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【摘要】 目的 探讨急性胆囊炎采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗的措施。方法 回顾分析我院2010年1月——20112年12月采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗的192例急性胆囊炎患者临床资料。结果 本组选取的患者通过LC治疗，痊愈的患者有168例，另外有24例患者中转开腹，腹腔镜手术成功率为87.5%，术后出现并发症的患者有12例，发生率为6.25%，给予其积极的对症治疗，均好转，无1例发生死亡。结论 LC具有创伤小、视野广、对患者造成的疼痛轻、恢复快的优点，是治疗急性胆囊炎的“金标准”，值得大力推广。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；急性胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是胆道外科常用的手术，区别于传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题，该术式越来越广泛应用于临床。本文回顾分析我院2010年1月——2012年12月采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗的96例急性胆囊炎患者临床资料。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文选取我院2010年1月——2012年12月收治的192例急性胆囊炎患者，其中136例男性，56例女性；年龄为32-76岁，平均年龄为45.3岁。术前该192例患者均行B超检查，B超提示胆囊积液、胆囊颈部结石嵌顿.确诊为急性胆囊炎，入院时均有右上腹部胆绞痛或剑突下疼痛，墨菲征阳性。
1.2 方法 所有患者在进行手术前均常规进行超声和（或）CT检查由此进行明确诊断，而后给予抗感染、解痉治疗，由此防止并发症的发生。给予其气管插管进行全身麻醉，欺负压力11-13mmHg，trendelenbury位，而后在行腹腔镜胆囊切除术（LC）时采用四孔法进行。置入腹腔镜检查腹腔脏器，分离粘连，将胆囊和Calot三角充分暴露是进行手术操作的关键，这样能够对一系列严重并发症的发生进行有效的预防。在进行解剖时，为避免出现大出血，自胆囊颈部顺着胆管方向使用分离钳进行剥离，将胆囊动脉和胆囊管的走行充分暴露，而后再从右至左对胆囊三角进行解剖。在进行胆囊剥离时，一般采用两个分离钳，一个将胆囊底部钳夹住，另一个将胆囊浆膜层钳夹住，这样能够保持一定的张力。在切开浆膜时一般与肝脏相距0.5cm处，沿胆囊壁把纤维结缔组织留在胆囊床上，而后将胆囊切除.给予胆囊管处理欠佳，脓液流入腹腔的患者，一般进行常规引流管放置。
2 结果
本组选取的患者通过LC治疗，痊愈的患者有168例，另外有24例患者中转开腹，腹腔镜手术成功率为87.5%，中转开腹原因：术中发现胆总管损伤的患者有8例，胆囊床渗血的患者有16例。术后出现并发症的患者有12例，发生率为6.25%，出现并发症的原因：出现胆囊残留的患者有4例，给予其再次手术后清除；有4例患者胆漏手术探查为胆总管损伤，进行T管引流，患者在4个月后痊愈；有2例患者出现术后感染，给予其积极的干预治疗后好转。本组选取患者经治疗，无1例发生死亡。
3 讨论
急性胆囊炎胆囊结石急性发作期超过72h以上，一般考虑保守治疗，但此时局部炎性水肿，充血正值高峰期，手术不仅出血多，而且粘连，解剖不清，易造成负损伤。大部分急性胆囊炎结石易嵌顿于壶腹部或胆囊管，可导致胆囊积液、胆囊壁张力高，血运障碍、化脓、甚至坏疸穿孔.一部分病例经内科治疗，症情迁延，远期胆囊与大网膜、十二脂粘连，三角处炎性增生，形成Mirzzi综合征、胆囊十二肠瘘等，造成后期治疗难度大[1]。只要正确把握手术时机，急性胆囊结石给予LC完全可行。
3.1 术前难度预测B超检查一般首选，必要时行CT了解胆囊情况，急诊肝功能化验了解肝功情况。再根据胆绞痛次数、痛疼时间、上腹部痛的性质、墨菲征等，作出综合分析，决定是否采取手术。另外应有良好的胆道外科手术基础，娴熟的腹腔镜技术，把握好手术时机及中转开腹是手术成功的关键[2]。急性结石性胆囊炎一旦确诊应及早手术，早期行LC成功率高，我们认为应在48-72h内，手术困难小，超过72h，手术困难大。
3.2 手术适应证的选择对严重感染合并心肺功能不全、高血压、糖尿病患者，应与患者家属谈清改善合并症后再行LC。对胆囊积液并感染、颈部结石嵌顿、胆囊积脓、坏疸、穿孔等患者，我们认为即使开腹手术也很困难，且面临手术视野不清、切口大术后感染、裂开、腹部感染等因素。若家属要求行腹腔镜治疗（LC创伤小、恢复快），就必须选择医术娴熟、心态稳定的医务人员组成手术组，确保手术顺利完成[3]。
3.3 手术方法与操作要点急性结石性胆囊炎行LC成功的关键：①寻找并游离胆囊，对胆囊周围的粘连，如大网膜、胃、十二指肠、结肠等尽量电剪锐性分离，避免损伤，造成十二指肠屡和结肠屡。②胆囊减压，充分显露三角，了解胆总管、胆囊管及胆囊颈部血管位置。③分离三角处，胆囊颈部与胆囊管相连的“惟一管征”判断胆囊管。④如果不能判断胆囊管，则应逆行切除。待胆囊游离完后，辩清胆囊与胆总管的关系再结扎胆囊管。⑤自制尼龙标本袋置入腹腔，将胆囊及结石一起装入袋内拉出。⑥当胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊管增粗时，应选用七号丝线结扎结石下端后，剖开胆囊管取出结石后再应用大号钛铗夹闭，如果大号钛铗不能夹闭，可行镜下缝合结扎，防止胆屡。防止LC并发症的发生，同时正视腹腔镜技术的局限性，降低并发症的发生率，提高LC的安全性。
参考文献
[1] 蔡秀军，周振旭，陈继达等.腹腔镜胆囊切除术转开腹可能性评分系统建立和运用[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：100-101.
[2] 陆孝道，于进玲，顾建萍，等.腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹的原因及预防[J].中国微创外科杂志，2005，5（10）：858-859.
[3] 张久田，狄长安.腹腔镜治疗重型胆囊炎的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：142-143.
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；急性胆囊炎
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是胆道外科常用的手术，区别于传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题，该术式越来越广泛应用于临床。本文回顾分析我院2010年1月——2012年12月采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗的96例急性胆囊炎患者临床资料。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文选取我院2010年1月——2012年12月收治的192例急性胆囊炎患者，其中136例男性，56例女性；年龄为32-76岁，平均年龄为45.3岁。术前该192例患者均行B超检查，B超提示胆囊积液、胆囊颈部结石嵌顿.确诊为急性胆囊炎，入院时均有右上腹部胆绞痛或剑突下疼痛，墨菲征阳性。
1.2 方法 所有患者在进行手术前均常规进行超声和（或）CT检查由此进行明确诊断，而后给予抗感染、解痉治疗，由此防止并发症的发生。给予其气管插管进行全身麻醉，欺负压力11-13mmHg，trendelenbury位，而后在行腹腔镜胆囊切除术（LC）时采用四孔法进行。置入腹腔镜检查腹腔脏器，分离粘连，将胆囊和Calot三角充分暴露是进行手术操作的关键，这样能够对一系列严重并发症的发生进行有效的预防。在进行解剖时，为避免出现大出血，自胆囊颈部顺着胆管方向使用分离钳进行剥离，将胆囊动脉和胆囊管的走行充分暴露，而后再从右至左对胆囊三角进行解剖。在进行胆囊剥离时，一般采用两个分离钳，一个将胆囊底部钳夹住，另一个将胆囊浆膜层钳夹住，这样能够保持一定的张力。在切开浆膜时一般与肝脏相距0.5cm处，沿胆囊壁把纤维结缔组织留在胆囊床上，而后将胆囊切除.给予胆囊管处理欠佳，脓液流入腹腔的患者，一般进行常规引流管放置。
2 结果
本组选取的患者通过LC治疗，痊愈的患者有168例，另外有24例患者中转开腹，腹腔镜手术成功率为87.5%，中转开腹原因：术中发现胆总管损伤的患者有8例，胆囊床渗血的患者有16例。术后出现并发症的患者有12例，发生率为6.25%，出现并发症的原因：出现胆囊残留的患者有4例，给予其再次手术后清除；有4例患者胆漏手术探查为胆总管损伤，进行T管引流，患者在4个月后痊愈；有2例患者出现术后感染，给予其积极的干预治疗后好转。本组选取患者经治疗，无1例发生死亡。
3 讨论
急性胆囊炎胆囊结石急性发作期超过72h以上，一般考虑保守治疗，但此时局部炎性水肿，充血正值高峰期，手术不仅出血多，而且粘连，解剖不清，易造成负损伤。大部分急性胆囊炎结石易嵌顿于壶腹部或胆囊管，可导致胆囊积液、胆囊壁张力高，血运障碍、化脓、甚至坏疸穿孔.一部分病例经内科治疗，症情迁延，远期胆囊与大网膜、十二脂粘连，三角处炎性增生，形成Mirzzi综合征、胆囊十二肠瘘等，造成后期治疗难度大[1]。只要正确把握手术时机，急性胆囊结石给予LC完全可行。
3.1 术前难度预测B超检查一般首选，必要时行CT了解胆囊情况，急诊肝功能化验了解肝功情况。再根据胆绞痛次数、痛疼时间、上腹部痛的性质、墨菲征等，作出综合分析，决定是否采取手术。另外应有良好的胆道外科手术基础，娴熟的腹腔镜技术，把握好手术时机及中转开腹是手术成功的关键[2]。急性结石性胆囊炎一旦确诊应及早手术，早期行LC成功率高，我们认为应在48-72h内，手术困难小，超过72h，手术困难大。
3.2 手术适应证的选择对严重感染合并心肺功能不全、高血压、糖尿病患者，应与患者家属谈清改善合并症后再行LC。对胆囊积液并感染、颈部结石嵌顿、胆囊积脓、坏疸、穿孔等患者，我们认为即使开腹手术也很困难，且面临手术视野不清、切口大术后感染、裂开、腹部感染等因素。若家属要求行腹腔镜治疗（LC创伤小、恢复快），就必须选择医术娴熟、心态稳定的医务人员组成手术组，确保手术顺利完成[3]。
3.3 手术方法与操作要点急性结石性胆囊炎行LC成功的关键：①寻找并游离胆囊，对胆囊周围的粘连，如大网膜、胃、十二指肠、结肠等尽量电剪锐性分离，避免损伤，造成十二指肠屡和结肠屡。②胆囊减压，充分显露三角，了解胆总管、胆囊管及胆囊颈部血管位置。③分离三角处，胆囊颈部与胆囊管相连的“惟一管征”判断胆囊管。④如果不能判断胆囊管，则应逆行切除。待胆囊游离完后，辩清胆囊与胆总管的关系再结扎胆囊管。⑤自制尼龙标本袋置入腹腔，将胆囊及结石一起装入袋内拉出。⑥当胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊管增粗时，应选用七号丝线结扎结石下端后，剖开胆囊管取出结石后再应用大号钛铗夹闭，如果大号钛铗不能夹闭，可行镜下缝合结扎，防止胆屡。防止LC并发症的发生，同时正视腹腔镜技术的局限性，降低并发症的发生率，提高LC的安全性。
参考文献
[1] 蔡秀军，周振旭，陈继达等.腹腔镜胆囊切除术转开腹可能性评分系统建立和运用[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：100-101.
[2] 陆孝道，于进玲，顾建萍，等.腹腔镜胆囊切除即刻中转开腹的原因及预防[J].中国微创外科杂志，2005，5（10）：858-859.
[3] 张久田，狄长安.腹腔镜治疗重型胆囊炎的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：142-143.