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【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0369-02
耐多药肺结核病（multidrugresistaneetubereulosis， MDR-TB）是指结核患者感染的结核分枝杆菌通过体外试验被证实至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种杀菌性抗结核药同时耐药。近年来，MDR-TB的发病率呈逐年上升趋势，经世界卫生组织（WHO）估算，全球每年耐药结核病发病人数约30～60 万，而中国的耐多药肺结核（MDR-TB）患者数占全球的1/4～1/3[1]。耐多药结核病不但病死率高，而且对健康人群威胁极大，由于它的迅速传播扩散，有可能导致结核病再次成为“不治之症”，因此如何治疗耐多药肺结核已成为医务工作者的当务之急。我院将2007年1月至2012年1月就诊132例耐多药肺结核患者，分为治疗组和对照组，观察阿莫西林克拉维酸钾对耐多药肺结核的疗效及副作用，为临床合理用药提供参考。
对象和方法
1、病例选择标准： （1）复治菌阳患者， 年龄18至60岁，痰标本经改良罗氏法培养并进行菌种鉴定，证实均有结核分支杆菌生长，并显示至少对异烟肼、利福平耐药； （2）入选病例均经胸片证实有肺内病变，伴有或无空洞者； （3）未用过阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺或用药时间不超过3个月；（4）非孕妇和授乳者，非吸毒、药瘾者； （5）近3个月内未使用免疫抑制剂者；（6）无氨基糖苷类、喹诺酮类药物过敏史； （7）无心、肝、肾功能异常及糖尿病史， 无电解质紊乱者。
2、入选病例及分组情况： 符合以上标准的病例共有132人， 男性78例，女性54例，平均年龄43.6岁，既往用药史6～36个月，将入选的病例随机分为治疗组（63例）和对照组（69例），5人中途自动放弃而退组。完成疗程者中治疗组61例， 对照组66例，两组间年龄、性别、病程长短、病灶情况在统计学上均无显著性差异（P>0.05），有可比性。
3、治疗方法： 对照组方案为3AMZEPVTh/15EVTh，AM为丁胺卡那霉素0.4g/d，加入250ml生理盐水中静脉滴注；V为左氧氟沙星400mg/d，顿服；Z为吡嗪酰胺0.5g/次， 2次/日；E為乙胺丁醇0.75g/d，顿服；P为对氨基水杨酸钠8g/d，加入500ml生理盐水中静脉滴注；Th为丙硫异烟胺0.2g/次，3次/日。治疗组除对照组用药外全疗程给与阿莫西林克拉维酸钾0.375g/次，2次/日，两组均常规加用保肝药多烯磷脂酰胆碱456mg/次，3次/日。
4、观察方法：（1）痰菌检查： 治疗前3次痰涂片和培养结核菌，治疗后每3个月复查痰涂片3张， 阴转后连续查痰2个月， 2次皆阴性且不再复阳方可判定为阴转。疗程结束时加做痰培养1次。（2）X线检查：治疗前及治疗后每3个月拍胸片1次。X线判断标准： ①显效： 病变较前吸收1/2以上者，有空洞者空洞缩小， 缩小值>原空洞直径的1/2； ②有效： 病灶较前吸收1/2以下，有空洞者空洞缩小， 缩小值<原空洞直径的1/2； ③无效： 病灶无明显变化，空洞无明显变化； ④恶化： 病灶较前增多，空洞增大者。总有效率为显效及有效的总和。（3）临床症状观察：观察两组咳嗽、咯痰、咯血、发热、盗汗等症状改善情况。
5、统计学方法：采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，计数资料以率表示，组间比较使用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
3、病灶吸收情况：治疗6月时两组胸片病灶吸收情况见表2 ，治疗组病灶吸收显效率及总有效率均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
5、副作用观察：治疗过程中出现的不良反应主要是胃肠道反应（腹部不适、恶心、食欲减退）和肝功能损害（氨基转移酶升高、胆红素升高），以及皮疹、尿常规异常等。其中以肝功能损害最多见，共有17例，治疗组9例，对照组8例，分别占14.7%、12.1%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05），经加强保肝对症治疗后好转，继续完成疗程。说明含阿莫西林克拉维酸钾的治疗组的不良反应与对照组比较差异不大，患者耐受性较好。
讨论
近年来随着MDR-TB的逐年增多，阿莫西林克拉维酸钾作为二线抗结核药受到广泛关注。该药中的阿莫西林主要作用在微生物的繁殖阶段，通过抑制细胞壁粘多肽的生物合成而起作用。克拉维酸钾具有青霉素类似的β-内酰胺结构，能通过阻断β-内酰胺酶的活性部位，使大部分细菌所产生的这些酶失活，尤其对临床重要的、通过质粒介导的β-内酰胺酶（这些酶通常与青霉素和头孢菌素的抗药性改变有关）作用更好。温贵华等[2]报道， 阿莫西林克拉维酸钾对耐多药结核分支杆菌有显著疗效，对大部分病例小剂量给药（0.25ug/mL左右）就可产生效果。本研究发现，阿莫西林克拉维酸钾联合含丙硫异烟胺的基础抗结核耐药方案治疗耐多药肺结核可提高痰菌阴转率、促进病灶吸收、明显减轻患者症状，提示该药对耐多药肺结核的治疗有效。阿莫西林克拉维酸钾组与对照组不良反应发生率无明显差异，提示该药不良反应较少，患者使用后耐受性较好。本研究表明阿莫西林克拉维酸钾对耐多药肺结核有一定疗效，但因观察的患者数较少，其临床疗效、安全性还有待进一步扩大样本量研究。
参考文献：
[1] Blower SM， Chou T1.Modeling the emergence of the‘hot zones’：tuberculosis and the am plif -ication dynamics of drug resistance[J].Nat Med，2004，10（10）：1111- 1116.
[2] 温贵华，薛碧媚，熊礼宽.结核分枝杆菌抗生素快速药敏测定[J].中国公共生，2005，21（ 5）：556-557.
耐多药肺结核病（multidrugresistaneetubereulosis， MDR-TB）是指结核患者感染的结核分枝杆菌通过体外试验被证实至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种杀菌性抗结核药同时耐药。近年来，MDR-TB的发病率呈逐年上升趋势，经世界卫生组织（WHO）估算，全球每年耐药结核病发病人数约30～60 万，而中国的耐多药肺结核（MDR-TB）患者数占全球的1/4～1/3[1]。耐多药结核病不但病死率高，而且对健康人群威胁极大，由于它的迅速传播扩散，有可能导致结核病再次成为“不治之症”，因此如何治疗耐多药肺结核已成为医务工作者的当务之急。我院将2007年1月至2012年1月就诊132例耐多药肺结核患者，分为治疗组和对照组，观察阿莫西林克拉维酸钾对耐多药肺结核的疗效及副作用，为临床合理用药提供参考。
对象和方法
1、病例选择标准： （1）复治菌阳患者， 年龄18至60岁，痰标本经改良罗氏法培养并进行菌种鉴定，证实均有结核分支杆菌生长，并显示至少对异烟肼、利福平耐药； （2）入选病例均经胸片证实有肺内病变，伴有或无空洞者； （3）未用过阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺或用药时间不超过3个月；（4）非孕妇和授乳者，非吸毒、药瘾者； （5）近3个月内未使用免疫抑制剂者；（6）无氨基糖苷类、喹诺酮类药物过敏史； （7）无心、肝、肾功能异常及糖尿病史， 无电解质紊乱者。
2、入选病例及分组情况： 符合以上标准的病例共有132人， 男性78例，女性54例，平均年龄43.6岁，既往用药史6～36个月，将入选的病例随机分为治疗组（63例）和对照组（69例），5人中途自动放弃而退组。完成疗程者中治疗组61例， 对照组66例，两组间年龄、性别、病程长短、病灶情况在统计学上均无显著性差异（P>0.05），有可比性。
3、治疗方法： 对照组方案为3AMZEPVTh/15EVTh，AM为丁胺卡那霉素0.4g/d，加入250ml生理盐水中静脉滴注；V为左氧氟沙星400mg/d，顿服；Z为吡嗪酰胺0.5g/次， 2次/日；E為乙胺丁醇0.75g/d，顿服；P为对氨基水杨酸钠8g/d，加入500ml生理盐水中静脉滴注；Th为丙硫异烟胺0.2g/次，3次/日。治疗组除对照组用药外全疗程给与阿莫西林克拉维酸钾0.375g/次，2次/日，两组均常规加用保肝药多烯磷脂酰胆碱456mg/次，3次/日。
4、观察方法：（1）痰菌检查： 治疗前3次痰涂片和培养结核菌，治疗后每3个月复查痰涂片3张， 阴转后连续查痰2个月， 2次皆阴性且不再复阳方可判定为阴转。疗程结束时加做痰培养1次。（2）X线检查：治疗前及治疗后每3个月拍胸片1次。X线判断标准： ①显效： 病变较前吸收1/2以上者，有空洞者空洞缩小， 缩小值>原空洞直径的1/2； ②有效： 病灶较前吸收1/2以下，有空洞者空洞缩小， 缩小值<原空洞直径的1/2； ③无效： 病灶无明显变化，空洞无明显变化； ④恶化： 病灶较前增多，空洞增大者。总有效率为显效及有效的总和。（3）临床症状观察：观察两组咳嗽、咯痰、咯血、发热、盗汗等症状改善情况。
5、统计学方法：采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，计数资料以率表示，组间比较使用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
3、病灶吸收情况：治疗6月时两组胸片病灶吸收情况见表2 ，治疗组病灶吸收显效率及总有效率均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
5、副作用观察：治疗过程中出现的不良反应主要是胃肠道反应（腹部不适、恶心、食欲减退）和肝功能损害（氨基转移酶升高、胆红素升高），以及皮疹、尿常规异常等。其中以肝功能损害最多见，共有17例，治疗组9例，对照组8例，分别占14.7%、12.1%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05），经加强保肝对症治疗后好转，继续完成疗程。说明含阿莫西林克拉维酸钾的治疗组的不良反应与对照组比较差异不大，患者耐受性较好。
讨论
近年来随着MDR-TB的逐年增多，阿莫西林克拉维酸钾作为二线抗结核药受到广泛关注。该药中的阿莫西林主要作用在微生物的繁殖阶段，通过抑制细胞壁粘多肽的生物合成而起作用。克拉维酸钾具有青霉素类似的β-内酰胺结构，能通过阻断β-内酰胺酶的活性部位，使大部分细菌所产生的这些酶失活，尤其对临床重要的、通过质粒介导的β-内酰胺酶（这些酶通常与青霉素和头孢菌素的抗药性改变有关）作用更好。温贵华等[2]报道， 阿莫西林克拉维酸钾对耐多药结核分支杆菌有显著疗效，对大部分病例小剂量给药（0.25ug/mL左右）就可产生效果。本研究发现，阿莫西林克拉维酸钾联合含丙硫异烟胺的基础抗结核耐药方案治疗耐多药肺结核可提高痰菌阴转率、促进病灶吸收、明显减轻患者症状，提示该药对耐多药肺结核的治疗有效。阿莫西林克拉维酸钾组与对照组不良反应发生率无明显差异，提示该药不良反应较少，患者使用后耐受性较好。本研究表明阿莫西林克拉维酸钾对耐多药肺结核有一定疗效，但因观察的患者数较少，其临床疗效、安全性还有待进一步扩大样本量研究。
参考文献：
[1] Blower SM， Chou T1.Modeling the emergence of the‘hot zones’：tuberculosis and the am plif -ication dynamics of drug resistance[J].Nat Med，2004，10（10）：1111- 1116.
[2] 温贵华，薛碧媚，熊礼宽.结核分枝杆菌抗生素快速药敏测定[J].中国公共生，2005，21（ 5）：556-557.