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【摘要】 目的：了解广元地区医疗机构急诊科职场暴力发生情况和其发生的相关原因，探讨降低急诊科职场暴力的方法。方法：对广元地区23家二、三级医院急诊科医护人员采用调查问卷的方式对过去的12个月进行职场暴力调查。调查包括4个方面：遭受暴力情况，暴力方式、类别，对急诊科工作满意度以及职业倦怠程度。一共完成256份调查（回收率70.3%）。对职场暴力发生情况及原因分析采用逻辑回归方式进行统计分析。结果：在过去的12个月中，80%的医护人员遭受谩骂，25%的医护人员遭受身体暴力。遭受身体暴力和谩骂导致严重的后果，让医护人员产生职业倦怠情绪，增加医护人员离职可能性。结论：广元地区医疗机构急诊科职场暴力发生情况较为严重，遭受暴力最严重的是急诊科护士和急诊外科医护人员。医疗机构和卫生行政主管部门必须针对职场暴力发生的相关因素，制定出预防职场暴力发生的措施，才能有效避免急诊科职场暴力的发生和确保急诊医护人员的人身安全，确保急诊专业队伍的稳定和急诊急救专业的发展。
【关键词】 急诊科； 职场暴力； 调查分析； 广元地区
急诊科医护人员和其他科室医护人员相比遭受职场暴力的情况更为严重[1-4]。在中国很少有相关调查，研究其发生情况和分析其原因。自2008年广元地区地震以后，急诊科工作更加繁重，给广元地区急诊科医护人员一个良好、健康的工作环境至关重。广元地区与其他经济发达地区相比较，医疗水平较落后，医院职场暴力发生情况一直较为严重。带来很多社会问题，严重影响广元地区急诊急救专业的发展。
基于以前相关文献报道发现，职场身体暴力和精神暴力发生十分广泛，大多数文献报道护士遭受职场暴力情况最为严重，并且谩骂发生率高于身体暴力发生率[2，5-10]。大多数报道反映暴力实施者为患者家属或者患者朋友，其次是患者本人[3，8，11-13]。关于患者实施暴力原因分析，大多数因为心理处于不健康状态，其次是酗酒、药物滥用和患者期望值过高[14-16]。暴露在职业暴力中会对医务人员的身体和心里造成严重影响，包括影响工作质量，工作态度变得恶劣，以及长期的精神心理影响[8，17-18]。尽管职场暴力影响严重但是大多数医务人员还是不愿意报告遭受的职场暴力[8-9，11，15]。无论调查如何，职场暴力已经成为一个重要的社会问题，一个能值得医务人员及管理者重视的问题，而不是把职场暴力看着是“工作的一部分”或者是每天“必需要经历的事情”[3，10，19-20]。
本次研究是第一次系统的对广元地区医院急诊科职场暴力发生的情况、相关原因及职场暴力的影响进行分析，其目的是为政府卫生行政主管部门和医院管理者制定防范急诊科职场暴力发生的措施提供依据，为急诊科发展建设提供保障。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对广元地区拥有独立急诊科室的23家二、三级医院的医务人员发放调查问卷进行调查。被调查人员为急诊科医生，护士。
调查问卷包括4个部分：人数统计及专业背景，职场暴力遭受情况，马氏职业倦怠程度，对工作环境的是否满意。为了提高调查问卷的可信度，调查问卷经过统计人员审核。
1.2 方法
1.2.1 数据收集 对广元地区所有拥有独立急诊科室的医务人员发放调查问卷表进行调查，为了是调查保密和真是可靠，所有调查问卷采用匿名调查，让每个接受调查医务人员将完成的调查问卷放到封闭信封寄回。一共364名医务人员，其中256名完成调查问卷，完成率达到70.3%（256/364）。每个接受调查医院急诊科医务人员完成调查率超过60%。
1.2.2 马氏职业倦怠量表 马氏职业倦怠量表是一个国际通用的主要职业倦怠量表[21-25]。量表共有22个问题来测量疲劳综合征，其中包括三个分量表：情感疲劳量表（emotional exhaustion-EE），（9个问题）；人格解体综合征量表（depersonalization-DP）（5个问题）；自我成就感量评价表（personalaccomplishment-PA）（8个问题）。情感疲劳量表测量职工在工作中的情感疲劳程度，人格解体综合征量表测量员工的非人性和冷漠程度，自我成就感量表主要是测量员工在工作中的专业工作完成情况和是否有成就感[21-25]。
马氏职业倦怠量表中的每个问题都有7个问答点，评分范围从0～6分。可以对每个接受调查者1个评分。情感疲劳量表和人格解体综合量表得分越高表示疲劳程度越高，然而自我成就感量表则相反。得分通过计算从而得出疲劳程度是处于高、中等还是低水平。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件学软件对数据进行处理，计数资料以百分率表示。为了能更好的对发生职场暴力的相关因素进行分析，分别对谩骂和身体暴力数据进行统计。遭受谩骂程度计算为4个李克特点范围（0次，1～3次，4～15次，>15次）。遭受身体暴力最初是4个李克特点，特别是在高发生频率，基于对遭受身体暴力数据不足，被重新分为两项。多元逻辑分析模式用于分析暴力发生相关原因，排序逻辑回归分析用于谩骂，二元逻辑分析用于身体暴力。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 接受调查者的个人信息和工作特性 从表1中可以看出护士在接受调查者中占主要部分（41.4%），其次是副主任医师和急诊科领导。至于性别，其中2/3都是女性，这主要是由于接受调查的大部分都是女性护士和部分女性医生。接受调查者都偏年轻，将近70%小于35岁并且55%都是单身，见表1。
2.2 暴力遭受情况 从表2中可以看出，在接受调查前过去的12个月内，80.8%的人遭受了至少1次的谩骂，25.8%的人遭受了至少1次身体暴力。另外，在谩骂方面，2/3的接受调查者遭受了呵斥或者不同程度的各种各样的谩骂。在身体暴力方面，分析得出最常见的为推、打和抓扯（39%）。而不是使用家具或者器械进行攻击（30%）。值得注意的是，尽管使用武器施暴击的较少（16%），但是产生的身体伤害却是最严重的。 经过调查得出，发生暴力一部分是由于急诊科内在原因，一部分则是因为患方原因。患方原因包括患者不现实的家庭期望值（50.4%），酗酒，滥用药物（43.8%），心里疾病因素（35.5%）。急诊科内部原因包括等待时间过长（77.8%），医务人员态度问题（38.3%）和缺乏有效的反暴力措施（34.4%）。值得注意的是关于后者，只有1/3的员工所在医院有反暴力措施，1/4的正在期待中。
急诊科医生和护士遭受谩骂的频率都比较高，两者相比较差异无统计学意义（88.3%：78.4%，P=0.089），但是和护士相比医生在过去12个月内遭受谩骂超过15次的比例较高（48.3%：26.3%，P=0.004）。这可能是因为医生遭受暴力的风险更大。相反，急诊科护士更容易遭受遭受身体暴力（26.3%：24.1%，P=0.740）。在急诊科所有遭受身体暴力人员中，其中36.3%护士和41.7%医生因遭受暴力而身体受伤（P=0.725）。值得注意的是，与主治医师（27.8%）和住院医师（13.2%）相比，急诊科领导和护士遭受身体暴力的频率更高（34.6%）（P=0.008）。
2.3 职业倦怠和准备辞职 表3是对被调查急诊科员工将在未来1～3年结束目前工作的总结，调查显示，在未来的1～3年里有1/3（34.6%）的员工有可能结束目前的急诊工作。这个数值医生（46.8%）比急诊科护士（31.1%）更高。相反，只有1/2的急诊科护士和不到1/3的医生表示不可能结束目前的急诊工作。急诊医生比急诊科护士更想结束目前工作多半是因为急诊科护士就业更难。大多数也是因为从事急诊科工作相对较稳定。相反，急诊科医生更想在其他科室工作，甚至不在卫生系统工作。
表4也可以看出3个职业倦怠量表情况。急诊科护士和医生都有较高的职业倦怠情况，超过一半有精神倦怠。人格解体综合征和自我成就感在急诊科护士和医生中的水平是不一样的，值得注意的是急诊科护士和医生（45.5%：36.5%，P=0.300）比较人格解体综合征水平更高，自我成就感水平急诊科护士（27.7%）则比医生低（32.0%）（P=0.750）。
2.4 多变量分析
2.4.1 谩骂 表5是对急诊科员工遭受谩骂的多远逻辑回归分析，结果可以看出急诊科员工出现职业倦怠想结束目前急诊科工作与遭受谩骂有重要联系。被调查者遭受高频率谩骂后出现精神倦怠水平是遭受平均谩骂者的两倍多（95%CI：1.05，4.33；P=0.037）。同样的被调查者遭受高频率身体暴力后出现精神倦怠水平是遭受一般水平调查者的2.7倍（95%CI：1.25， 5.80；P=0.011）。最后，急诊科员工拥有高水平的人格解体综合征遭受到了高频率谩骂，分别是平均水平的3.4倍（95%CI：1.68，6.90；P=0.001），低水平的3.74倍（95%CI：1.88，7.43；P<0.001）。
关于打算停止急诊工作方面，被调查者想停止急诊工作的遭受谩骂是不想停止急诊工作的将近3倍（95%CI：1.08，7.94；P=0.035）。此外，被调查者还没决定是否停止急诊工作的遭受谩骂是不想停止急诊工作的2.64倍。
和护士相比较，急诊科普通医生遭受谩骂水平更高，是护士的2.72倍（95%CI：1.18，6.30；P=0.019）。可能是因为急诊科普通医生和患者交流更多，包括生活各个方面。
2.4.2 身体暴力 表6是对急诊科员工遭受身体暴力进行二元逻辑回归分析，选择回归方法分析是基于谩骂是一个二分变量。急诊科工作人员打算停止急诊工作，是和急诊科员工遭受谩骂和遭受身体暴力密切相关。在所有接受调查者中，打算在未来1～3年结束急诊科工作的和未决定结束急诊科目前工作的相比，前者遭受身体暴力是后者的2.4倍。护士遭受身体暴力分别是领导的5.81倍（95% CI：1.85，18.18；p-value：0.003）；是急诊科医生的5.40倍（95%CI：1.51，13.33，p-value：0.007）。遭受身体暴力也和遭受谩骂有重要关系。的确，急诊科员工遭受4～15次和15次以上谩骂的与从未遭受谩骂的员工相比，其遭受身体暴力前两者分别是后的得7.48倍（95%CI：2.11，26.56；p-value：0.002）和5.36倍（95%CI：1.56，18.36；p-value：0.008）。
3 讨论
从调查结果可以看出暴力，特别是谩骂，似乎是工作环境中不可避免的事实，它已经对急诊科工作人员的工作效率，身体情感以及职业幸福造成了严重的影响[2，8，10，18，26-27]。
遭受暴力对急诊科员工想结束急诊科工作造成了深远的影响[2，12，17-18]。如此严重的后果应该引起政府卫生行政主管部门和医院管理者的高度重视。
3.1 谩骂会造成严重的后果 遭受谩骂对日常运作是破坏性的影响，也会使医务人员在诊断患者时分心。如果急诊科员工遭受谩骂，会对急诊科员工造成严重影响，并且需要一段休息时间来恢复他们的正常工作效率。其他的患者如果遇到急诊医务人员遭受暴力后，就会遭受不好的诊疗环境，诊断和操作质量会受到影响。更重要的是遭受谩骂就极有可能导致身体暴力。如果急诊科开始了一个越来越激烈或者气氛的争吵就很容易导致身体暴力。笔者发现遭受谩骂和打算结束急诊科工作密切相关，又特别是急诊外科医务人员80.8%都遭受谩骂，这个数字令人担忧，这就预示着急诊外科医务人员高周转率。这个数字就给急症科领导和院领导一个警示，使他们能了解他们的员工打算停止急诊工作的潜在原因并制定出反暴力政策以保证急诊科以后能有充足的工作人员。
遭受谩骂和职业倦怠之间有着重要联系，这是让人十分担忧的一件事。遭受高水平的谩骂的会导致高水平的情感疲劳，人格解体综合征和低水平的自我成就感。院领导应该意识到随着谩骂的增多会导致急诊员工职业倦怠，和工作质量低下，最终停止、放弃急诊工作。这不仅仅使建立急诊科花费增加还会使运营体制瓦解，所有这些都会影响急诊科专业队伍的稳定和急诊急救诊治质量。 3.2 护士遭受高水平职业暴力 在发展中国家，急诊科护士，而不是内科医生，经常在急诊科各种操作中占主要地位。从患者到达急诊科到最终的处置，任何环节都会导致暴力发生。这就能够证明急诊科护士比急诊科医生更容易遭受身体暴力。这个发现表面护士是急诊科暴力的牺牲者，希望院领导能制定出相关措施来保护她们的安全，远离职场暴力。笔者这次调查发现和先前发表的相关文献报道内容相符，那就是护士是急诊科最容易遭受暴力的群体[10，15，18]。
3.3 需要加强医院职业安全 这次调查也发现目前医院严重缺乏的职场安全措施，这个事实就是许多急诊员工不知道具体的反暴力的政策和程序，他们要逐渐认识到，不仅要使用这些不现实的政策，更要付诸实施。调查发现，超过1/3的急诊员工认为在他们的工作单位缺乏有效的反暴力政策。这次调查提醒院领导为了提高急诊科有一个安全的医院环境，必须制定出有效的安全措施和政策。反暴力安全政策和措施也需要和广元地区医院整合。
3.4 管理者有义务对暴力实施者进行干预管理 这次研究证明最好的事实就是对在急诊事实暴力的情况进行管理干预。暴力常常由于未被满足的患者或者患者家属朋友的过高的预期。例如一些患者或者患者家属被告知他们需要在候诊室等待急诊轮次时便无法忍受。管理干预就可以更好的对患者进行分类，从而减少由等待时间所引起的问题。保证缩短急诊科的周转时间也有必要和医院其他科室更好的协调，（比如，检验科，放射科，重症监护室，药房和后勤）。这样就能使急诊科更好的运作，加强各个科室之间的协调，也能更好的提高急诊科的工作效率。院领导必须注重急诊科的发展，培训处急诊科专业人才，有效的沟通，团结合作和预防暴力的发生。如果记者工作人员用更多的时间去倾听患者的担心和礼貌的回答他们的问题，那么气愤，恐惧和无助的患者和家属就会减少。
目前广元地区急诊科职场暴力不利于工作环境健康和医务人员的稳定。必须实施有效的措施保护急诊医护人员远离暴力。又特别是遭受谩骂和身体暴力影响的护士和急诊外科医生。相关领导必须保证他们的工作环境安全和预防他们遭受职场暴力和发生职业倦怠。
笔者呼吁相关领导必须找出职场暴力发生的根本原因，制定出有效的措施保证医疗安全，也希望在未来制定出零容忍措施。这样的措施不仅能保证有安全的医疗环境，还能提高急诊科医务人员的工作效率，使广大患者能得到更好的医疗服务。
参考文献
[1] Ryan D， Maguire J. Aggression and violence a problem in Irish Accident and Emergency departments[J]. J Nurs Manag 2006，14（5）：106-115.
[2] Kowalenko T， Walters B L， Khare R K， et al.Michigan college of emergency physicians workplace violence task force. workplace violence： a survey of emergency physicians in the state of Michigan[J]. Ann Emerg Med，2005，46（6）：142-147.
[3] May D D， Grubbs L M. The extent， nature， and precipitating factors of nurse assault among three groups of registered nurses in a regional medical center[J]. J Emerg Nurs，2002，28（25）：11-17.
[4] Henson B. Preventing interpersonal violence in emergency departments： practical applications ofcriminology theory[J]. Violence Vict，2010，25（12）：553-565.
[5] Merecz D， Rymaszewska J， Moscicka A，et al. Violence at the workplace a questionnaire survey of nurses[J]. Eur Psychiatry，2006，21（14）：442-450.
[6] Fernandes C M， Bouthillette F， Raboud J M， et al.Violence in the emergency department： a survey of health care workers[J]. CMAJ，1999，161（25）：1245-1248.
[7] Behnam M， Tillotson R D， Davis S M， et al.Violence in the emergency department： a national surveyof emergency medicine residents and attending physicians[J]. J Emerg Med，2010，45（13）：2.
[8] Lau J B， Magarey J， McCutcheon H. Violence in the emergency department： a literature review[J]. Australian Emergency Nursing Journal，2004，7（1）：27-37.
[9] Gacki-Smith J， Juarez A M， Boyett L， et al. Violence against nurses working in US emergency departments[J]. J Healthc Prot Manage，2010，26（5）：81-99. [10] Taylor J L， Rew L. A systematic review of the literature：workplace violence in the emergency department[J]. J Clin Nurs，2010，6（5）：15.
[11] Hesketh K L， Duncan S M， Estabrooks C A， et al.Workplace violence in Alberta and British Columbia hospitals[J]. Health Policy，2003，63（14）：311-321.
[12] Jenkins M G， Rocke L G， McNicholl B P，et al.Violence and verbal abuse against staff in accident and emergency departments： a survey of consultants in the UK and the Republic of Ireland[J]. J Accid Emerg Med，1998，15（8）：262-265.
[13] Levin P F， Hewitt J B， Misner S T. Insights of nurses about assault in hospital-based emergency departments[J]. ImageJ Nurs Sch，1998，30（12）： 249-254.
[14] Ferns T. Terminology， stereotypes and aggressive dynamics in the accident and emergency department[J].Accid Emerg Nurs，2005，13（2）： 238-246.
[15] Crilly J， Chaboyer W， Creedy D. Violence towards emergency department nurses by patients[J]. Accid Emerg Nurs，2004，12（11）：67-73.
[16] Kamchuchat C， Chongsuvivatwong V， Oncheunjit S，et al. Workplace violence directed at nursing staff at a general hospital in southern Thailand[J].J Occup Health，2008，50（21）：201-207.
[17] Fernandes C M， Bouthillette F， Raboud J M， et al.Violence in the emergency department： a survey of health care workers[J]. CMAJ，1999，16（161）：1245-1248.
[18] Pich J， Hazelton M， Sundin D， et al. Patient-related violence against emergency department nurses[J]. Nurs Health Sci，2010，12（10）：268-274.
[19] Barlow C B， Rizzo A G. Violence against surgical residents[J]. West J Med，1997，167（12）：74-78.
[20] O’Connell B， Young J， Brooks J， et al. Nurses’ perceptions of the nature and frequency of aggression in general ward settings and high dependency areas[J]. J Clin Nurs，2000，9（5）：602-610.
[21] Ilhan M N， Durukan E， Taner E， et al.Burnout and its correlates among nursing staff：questionnaire survey[J]. J Adv Nurs，2008，61（11）：100-106.
[22] Grau-Alberola E， Gil-Monte P R， Garcia-Juesas J A，et al. Incidence of burnout in Spanish nursing professionals： a longitudinal study[J]. Int J Nurs Stud，2010，47（16）：1013-1020.
[23] Gil-Monte P R. Factorial validity of the Maslach Burnout Inventory （MBI-HSS） among Spanish professionals[J].Rev Saude Publica，2005，39（16）：1-8.
[24] Abushaikha L， Saca-Hazboun H. Job satisfaction andburnout among Palestinian nurses[J]. WHO Health Journal，2009，15（11）：190-197.
[25] Poghosyan L， Aiken L H， Sloane D M. Factor structure of the Maslach burnout inventory： an analysis of datafrom large scale cross-sectional surveys of nurses from eight countries[J]. Int J Nurs Stud，2009，46（14）： 894-902.
[26] Koritsas S， Coles J， Boyle M， et al. Prevalence and predictors of occupational violence and aggression towards GPs： a cross-sectional study[J]. Br J Gen P，2007，57（19）：967-970.
[27] Coles J， Koritsas S， Boyle M， et al. GPs， violence and work performance-“just part of the job”[J]. Aust Fam Physician，2007，36（6）：189-191.
（收稿日期：2013-03-11） （本文编辑：王宇）
【关键词】 急诊科； 职场暴力； 调查分析； 广元地区
急诊科医护人员和其他科室医护人员相比遭受职场暴力的情况更为严重[1-4]。在中国很少有相关调查，研究其发生情况和分析其原因。自2008年广元地区地震以后，急诊科工作更加繁重，给广元地区急诊科医护人员一个良好、健康的工作环境至关重。广元地区与其他经济发达地区相比较，医疗水平较落后，医院职场暴力发生情况一直较为严重。带来很多社会问题，严重影响广元地区急诊急救专业的发展。
基于以前相关文献报道发现，职场身体暴力和精神暴力发生十分广泛，大多数文献报道护士遭受职场暴力情况最为严重，并且谩骂发生率高于身体暴力发生率[2，5-10]。大多数报道反映暴力实施者为患者家属或者患者朋友，其次是患者本人[3，8，11-13]。关于患者实施暴力原因分析，大多数因为心理处于不健康状态，其次是酗酒、药物滥用和患者期望值过高[14-16]。暴露在职业暴力中会对医务人员的身体和心里造成严重影响，包括影响工作质量，工作态度变得恶劣，以及长期的精神心理影响[8，17-18]。尽管职场暴力影响严重但是大多数医务人员还是不愿意报告遭受的职场暴力[8-9，11，15]。无论调查如何，职场暴力已经成为一个重要的社会问题，一个能值得医务人员及管理者重视的问题，而不是把职场暴力看着是“工作的一部分”或者是每天“必需要经历的事情”[3，10，19-20]。
本次研究是第一次系统的对广元地区医院急诊科职场暴力发生的情况、相关原因及职场暴力的影响进行分析，其目的是为政府卫生行政主管部门和医院管理者制定防范急诊科职场暴力发生的措施提供依据，为急诊科发展建设提供保障。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对广元地区拥有独立急诊科室的23家二、三级医院的医务人员发放调查问卷进行调查。被调查人员为急诊科医生，护士。
调查问卷包括4个部分：人数统计及专业背景，职场暴力遭受情况，马氏职业倦怠程度，对工作环境的是否满意。为了提高调查问卷的可信度，调查问卷经过统计人员审核。
1.2 方法
1.2.1 数据收集 对广元地区所有拥有独立急诊科室的医务人员发放调查问卷表进行调查，为了是调查保密和真是可靠，所有调查问卷采用匿名调查，让每个接受调查医务人员将完成的调查问卷放到封闭信封寄回。一共364名医务人员，其中256名完成调查问卷，完成率达到70.3%（256/364）。每个接受调查医院急诊科医务人员完成调查率超过60%。
1.2.2 马氏职业倦怠量表 马氏职业倦怠量表是一个国际通用的主要职业倦怠量表[21-25]。量表共有22个问题来测量疲劳综合征，其中包括三个分量表：情感疲劳量表（emotional exhaustion-EE），（9个问题）；人格解体综合征量表（depersonalization-DP）（5个问题）；自我成就感量评价表（personalaccomplishment-PA）（8个问题）。情感疲劳量表测量职工在工作中的情感疲劳程度，人格解体综合征量表测量员工的非人性和冷漠程度，自我成就感量表主要是测量员工在工作中的专业工作完成情况和是否有成就感[21-25]。
马氏职业倦怠量表中的每个问题都有7个问答点，评分范围从0～6分。可以对每个接受调查者1个评分。情感疲劳量表和人格解体综合量表得分越高表示疲劳程度越高，然而自我成就感量表则相反。得分通过计算从而得出疲劳程度是处于高、中等还是低水平。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件学软件对数据进行处理，计数资料以百分率表示。为了能更好的对发生职场暴力的相关因素进行分析，分别对谩骂和身体暴力数据进行统计。遭受谩骂程度计算为4个李克特点范围（0次，1～3次，4～15次，>15次）。遭受身体暴力最初是4个李克特点，特别是在高发生频率，基于对遭受身体暴力数据不足，被重新分为两项。多元逻辑分析模式用于分析暴力发生相关原因，排序逻辑回归分析用于谩骂，二元逻辑分析用于身体暴力。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 接受调查者的个人信息和工作特性 从表1中可以看出护士在接受调查者中占主要部分（41.4%），其次是副主任医师和急诊科领导。至于性别，其中2/3都是女性，这主要是由于接受调查的大部分都是女性护士和部分女性医生。接受调查者都偏年轻，将近70%小于35岁并且55%都是单身，见表1。
2.2 暴力遭受情况 从表2中可以看出，在接受调查前过去的12个月内，80.8%的人遭受了至少1次的谩骂，25.8%的人遭受了至少1次身体暴力。另外，在谩骂方面，2/3的接受调查者遭受了呵斥或者不同程度的各种各样的谩骂。在身体暴力方面，分析得出最常见的为推、打和抓扯（39%）。而不是使用家具或者器械进行攻击（30%）。值得注意的是，尽管使用武器施暴击的较少（16%），但是产生的身体伤害却是最严重的。 经过调查得出，发生暴力一部分是由于急诊科内在原因，一部分则是因为患方原因。患方原因包括患者不现实的家庭期望值（50.4%），酗酒，滥用药物（43.8%），心里疾病因素（35.5%）。急诊科内部原因包括等待时间过长（77.8%），医务人员态度问题（38.3%）和缺乏有效的反暴力措施（34.4%）。值得注意的是关于后者，只有1/3的员工所在医院有反暴力措施，1/4的正在期待中。
急诊科医生和护士遭受谩骂的频率都比较高，两者相比较差异无统计学意义（88.3%：78.4%，P=0.089），但是和护士相比医生在过去12个月内遭受谩骂超过15次的比例较高（48.3%：26.3%，P=0.004）。这可能是因为医生遭受暴力的风险更大。相反，急诊科护士更容易遭受遭受身体暴力（26.3%：24.1%，P=0.740）。在急诊科所有遭受身体暴力人员中，其中36.3%护士和41.7%医生因遭受暴力而身体受伤（P=0.725）。值得注意的是，与主治医师（27.8%）和住院医师（13.2%）相比，急诊科领导和护士遭受身体暴力的频率更高（34.6%）（P=0.008）。
2.3 职业倦怠和准备辞职 表3是对被调查急诊科员工将在未来1～3年结束目前工作的总结，调查显示，在未来的1～3年里有1/3（34.6%）的员工有可能结束目前的急诊工作。这个数值医生（46.8%）比急诊科护士（31.1%）更高。相反，只有1/2的急诊科护士和不到1/3的医生表示不可能结束目前的急诊工作。急诊医生比急诊科护士更想结束目前工作多半是因为急诊科护士就业更难。大多数也是因为从事急诊科工作相对较稳定。相反，急诊科医生更想在其他科室工作，甚至不在卫生系统工作。
表4也可以看出3个职业倦怠量表情况。急诊科护士和医生都有较高的职业倦怠情况，超过一半有精神倦怠。人格解体综合征和自我成就感在急诊科护士和医生中的水平是不一样的，值得注意的是急诊科护士和医生（45.5%：36.5%，P=0.300）比较人格解体综合征水平更高，自我成就感水平急诊科护士（27.7%）则比医生低（32.0%）（P=0.750）。
2.4 多变量分析
2.4.1 谩骂 表5是对急诊科员工遭受谩骂的多远逻辑回归分析，结果可以看出急诊科员工出现职业倦怠想结束目前急诊科工作与遭受谩骂有重要联系。被调查者遭受高频率谩骂后出现精神倦怠水平是遭受平均谩骂者的两倍多（95%CI：1.05，4.33；P=0.037）。同样的被调查者遭受高频率身体暴力后出现精神倦怠水平是遭受一般水平调查者的2.7倍（95%CI：1.25， 5.80；P=0.011）。最后，急诊科员工拥有高水平的人格解体综合征遭受到了高频率谩骂，分别是平均水平的3.4倍（95%CI：1.68，6.90；P=0.001），低水平的3.74倍（95%CI：1.88，7.43；P<0.001）。
关于打算停止急诊工作方面，被调查者想停止急诊工作的遭受谩骂是不想停止急诊工作的将近3倍（95%CI：1.08，7.94；P=0.035）。此外，被调查者还没决定是否停止急诊工作的遭受谩骂是不想停止急诊工作的2.64倍。
和护士相比较，急诊科普通医生遭受谩骂水平更高，是护士的2.72倍（95%CI：1.18，6.30；P=0.019）。可能是因为急诊科普通医生和患者交流更多，包括生活各个方面。
2.4.2 身体暴力 表6是对急诊科员工遭受身体暴力进行二元逻辑回归分析，选择回归方法分析是基于谩骂是一个二分变量。急诊科工作人员打算停止急诊工作，是和急诊科员工遭受谩骂和遭受身体暴力密切相关。在所有接受调查者中，打算在未来1～3年结束急诊科工作的和未决定结束急诊科目前工作的相比，前者遭受身体暴力是后者的2.4倍。护士遭受身体暴力分别是领导的5.81倍（95% CI：1.85，18.18；p-value：0.003）；是急诊科医生的5.40倍（95%CI：1.51，13.33，p-value：0.007）。遭受身体暴力也和遭受谩骂有重要关系。的确，急诊科员工遭受4～15次和15次以上谩骂的与从未遭受谩骂的员工相比，其遭受身体暴力前两者分别是后的得7.48倍（95%CI：2.11，26.56；p-value：0.002）和5.36倍（95%CI：1.56，18.36；p-value：0.008）。
3 讨论
从调查结果可以看出暴力，特别是谩骂，似乎是工作环境中不可避免的事实，它已经对急诊科工作人员的工作效率，身体情感以及职业幸福造成了严重的影响[2，8，10，18，26-27]。
遭受暴力对急诊科员工想结束急诊科工作造成了深远的影响[2，12，17-18]。如此严重的后果应该引起政府卫生行政主管部门和医院管理者的高度重视。
3.1 谩骂会造成严重的后果 遭受谩骂对日常运作是破坏性的影响，也会使医务人员在诊断患者时分心。如果急诊科员工遭受谩骂，会对急诊科员工造成严重影响，并且需要一段休息时间来恢复他们的正常工作效率。其他的患者如果遇到急诊医务人员遭受暴力后，就会遭受不好的诊疗环境，诊断和操作质量会受到影响。更重要的是遭受谩骂就极有可能导致身体暴力。如果急诊科开始了一个越来越激烈或者气氛的争吵就很容易导致身体暴力。笔者发现遭受谩骂和打算结束急诊科工作密切相关，又特别是急诊外科医务人员80.8%都遭受谩骂，这个数字令人担忧，这就预示着急诊外科医务人员高周转率。这个数字就给急症科领导和院领导一个警示，使他们能了解他们的员工打算停止急诊工作的潜在原因并制定出反暴力政策以保证急诊科以后能有充足的工作人员。
遭受谩骂和职业倦怠之间有着重要联系，这是让人十分担忧的一件事。遭受高水平的谩骂的会导致高水平的情感疲劳，人格解体综合征和低水平的自我成就感。院领导应该意识到随着谩骂的增多会导致急诊员工职业倦怠，和工作质量低下，最终停止、放弃急诊工作。这不仅仅使建立急诊科花费增加还会使运营体制瓦解，所有这些都会影响急诊科专业队伍的稳定和急诊急救诊治质量。 3.2 护士遭受高水平职业暴力 在发展中国家，急诊科护士，而不是内科医生，经常在急诊科各种操作中占主要地位。从患者到达急诊科到最终的处置，任何环节都会导致暴力发生。这就能够证明急诊科护士比急诊科医生更容易遭受身体暴力。这个发现表面护士是急诊科暴力的牺牲者，希望院领导能制定出相关措施来保护她们的安全，远离职场暴力。笔者这次调查发现和先前发表的相关文献报道内容相符，那就是护士是急诊科最容易遭受暴力的群体[10，15，18]。
3.3 需要加强医院职业安全 这次调查也发现目前医院严重缺乏的职场安全措施，这个事实就是许多急诊员工不知道具体的反暴力的政策和程序，他们要逐渐认识到，不仅要使用这些不现实的政策，更要付诸实施。调查发现，超过1/3的急诊员工认为在他们的工作单位缺乏有效的反暴力政策。这次调查提醒院领导为了提高急诊科有一个安全的医院环境，必须制定出有效的安全措施和政策。反暴力安全政策和措施也需要和广元地区医院整合。
3.4 管理者有义务对暴力实施者进行干预管理 这次研究证明最好的事实就是对在急诊事实暴力的情况进行管理干预。暴力常常由于未被满足的患者或者患者家属朋友的过高的预期。例如一些患者或者患者家属被告知他们需要在候诊室等待急诊轮次时便无法忍受。管理干预就可以更好的对患者进行分类，从而减少由等待时间所引起的问题。保证缩短急诊科的周转时间也有必要和医院其他科室更好的协调，（比如，检验科，放射科，重症监护室，药房和后勤）。这样就能使急诊科更好的运作，加强各个科室之间的协调，也能更好的提高急诊科的工作效率。院领导必须注重急诊科的发展，培训处急诊科专业人才，有效的沟通，团结合作和预防暴力的发生。如果记者工作人员用更多的时间去倾听患者的担心和礼貌的回答他们的问题，那么气愤，恐惧和无助的患者和家属就会减少。
目前广元地区急诊科职场暴力不利于工作环境健康和医务人员的稳定。必须实施有效的措施保护急诊医护人员远离暴力。又特别是遭受谩骂和身体暴力影响的护士和急诊外科医生。相关领导必须保证他们的工作环境安全和预防他们遭受职场暴力和发生职业倦怠。
笔者呼吁相关领导必须找出职场暴力发生的根本原因，制定出有效的措施保证医疗安全，也希望在未来制定出零容忍措施。这样的措施不仅能保证有安全的医疗环境，还能提高急诊科医务人员的工作效率，使广大患者能得到更好的医疗服务。
参考文献
[1] Ryan D， Maguire J. Aggression and violence a problem in Irish Accident and Emergency departments[J]. J Nurs Manag 2006，14（5）：106-115.
[2] Kowalenko T， Walters B L， Khare R K， et al.Michigan college of emergency physicians workplace violence task force. workplace violence： a survey of emergency physicians in the state of Michigan[J]. Ann Emerg Med，2005，46（6）：142-147.
[3] May D D， Grubbs L M. The extent， nature， and precipitating factors of nurse assault among three groups of registered nurses in a regional medical center[J]. J Emerg Nurs，2002，28（25）：11-17.
[4] Henson B. Preventing interpersonal violence in emergency departments： practical applications ofcriminology theory[J]. Violence Vict，2010，25（12）：553-565.
[5] Merecz D， Rymaszewska J， Moscicka A，et al. Violence at the workplace a questionnaire survey of nurses[J]. Eur Psychiatry，2006，21（14）：442-450.
[6] Fernandes C M， Bouthillette F， Raboud J M， et al.Violence in the emergency department： a survey of health care workers[J]. CMAJ，1999，161（25）：1245-1248.
[7] Behnam M， Tillotson R D， Davis S M， et al.Violence in the emergency department： a national surveyof emergency medicine residents and attending physicians[J]. J Emerg Med，2010，45（13）：2.
[8] Lau J B， Magarey J， McCutcheon H. Violence in the emergency department： a literature review[J]. Australian Emergency Nursing Journal，2004，7（1）：27-37.
[9] Gacki-Smith J， Juarez A M， Boyett L， et al. Violence against nurses working in US emergency departments[J]. J Healthc Prot Manage，2010，26（5）：81-99. [10] Taylor J L， Rew L. A systematic review of the literature：workplace violence in the emergency department[J]. J Clin Nurs，2010，6（5）：15.
[11] Hesketh K L， Duncan S M， Estabrooks C A， et al.Workplace violence in Alberta and British Columbia hospitals[J]. Health Policy，2003，63（14）：311-321.
[12] Jenkins M G， Rocke L G， McNicholl B P，et al.Violence and verbal abuse against staff in accident and emergency departments： a survey of consultants in the UK and the Republic of Ireland[J]. J Accid Emerg Med，1998，15（8）：262-265.
[13] Levin P F， Hewitt J B， Misner S T. Insights of nurses about assault in hospital-based emergency departments[J]. ImageJ Nurs Sch，1998，30（12）： 249-254.
[14] Ferns T. Terminology， stereotypes and aggressive dynamics in the accident and emergency department[J].Accid Emerg Nurs，2005，13（2）： 238-246.
[15] Crilly J， Chaboyer W， Creedy D. Violence towards emergency department nurses by patients[J]. Accid Emerg Nurs，2004，12（11）：67-73.
[16] Kamchuchat C， Chongsuvivatwong V， Oncheunjit S，et al. Workplace violence directed at nursing staff at a general hospital in southern Thailand[J].J Occup Health，2008，50（21）：201-207.
[17] Fernandes C M， Bouthillette F， Raboud J M， et al.Violence in the emergency department： a survey of health care workers[J]. CMAJ，1999，16（161）：1245-1248.
[18] Pich J， Hazelton M， Sundin D， et al. Patient-related violence against emergency department nurses[J]. Nurs Health Sci，2010，12（10）：268-274.
[19] Barlow C B， Rizzo A G. Violence against surgical residents[J]. West J Med，1997，167（12）：74-78.
[20] O’Connell B， Young J， Brooks J， et al. Nurses’ perceptions of the nature and frequency of aggression in general ward settings and high dependency areas[J]. J Clin Nurs，2000，9（5）：602-610.
[21] Ilhan M N， Durukan E， Taner E， et al.Burnout and its correlates among nursing staff：questionnaire survey[J]. J Adv Nurs，2008，61（11）：100-106.
[22] Grau-Alberola E， Gil-Monte P R， Garcia-Juesas J A，et al. Incidence of burnout in Spanish nursing professionals： a longitudinal study[J]. Int J Nurs Stud，2010，47（16）：1013-1020.
[23] Gil-Monte P R. Factorial validity of the Maslach Burnout Inventory （MBI-HSS） among Spanish professionals[J].Rev Saude Publica，2005，39（16）：1-8.
[24] Abushaikha L， Saca-Hazboun H. Job satisfaction andburnout among Palestinian nurses[J]. WHO Health Journal，2009，15（11）：190-197.
[25] Poghosyan L， Aiken L H， Sloane D M. Factor structure of the Maslach burnout inventory： an analysis of datafrom large scale cross-sectional surveys of nurses from eight countries[J]. Int J Nurs Stud，2009，46（14）： 894-902.
[26] Koritsas S， Coles J， Boyle M， et al. Prevalence and predictors of occupational violence and aggression towards GPs： a cross-sectional study[J]. Br J Gen P，2007，57（19）：967-970.
[27] Coles J， Koritsas S， Boyle M， et al. GPs， violence and work performance-“just part of the job”[J]. Aust Fam Physician，2007，36（6）：189-191.
（收稿日期：2013-03-11） （本文编辑：王宇）