尿病防治知识的健康教育。试验组在入组时由糖尿病护士进行登记，将网址，专栏告知患者，指导患者如何上网获得视频资源，每2周电话回访1次，了解视频观看情况，解答患者的疑问。患者以自主学习的形式通过互联网以电脑或移动设备进入微视频课堂，获得糖尿病自我管理教育知识。视频按照糖尿病自我教育核心课程分为6个单元[6]：糖尿病进程和治疗；糖尿病饮食和运动治疗；自我血糖监测；糖尿病药物治疗；糖尿病并发症；低血糖。共计20个微视频，每个视频围绕1个微话题展开，时长5～10 min。
1.3 观察指标
在干预前和干预6个月后分别采集两组患者的体重指数、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。
采用糖尿病患者态度量表（diabetes attitude scale-3，DAS-3）评价患者对疾病的态度。DAS-3包含33项条目，共5个方面：医务人员专业培训的必要性（5条目）；2型糖尿病的严重性（7条目）；严格控制血糖的价值（7条目）；糖尿病的心理影响（6条目）；患者自主权（8条目），共33个条目。每个条目5个选项，非常同意5分，同意4分，中立3分，不同意2分，强烈不同意为1分，空项计为0分，空项超过16项为无效问卷。总分0～165分，分值越高表明患者态度越好[7-8]。
采用糖尿病自我管理行为量表（summary of diabetes self-care activities，SDSCA）评价糖尿病自我管理行为。SDSCA是目前通用的基于自我报告形式的涵盖糖尿病自我管理各方面评估糖尿病患者自我管理能力的量表。包括总饮食计划、特殊饮食、合理运动、血糖监测、正确服药、足部护理行为6方面，含11项条目，每项条目按0～7分计分。每项得分≥5.6分为良好，4.2～5.5分为中等，≤4.1分为差[9]。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 干预前后糖代谢和脂代谢指标比较
试验组在干预6个月后，糖化血红蛋白下降幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度胆固醇、高密度胆固醇下降幅度差异均没有统计学意义（P>0.05，表1）。
2.2 干预前后糖尿病态度的比较
干预后试验组患者对糖尿病态度量表各模块得分的增加幅度均高于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.001，表2）。
2.3 干预前后自我管理行为比较
除血糖监测外，干预后试验组患者对总饮食控制、特殊饮食、合理运动、足部护理和正确服药等自我管理行為模块的得分的增加幅度均高于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05，表3）。 3 讨论
通过互联网进行教育和学习是信息技术在教育领域的应用[10]。国内外在健康教育领域也开始尝试通过网络进行疾病管理[11]。糖尿病教育作为提升糖尿病自我管理能力的手段，在糖尿病综合防治过程中起到重要作用[12-13]。荟萃分析显示DSME可以使糖化血红蛋白下降0.76%，教育者和患者接触时间越多，糖化血红蛋白下降越多，平均每23.6 h可以降低糖化血红蛋白1%[14]。在我国2型糖尿病成人患者中，只有约52%参与过糖尿病教育[15]。目前参加糖尿病教育人群以退休后群体为主，中青年糖尿病患者参与度不高，这与中青年人群事业为重、工作压力大、社交生活多、工作时间固定、自身社会家庭责任大有关[16]。作为家庭支柱、社会中坚力量的中青年人群迫切需要疾病管理知识。同时，中青年群体自主学习能力最强，擅于使用互联网、移动设备等工具，这使得通过“在线视频微课堂”这种教育方式对这一群体进行DSME成为可能。
糖化血红蛋白是葡萄糖与血红蛋白结合形成的非酶促蛋白糖化反应物，是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准。本研究结果显示，“在线视频微课堂”方式对中青年2型糖尿病糖化血红蛋白控制优于对照组，研究结果与国内外其它糖尿病教育研究结果一致。糖尿病自我管理教育对于糖代谢的改善和维持有效。但在脂代谢指标总胆固醇、甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇改善方面，在线教育组与对照组比较没有差异，提示本次在线的糖尿病教育对脂代谢改善无明显影响。
糖尿病患者对糖尿病的认识和态度在糖尿病综合治疗中有重要作用。本研究显示，接受在线视频微课堂教育的糖尿病患者对糖尿病教育的接受度、自我心理调节等方面有更好的态度。自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，以患者为中心，由患者自己承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健[17]。本研究顯示，接受在线视频微课堂的患者在总饮食控制、特殊饮食、合理运动、足部护理、正确服药方面得分都有明显提高，提示用这种形式进行自我管理教育有助于糖尿病患者的生活方式改变和并发症防治意识增强。血糖监测得分方面虽然高于对照组，但没有统计学意义，可能与心理因素、疾病严重程度、具体用药等多种因素有关。
综上所述，中青年2型糖尿病患者通过在“线视频微课堂”形式进行糖尿病自我管理教育，有助于改善糖代谢紊乱、树立正确糖尿病态度、提高糖尿病自我管理能力，可以作为一种有效的糖尿病教育方式应用和推广。
参考文献
[1] Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults[J]. JAMA. 2013， 310（9）： 948-958.
[2] Sendelbach M， Sarig N， Wakamoto K， et al. Task Force to Revise the National Standards： National standards for diabetes self- management education programs[J]. Diabetes Educ， 1995， （21）： 189-193.
[3] Lou Q， Wu L， Dai X， et al. Diabetes education in mainland China-A systematic review of the literature[J]. Patient Education and Counseling， 2011， （21）： 336–347.
[4] Brzan PP， Rotman E， Pajnkihar M， et al. Mobile applications for control and self management of diabetes： A systematic review[J]. J Med Syst， 2016； （40）： 210.
[5] 中国2型糖尿病防治指南制订委员会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[M]. 北京： 北京大学医学出版社， 2011： 5.
[6] Haas L， Maryniuk M， Beck J， et al. National standards for diabetes self-management education and support[J]. Diabetes Care， 2014， 37（Suppl 1）： S144-S153.
[7] 吴永泽， 王文绢， 冯浓萍，等. 糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表效度、信度与可接受性评价[J]. 中华预防医学杂志， 2016， 50（7）： 589-593.
[8] Toobert DJ， Hampson SE， Glasgow RE. The summary of diabetes self-care activities measure： results from 7 studies and a revised scale[J]. Diabetes care， 2000， 23（7）： 943-50.
[9] 华丽， 朱伟萍. 糖尿病自我管理行为量表的信效度验证[J]. 解放军护理杂志， 2014， 31（16）： 5-8.
[10] Mckimm J， Jollie C， Cantillon P. ABC of learning and teaching Web based learning[J]. BMJ， 2003， 326（19）： 870-873 [11] Glasgow RE， Boles SM， Mckay HG et al. The D-Net diabetes self-management program： long-term implementation， outcomes， and generalization results[J]. Prev. Med， 2003，（36）： 410–419.
[12] Lanneparikka P， Eriksson JG， Lindstr？m J et al. Effect of lifestyle intervention on the occurrence of metabolic syndrome and its components in the Finnish diabetes prevention study[J]. Diabetes Care， 2008， （31）： 805–807.
[13] Serrano-Gil M， Jacob S. Engaging and empowering patients to manage their type 2 diabetes， Part I： a knowledge， attitude， and practice gap？[J]. Adv Ther， 2010， （27）： 321–33.
[14] Norris SL， Lau J， Smith SJ et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes[J]. Diabetes Care， 2002， （25）： 1159-1171.
[15] Guo XH， Zeng ZHP， Wang WJ， et al. Country profile China（DAWN2TM Report）[EB/OL][2016-10-13]. http：//www. dawnstudy.com/content/dam/Dawnstudy/AFFILIATE/wwwdawnstudy-com/Home/DAWN2/country-profile/china- country-profile.pdf.
[16] Weijman I， Ros WJG， Rutten GEHM et al. The role of workrelated and personal factors in diabetes self-management[J]. Patient Educ Couns， 2005， 59（1）： 87-96.
[17] Lorig KR， Holman H. Self‐management education： history， definition， outcomes， and mechanisms[J]. Ann Behav Med， 2003， 26（1）： 1‐7.
关键词 糖尿病；糖尿病教育；在线视频微课堂
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）20-0040-04
Influence of online video micro class on the self management of young and middleaged patients with type 2 diabetes mellitus
LI Ying1， XIE Zhuangli1， ZHANG Keqin1， ZHANG Junyan2（1.Department of Endocrinology of Tongji Hospital， Shanghai 200065， China； 2.Outpatient Emergency Department of Tongji Hospital，
Shanghai 200065， China）
ABSTRACT Objective： To understand the influence of online video micro class on the self-management attitude and behavior of young and middle-aged patients with type 2 diabetes mellitus. Methods： In 2015， 160 patients with type 2 diabetes mellitus aged 20～50 years old in Department of Endocrinology in Tongji Hospital of Shanghai were selected， and randomly divided into an experimental group （N=80） and a control group （N=80）. The experimental group was given an online video micro class for diabetes self-management education through the online structured series micro video， and the control group received routine diabetes education at the time of consultation. Glycated hemoglobin， fasting glucose and lipid metabolism， the diabetic attitudes scale （DAS-3） and the summary of diabetes self-care activities （SDSCA） were measured in the two groups before and after 6 months of study. Results： The decrease of HbA1c in the experimental group was greater than that in the control group（-0.95±1.54） % to（-0.60±1.51） %， P<0.05）. The total score of diabetic management attitude was higher in the experimental group than that in the control group （9.75±1.11） to （4.92±2.22）， P<0.001）. Except for blood glucose monitoring， the scores of self-management behaviors of the experimental group were all higher than those of the control group（P<0.001）. Conclusion： The education of diabetes self-management by online video micro class in young and middle-aged patients with type 2 diabetes mellitus can help improve glucose metabolism disorders， establish correct attitudes towards diabetes and improve selfmanagement ability of diabetes mellitus. KEY WORDS diabetes； diabetes education； online video micro class
2010年流行病学调查显示我国18岁及以上成人糖尿病患病率达到11.6%，其中18～49岁人群患病率为8.1%[1]。糖尿病是慢性代谢性疾病，需要综合防治，其中糖尿病自我管理教育（Diabetes self-management education，DSME）即教会糖尿病患者如何管理糖尿病，是糖尿病治疗的重要组成部分[2]。传统的DSME形式是面授课程，有效地提升了糖尿病患者自我管理能力，在改善血糖、生活质量方面都有帮助[3]。但是，这种面授课堂受到许多条件限制，使真正能够得到DSME的患者只占很小比例。而中青年患者则因工作和家庭原因参与度更低。
近几年，基于互联网的DSME项目开始应用。克服了地域和时间障碍，给有学习愿望者提供了有效的学习手段[4]。本研究针对中青年2型糖尿病人群，评估 “在线视频微课堂”糖尿病教育的有效性。
1 资料与方法
1.1 对象
选取上海市同济医院内分泌科门诊2015年1月至12月就诊的2型糖尿病患者。入选标准：明确诊断2型糖尿病（按照WHO1999标准）[5]；年龄20～50岁；性别不限；初中文化以上；糖化血红蛋白>6.5%。排除标准：1型糖尿病；严重听力和视力障碍；认知功能障碍；生活不能自理；文化程度在初中以下；本人不使用互联网（家庭电脑或移动设备）。
共入选160例患者分为对照组（80例）和在试验组（80例）。对照组患者平均年龄（41.97±6.41）岁，其中男性48例（60.0%），女性32例（40.0%）；实验组患者平均年龄（42.23±6.03）岁，其中男性44例（55.0%），女性36例（45.0%）。差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者中口服降糖药者38例（47.5%），使用胰岛素者18例（22.5%），口服降糖药者加胰岛素者24例（30.0%）；实验组患者中口服降糖药者41例（51.3%），使用胰岛素者12例（15.0%），口服降糖药者加胰岛素者27例（33.8%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者的平均体重指数（25.1±1.98）kg/m2，平均收缩压和舒张压分别为（134.5±11.0）mmHg和（77.0±8.0）mmHg，试验组患者的平均体重指数（24.9±3.68）kg/ m2，平均收缩压和舒张压分别为（137.6±12.2）mmHg和（77.8±7.8）mmHg，两组差异均无统计学意义（P均>0.05）。
1.2 研究方法
两组糖尿病患者治疗均按照糖尿病临床路径。对照组常规门诊治疗，医生仅在接诊时对糖尿病患者进行糖尿病防治知识的健康教育。试验组在入组时由糖尿病护士进行登记，将网址，专栏告知患者，指导患者如何上网获得视频资源，每2周电话回访1次，了解视频观看情况，解答患者的疑问。患者以自主学习的形式通过互联网以电脑或移动设备进入微视频课堂，获得糖尿病自我管理教育知识。视频按照糖尿病自我教育核心课程分为6个单元[6]：糖尿病进程和治疗；糖尿病饮食和运动治疗；自我血糖监测；糖尿病药物治疗；糖尿病并发症；低血糖。共计20个微视频，每个视频围绕1个微话题展开，时长5～10 min。
1.3 观察指标
在干预前和干预6个月后分别采集两组患者的体重指数、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇。
采用糖尿病患者态度量表（diabetes attitude scale-3，DAS-3）评价患者对疾病的态度。DAS-3包含33项条目，共5个方面：医务人员专业培训的必要性（5条目）；2型糖尿病的严重性（7条目）；严格控制血糖的价值（7条目）；糖尿病的心理影响（6条目）；患者自主权（8条目），共33个条目。每个条目5个选项，非常同意5分，同意4分，中立3分，不同意2分，强烈不同意为1分，空项计为0分，空项超过16项为无效问卷。总分0～165分，分值越高表明患者态度越好[7-8]。
采用糖尿病自我管理行为量表（summary of diabetes self-care activities，SDSCA）评价糖尿病自我管理行为。SDSCA是目前通用的基于自我报告形式的涵盖糖尿病自我管理各方面评估糖尿病患者自我管理能力的量表。包括总饮食计划、特殊饮食、合理运动、血糖监测、正确服药、足部护理行为6方面，含11项条目，每项条目按0～7分计分。每项得分≥5.6分为良好，4.2～5.5分为中等，≤4.1分为差[9]。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 干预前后糖代谢和脂代谢指标比较
试验组在干预6个月后，糖化血红蛋白下降幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度胆固醇、高密度胆固醇下降幅度差异均没有统计学意义（P>0.05，表1）。
2.2 干预前后糖尿病态度的比较
干预后试验组患者对糖尿病态度量表各模块得分的增加幅度均高于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.001，表2）。
2.3 干预前后自我管理行为比较
除血糖监测外，干预后试验组患者对总饮食控制、特殊饮食、合理运动、足部护理和正确服药等自我管理行為模块的得分的增加幅度均高于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05，表3）。 3 讨论
通过互联网进行教育和学习是信息技术在教育领域的应用[10]。国内外在健康教育领域也开始尝试通过网络进行疾病管理[11]。糖尿病教育作为提升糖尿病自我管理能力的手段，在糖尿病综合防治过程中起到重要作用[12-13]。荟萃分析显示DSME可以使糖化血红蛋白下降0.76%，教育者和患者接触时间越多，糖化血红蛋白下降越多，平均每23.6 h可以降低糖化血红蛋白1%[14]。在我国2型糖尿病成人患者中，只有约52%参与过糖尿病教育[15]。目前参加糖尿病教育人群以退休后群体为主，中青年糖尿病患者参与度不高，这与中青年人群事业为重、工作压力大、社交生活多、工作时间固定、自身社会家庭责任大有关[16]。作为家庭支柱、社会中坚力量的中青年人群迫切需要疾病管理知识。同时，中青年群体自主学习能力最强，擅于使用互联网、移动设备等工具，这使得通过“在线视频微课堂”这种教育方式对这一群体进行DSME成为可能。
糖化血红蛋白是葡萄糖与血红蛋白结合形成的非酶促蛋白糖化反应物，是反映糖尿病患者血糖长期控制水平的金标准。本研究结果显示，“在线视频微课堂”方式对中青年2型糖尿病糖化血红蛋白控制优于对照组，研究结果与国内外其它糖尿病教育研究结果一致。糖尿病自我管理教育对于糖代谢的改善和维持有效。但在脂代谢指标总胆固醇、甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇改善方面，在线教育组与对照组比较没有差异，提示本次在线的糖尿病教育对脂代谢改善无明显影响。
糖尿病患者对糖尿病的认识和态度在糖尿病综合治疗中有重要作用。本研究显示，接受在线视频微课堂教育的糖尿病患者对糖尿病教育的接受度、自我心理调节等方面有更好的态度。自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，以患者为中心，由患者自己承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健[17]。本研究顯示，接受在线视频微课堂的患者在总饮食控制、特殊饮食、合理运动、足部护理、正确服药方面得分都有明显提高，提示用这种形式进行自我管理教育有助于糖尿病患者的生活方式改变和并发症防治意识增强。血糖监测得分方面虽然高于对照组，但没有统计学意义，可能与心理因素、疾病严重程度、具体用药等多种因素有关。
综上所述，中青年2型糖尿病患者通过在“线视频微课堂”形式进行糖尿病自我管理教育，有助于改善糖代谢紊乱、树立正确糖尿病态度、提高糖尿病自我管理能力，可以作为一种有效的糖尿病教育方式应用和推广。
参考文献
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