论文部分内容阅读
【摘 要】 结合自己多年的临床实践与近几年来的社区妇女病普查工作经验，想与同行们交流一下妇女节育器的取出手术中，个人的一点粗浅认识，请大家多多指教。
【关键词】 绝经后 宫内节育器 取出 思考与交流
【中图分类号】 R711 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0236-01
1 案例资料来源
本社区2012年10月至2014年3月门诊手术例数
年龄47～65周岁，绝经时间：6个月～8年
节育器的放置年限：15～36年
节育器的种类：金属单环（简称“O”型环）32例、宫型环2例、“γ”环1例。
2 节育器的取出经过
术前一般检查排除取环禁忌症，B超确定宫内节育器的类型、位置以及子宫大小等，妇科检查中发现2例宫体以及宫颈萎缩严重，考虑用性激素补充治疗后再施行取环手术；但因禁忌症而放弃治疗有二例（1例为高血压患者、1例为糖尿病患者）。
3 节育器的取出结果
其中的30例节育器取出经过顺利，2例节育器断裂，3例嵌顿但都成功取出节育器，术后B超复查正常。
4 节育器取出后的思考与交流
一般的惰性环，就是大家常说的圆形宫内环，绝大多数妇女放置的时间都在15-20年以上，基本上可以说是终身性的。而带铜的环，也就是常用的T型环，根据铜含量的不同，使用期在10-15年不等。最近流行的曼月乐环的药物释放稳定期是5年，也就是说5年后药物释放量就下降，避孕和治疗疗效都会下降。
1、宫内节育器在没有避孕要求的时候就应该取出，因为随着绝经的时间推后，子宫萎缩，而子宫里的环是不会变化的，它会嵌入子宫肌层，造成取环困难。所以如果绝经半年到1年就应该取出。如果取出过早，存在着受孕的风险，取环后仍需使用避孕套。
2、受术者普遍认为节育环放上2-3年一定会长在肉里，都是很难取出的，对手术都有着高度的焦虑、紧张。焦虑是影响术中耐受力的主要因素，术前焦虑情绪可以增强机体的应激反应程度，降低受术者的痛阈，致使术中痛苦增加，同时刺激交感神经兴奋性增高，引起血压增高，心率增快，出现心慌、心悸及头昏等症状而影响手术进行。因此，首先要做心理疏导，在取得信任的基础上，进行溝通、耐心疏导；帮助消除不必要的猜疑、忧虑和恐惧心理，达到缓解压力，使其全身放松。另外，术前简单介绍药物作用原理、效果，使受术者了解用药后阴道、宫颈的改变，能够有效地缓解术者的紧张心理，更好地配合手术，在一定程度上降低手术风险，提高对手术的耐受力，保障手术顺利进行。在每年的妇女病普查以及日常工作中，需要我们做得更细致周到一点，主动敦促围绝期女性，尽可能在绝经后的6个月到2年内将宫内节育器取出为宜。
3、绝经后妇女卵巢功能减退，雌激素水平减低，宫颈萎缩变硬，宫颈口紧，宫颈容受性下降，宫颈或宫腔粘连，宫颈扩张困难，造成术中操作困难。由于阴道萎缩，阴道穹窿变浅，放置窥器困难，造成受术者术中疼痛及不良反应发生。子宫体萎缩，宫腔体积变小，与原来IUD不相匹配，引起 IUD嵌顿、变形、异位，增加手术难度。
宫颈组织由结缔组织组成，并含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维，其神经分布丰富，取环时牵拉及扩张宫颈等机械性刺激引起患者腹痛，甚至引起迷走神经反射，患者出现心动过缓、面色苍白、头晕、出汗及血压下降等症状。因此，宫颈软化程度是决定手术难易的关键。绝经后妇女节育器的取出，应由有经验的医师实施。根据每个不同个体的具体情况，辅助以局部麻醉，适当扩张宫口等措施。遇到取环钩钩取困难者，不要反复钩取或者强行牵拉，以免造成节育器的断裂以及出血量增加，给节育器的取出造成困难，而应在局部麻醉和适当扩张宫口的基础上，用带齿的长钳牵引取出。
4、给予绝经后妇女取环前一周口服戊酸雌二醇1mg，此药主要作用是使阴道弹性增大，阴道松弛，易于暴露宫颈；并使宫颈腺体分泌增加，宫颈口变软、松弛。米索前列醇400μg（捣碎）术前30-60min放入阴道后穹窿，米索前列醇其作用主要是增强子宫平滑肌张力，促进子宫收缩，刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹力蛋白酶对宫颈胶原加速分解，使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，胶原加速裂解，至宫颈软化，松弛扩张。
如果将两种药物联合应用于绝经后妇女宫内节育器的取出，术前辅以心理疏导，增加了手术的安全性及可靠性，提高了手术的成功率，值得临床应用。
参考文献
【1】《生殖与避孕》 1994年03期《绝经后宫内节育器去留的安全性研究》
【2】海南医学；2009年S5期《绝经后不同宫内节育器取出方法的效果比较》
【3】中国计划生育学杂志；1997年05期《取出宫内节育器370例临床总结》
【4】中外医疗；2010年17期《宫腹腔镜在宫内节育器异位/嵌顿诊治中的应用》
【5】当代医学；2009年10期《绝经后妇女取宫内节育器145例分析》
【关键词】 绝经后 宫内节育器 取出 思考与交流
【中图分类号】 R711 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0236-01
1 案例资料来源
本社区2012年10月至2014年3月门诊手术例数
年龄47～65周岁，绝经时间：6个月～8年
节育器的放置年限：15～36年
节育器的种类：金属单环（简称“O”型环）32例、宫型环2例、“γ”环1例。
2 节育器的取出经过
术前一般检查排除取环禁忌症，B超确定宫内节育器的类型、位置以及子宫大小等，妇科检查中发现2例宫体以及宫颈萎缩严重，考虑用性激素补充治疗后再施行取环手术；但因禁忌症而放弃治疗有二例（1例为高血压患者、1例为糖尿病患者）。
3 节育器的取出结果
其中的30例节育器取出经过顺利，2例节育器断裂，3例嵌顿但都成功取出节育器，术后B超复查正常。
4 节育器取出后的思考与交流
一般的惰性环，就是大家常说的圆形宫内环，绝大多数妇女放置的时间都在15-20年以上，基本上可以说是终身性的。而带铜的环，也就是常用的T型环，根据铜含量的不同，使用期在10-15年不等。最近流行的曼月乐环的药物释放稳定期是5年，也就是说5年后药物释放量就下降，避孕和治疗疗效都会下降。
1、宫内节育器在没有避孕要求的时候就应该取出，因为随着绝经的时间推后，子宫萎缩，而子宫里的环是不会变化的，它会嵌入子宫肌层，造成取环困难。所以如果绝经半年到1年就应该取出。如果取出过早，存在着受孕的风险，取环后仍需使用避孕套。
2、受术者普遍认为节育环放上2-3年一定会长在肉里，都是很难取出的，对手术都有着高度的焦虑、紧张。焦虑是影响术中耐受力的主要因素，术前焦虑情绪可以增强机体的应激反应程度，降低受术者的痛阈，致使术中痛苦增加，同时刺激交感神经兴奋性增高，引起血压增高，心率增快，出现心慌、心悸及头昏等症状而影响手术进行。因此，首先要做心理疏导，在取得信任的基础上，进行溝通、耐心疏导；帮助消除不必要的猜疑、忧虑和恐惧心理，达到缓解压力，使其全身放松。另外，术前简单介绍药物作用原理、效果，使受术者了解用药后阴道、宫颈的改变，能够有效地缓解术者的紧张心理，更好地配合手术，在一定程度上降低手术风险，提高对手术的耐受力，保障手术顺利进行。在每年的妇女病普查以及日常工作中，需要我们做得更细致周到一点，主动敦促围绝期女性，尽可能在绝经后的6个月到2年内将宫内节育器取出为宜。
3、绝经后妇女卵巢功能减退，雌激素水平减低，宫颈萎缩变硬，宫颈口紧，宫颈容受性下降，宫颈或宫腔粘连，宫颈扩张困难，造成术中操作困难。由于阴道萎缩，阴道穹窿变浅，放置窥器困难，造成受术者术中疼痛及不良反应发生。子宫体萎缩，宫腔体积变小，与原来IUD不相匹配，引起 IUD嵌顿、变形、异位，增加手术难度。
宫颈组织由结缔组织组成，并含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维，其神经分布丰富，取环时牵拉及扩张宫颈等机械性刺激引起患者腹痛，甚至引起迷走神经反射，患者出现心动过缓、面色苍白、头晕、出汗及血压下降等症状。因此，宫颈软化程度是决定手术难易的关键。绝经后妇女节育器的取出，应由有经验的医师实施。根据每个不同个体的具体情况，辅助以局部麻醉，适当扩张宫口等措施。遇到取环钩钩取困难者，不要反复钩取或者强行牵拉，以免造成节育器的断裂以及出血量增加，给节育器的取出造成困难，而应在局部麻醉和适当扩张宫口的基础上，用带齿的长钳牵引取出。
4、给予绝经后妇女取环前一周口服戊酸雌二醇1mg，此药主要作用是使阴道弹性增大，阴道松弛，易于暴露宫颈；并使宫颈腺体分泌增加，宫颈口变软、松弛。米索前列醇400μg（捣碎）术前30-60min放入阴道后穹窿，米索前列醇其作用主要是增强子宫平滑肌张力，促进子宫收缩，刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹力蛋白酶对宫颈胶原加速分解，使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，胶原加速裂解，至宫颈软化，松弛扩张。
如果将两种药物联合应用于绝经后妇女宫内节育器的取出，术前辅以心理疏导，增加了手术的安全性及可靠性，提高了手术的成功率，值得临床应用。
参考文献
【1】《生殖与避孕》 1994年03期《绝经后宫内节育器去留的安全性研究》
【2】海南医学；2009年S5期《绝经后不同宫内节育器取出方法的效果比较》
【3】中国计划生育学杂志；1997年05期《取出宫内节育器370例临床总结》
【4】中外医疗；2010年17期《宫腹腔镜在宫内节育器异位/嵌顿诊治中的应用》
【5】当代医学；2009年10期《绝经后妇女取宫内节育器145例分析》