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【摘要】 目的：探讨腹腔镜下抽芯法输卵管切除术对卵巢功能的影响。方法：选取2011年6月-2012年12月因输卵管积水不孕患者62例在江西省妇幼保健生殖健康中心行体外受精胚胎移植前预处理输卵管积水，根据患者意愿及手术方式分为三组，A组20例行腹腔镜下抽芯法输卵管切除术，B组20例行腹腔镜下输卵管远端造口近端离断术，C组22例行腹腔镜下传统输卵管切除术，比较三组手术前、后基础内分泌激素水平，基础窦卵泡数值及IVF-ET结局。结果：三组术前基础内分泌激素比较差异无统计学意义（P>0.05），C组FSH水平术后（14.89±7.15）IU/L与术前（6.11±2.71）IU/L比较有明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。三组术后LH及E2水平与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；C组基础窦卵泡数术后（5.5±4.8）个与术前（8.2±1.8）个比较显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。C组术后基础窦卵泡数值显著低于A、B两组；C组应用Gn用量均较其他两组多，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；A、B两组获卵数均高于C组，但三组无统计学差异（P>0.05）。A组临床妊娠率（40.23%）高于B组（38.49%）和C组（27.28%），与C组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：抽芯法输卵管切除术不影响卵巢储备功能，可提高临床妊娠率，是输卵管积水不孕患者行IVF-ET前预处理较理想的治疗方式。
【关键词】 输卵管切除术； 输卵管积水； 卵巢功能
输卵管积水是造成女性不孕的常见原因，许多输卵管积水不孕患者最终选择体外受精和胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET）。目前相关研究认为输卵管积水患者子宫内膜容受性受损，抑制精子移动和着床，致妊娠率降低50%，流产率增加2倍，临床上在行IVF-ET前，应积极处理输卵管积水，可提高妊娠率和出生率[1]。然而不少学者担心输卵管切除术会影响卵巢血运而对卵巢功能产生不良影响。本研究通过比较输卵管抽芯切除术与腹腔镜下远端造口近端离断术及传统输卵管切除术3种不同手术方法术前及术后的卵巢功能变化，了解不同的输卵管手术方式对卵巢功能的影响，比较术后IVF-ET的结局，为今后输卵管积水患者的诊疗提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年6月-2012年12月在本院生殖中心就诊要求行IVF-ET的输卵管性积水合并不孕患者62例。入选标准如下：B超及输卵管造影显示双侧输卵管积水。积水分度标准如下：测量输卵管腔最大前后径，轻度<1.5 cm，中度1.5～3 cm，重度≥3 cm[2]。患者既往无卵巢及输卵管手术史，有生育要求。行IVF-ET治疗前，针对输卵管积水进行预处理，根据患者意愿及手术方式分为A、B、C组，A组20例行腹腔镜下输卵管抽芯切除术，B组20例行腹腔镜下远端造口近端离断术，C组22例行腹腔镜下传统输卵管切除术。患者年龄25～36岁，平均（30.2±4.02）岁；不孕年限3～8年，平均（5.4±4.7）年，其中10例曾行IVF-ET失败。所有患者均无卵巢手术史，无其他内分泌疾病，测定基础内分泌前3个月内未服用激素类药物。三组患者年龄及不孕年限比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 （1）腹腔镜下抽芯法输卵管切除术：在腹腔镜下，向输卵管的浆膜层下注入生理盐水，使输卵管的浆膜层与输卵管组织充分分离。自输卵管峡部向远端，依次打开包绕输卵管的脏层腹膜至壶腹部，暴露输卵管组织。用撕脱法钝性游离输卵管组织后，于峡部切断。将输卵管近端电凝、远端切除，缝合输卵管系膜出血点[3]。（2）腹腔镜下远端造口近端离断术：在腹腔镜下，双极电凝输卵管峡部并剪断，伞端行造口术，创面双极电凝止血。（3）腹腔镜下传统输卵管切除术：腹腔镜下双极电凝输卵管系膜及峡部近宫角处，然后剪下输卵管。
1.2.2 卵巢功能评估 患者术前于月经第3～5天检测性激素三项（FSH、LH、E2），于月经第3天经阴道彩超监测窦卵泡数目，术后3个月再次复查激素水平及监测窦卵泡数目。监测与超促排卵周期有关指标：Gn用量、获卵数、临床妊娠率。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组手术情况比较 手术经过顺利，术中及术后未出现并发症，A组双侧输卵管切除有5例，C组行双侧输卵管切除有8例。C组与其他两组比较，手术时间短及术中出血量少，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组术后住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 卵巢功能的影响 三组术前激素水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。A、B两组术后FSH水平与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；C组术后FSH水平较术前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。三组术后LH及E2水平与术前比较无显著变化，差异无统计学意义（P>0.05）。A、B两组术后基础窦卵泡数与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），C组术后基础窦卵泡数与术前比较显著降低，C组术后基础窦卵泡数显著低于术后A、B两组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 IVF-ET治疗周期中观察指标的比较 C组应用Gn用量均较其他两组多，差异均有统计学意义（P<0.05）。A、B两组获卵数均高于C组，但三组差异无统计学意义（P>0.05）。A组临床妊娠率高于B组和C组，与C组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
3.1 输卵管积水与不孕 输卵管积水是盆腔急性炎症的后遗症，临床上输卵管积水患者常合并不孕。本研究对象均因输卵管积水不能自然受孕而寻求治疗。近年来，多项研究表明输卵管积水患者行IVF-ET，临床妊娠率及着床率明显低于无输卵管积水的患者，表明输卵管积水对IVF-ET有极大的负面影响，可能由以下几个因素造成：积水抑制精子及卵子的移动，阻止精卵结合；积水产生的细胞因子，直接或间接影响精子及卵子质量、返流入宫腔的液体影响宫腔环境及胚胎质量，降低种植率和妊娠率；积水压迫输卵管系膜的血运，卵巢血供减少影响卵巢功能[4-5]。因此有不少学者从改善IVF-ET结局出发，建议预防性切除输卵管，相关研究表明输卵管积水患者行IVF-ET前预防性行腹腔镜下输卵管切除术增加了妊娠率和出生率[6]。 3.2 IVF-ET术前输卵管积水的处理 当前临床处理输卵管积水方式有经阴道输卵管积水抽吸术、输卵管伞端造口术、输卵管近端结扎远端造口术、输卵管切除术。前两种手术术后积水易复发，且因原有慢性炎症影响输卵管功能而发生异位妊娠，从而降低IVF术后妊娠率，因而临床较少应用。后两种手术可能影响卵巢功能一直存在争议。单江静等[7]研究结果表明腹腔镜下双输卵管近端阻断远端造口术和双输卵管切除术后卵巢储备功能及IVF-ET妊娠结局无明显差异，两者均可作为输卵管积水患者行IVF-ET前手术预处理的主要选择方式。刘丽杰[8]研究显示输卵管切除术影响正常的卵巢血运，窦卵泡数减少，降低卵巢储备功能。Kamal[9]最近的一项关于输卵管积水患者腹腔镜下输卵管切除术与输卵管近端离断术的随机对照研究显示两种手术后在IVF-ET周期中卵巢对促性腺激素的反应差异无统计学意义，但是输卵管近端离断术更好地保留卵巢储备功能。
3.3 抽芯法输卵管切除术临床效果 与传统的输卵管切除术比较，腹腔镜下抽芯法输卵管切除术的优点在于完整地保留了输卵管系膜内血管网，使子宫动脉的卵巢支以及输卵管支血运不受影响，最大限度的保留了卵巢功能的完整性。本研究结果显示抽芯法输卵管切除术与传统输卵管切除术及输卵管近端结扎远端造口术比较，三组手术时间、术中出血量及术后住院天数均差异无统计学意义（P>0.05）。传统输卵管切除术后第3个月FSH水平较术前显著升高，术后基础窦卵泡数值显著少于术前，表明传统输卵管切除术降低卵巢储备功能，术后短期未恢复正常，这可能由于手术操作损伤输卵管系膜血管，影响同侧卵巢血运有关。而抽芯法输卵管切除术及输卵管近端结扎远端造口术后卵巢储备功能未受影响。IVF-ET治疗周期中传统输卵管切除术患者Gn用量较其他两组多，获卵数较其他两组略低，但差异无统计学意义（P>0.05）。抽芯法输卵管切除术组临床妊娠率最高，与传统输卵管切除术组比较有显著性差异。陈怡君等[10]研究表明腹腔镜下传统输卵管积水采取输卵管切除术对卵巢储备功能及月经恢复在近期有一定影响，输卵管近端结扎远端造口术对其无明显影响。Bao等[11]的研究发现IVF术前预处理输卵管积水，腹腔镜下抽芯法输卵管切除术不干扰卵巢储备功能及卵巢反应，临床妊娠率高于传统输卵管切除术。
总之，抽芯法输卵管切除术可根治性解决输卵管积水，不损伤输卵管系膜血运，故对卵巢功能影响小，是输卵管积水患者理想的手术方式，尤其是输卵管积水患者计划行IVF前进行预处理较好的手术方式，也可推广应用其他患有输卵管疾病需切除输卵管的患者。
参考文献
[1] Carol C， Li T C.An update on surgical management of tubal disease and infertility[J].Obstetrics， Gynaecology & Reproductive Medicine， 2011， 21（10）：273-280.
[2] Rock J A， Katayama K P， Martin E J， et al. Factors influencing the success of salpingostomy techniques for distal fimbrial obstruction[J]. Obstet Gynecol， 1978， 52（5）：591-596.
[3]都翠芳，包洪初，曲庆兰，等.腹腔镜下抽芯法输卵管切除术[J].中国生育健康杂志，2007，18（7）：175-176.
[4] Ozmen B， Diedrich K， Al-Hasani S. Hydrosalpinx and IVF： assessment of treatments implemented prior to IVF Reproductive[J]. Bio Medicine Online， 2007， 14（2）：235-241.
[5]汤彩红.输卵管通液治疗不孕症的疗效观察[J].中国现代医生，2010，48（24）：27-28.
[6] Johnson N P， Mak W， Sowter M C. Laparoscopic salpingectomy for women with hydrosalpinges enhances the success of IVF： a Cochrane review[J]. Hum Reprod， 2002， 17（3）：543-548.
[7]单江静，张松英.腹腔镜下不同手术方式治疗输卵管积水对卵巢储备功能的影响[J]. 全科医学临床与教育，2012，10（2）：138-140.
[8]刘丽杰.超促排卵时输卵管切除对卵巢储备功能的影响[J].中国妇幼保健，2011，26（20）：3131-3132.
[9] Kamal E M. Ovarian performance after laparoscopic salpingectomy or proximal tubal division of hydrosalpinx[J]. Middle East Fertility Society Journal， 2013， 18（1）：53-57.
[10]陈怡君，张丹.输卵管积水腹腔镜下不同手术方式对卵巢储备功能影响的研究[J].中华妇幼临床医学杂志，2009，5（4）：386-388.
[11] Bao H C， Hao C F， Wang M M， et al. Assisted reproduction of pretreatment with laparoscopic “Core-pulling” salpingectomy for patients with hydrosalpinx before in vitro fertilization embryo transfer [J].Journal of Reproduction & Contraception， 2010， 21（3）：147-154.
（收稿日期：2013-10-21） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 输卵管切除术； 输卵管积水； 卵巢功能
输卵管积水是造成女性不孕的常见原因，许多输卵管积水不孕患者最终选择体外受精和胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET）。目前相关研究认为输卵管积水患者子宫内膜容受性受损，抑制精子移动和着床，致妊娠率降低50%，流产率增加2倍，临床上在行IVF-ET前，应积极处理输卵管积水，可提高妊娠率和出生率[1]。然而不少学者担心输卵管切除术会影响卵巢血运而对卵巢功能产生不良影响。本研究通过比较输卵管抽芯切除术与腹腔镜下远端造口近端离断术及传统输卵管切除术3种不同手术方法术前及术后的卵巢功能变化，了解不同的输卵管手术方式对卵巢功能的影响，比较术后IVF-ET的结局，为今后输卵管积水患者的诊疗提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年6月-2012年12月在本院生殖中心就诊要求行IVF-ET的输卵管性积水合并不孕患者62例。入选标准如下：B超及输卵管造影显示双侧输卵管积水。积水分度标准如下：测量输卵管腔最大前后径，轻度<1.5 cm，中度1.5～3 cm，重度≥3 cm[2]。患者既往无卵巢及输卵管手术史，有生育要求。行IVF-ET治疗前，针对输卵管积水进行预处理，根据患者意愿及手术方式分为A、B、C组，A组20例行腹腔镜下输卵管抽芯切除术，B组20例行腹腔镜下远端造口近端离断术，C组22例行腹腔镜下传统输卵管切除术。患者年龄25～36岁，平均（30.2±4.02）岁；不孕年限3～8年，平均（5.4±4.7）年，其中10例曾行IVF-ET失败。所有患者均无卵巢手术史，无其他内分泌疾病，测定基础内分泌前3个月内未服用激素类药物。三组患者年龄及不孕年限比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 （1）腹腔镜下抽芯法输卵管切除术：在腹腔镜下，向输卵管的浆膜层下注入生理盐水，使输卵管的浆膜层与输卵管组织充分分离。自输卵管峡部向远端，依次打开包绕输卵管的脏层腹膜至壶腹部，暴露输卵管组织。用撕脱法钝性游离输卵管组织后，于峡部切断。将输卵管近端电凝、远端切除，缝合输卵管系膜出血点[3]。（2）腹腔镜下远端造口近端离断术：在腹腔镜下，双极电凝输卵管峡部并剪断，伞端行造口术，创面双极电凝止血。（3）腹腔镜下传统输卵管切除术：腹腔镜下双极电凝输卵管系膜及峡部近宫角处，然后剪下输卵管。
1.2.2 卵巢功能评估 患者术前于月经第3～5天检测性激素三项（FSH、LH、E2），于月经第3天经阴道彩超监测窦卵泡数目，术后3个月再次复查激素水平及监测窦卵泡数目。监测与超促排卵周期有关指标：Gn用量、获卵数、临床妊娠率。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组手术情况比较 手术经过顺利，术中及术后未出现并发症，A组双侧输卵管切除有5例，C组行双侧输卵管切除有8例。C组与其他两组比较，手术时间短及术中出血量少，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组术后住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 卵巢功能的影响 三组术前激素水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。A、B两组术后FSH水平与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；C组术后FSH水平较术前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。三组术后LH及E2水平与术前比较无显著变化，差异无统计学意义（P>0.05）。A、B两组术后基础窦卵泡数与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），C组术后基础窦卵泡数与术前比较显著降低，C组术后基础窦卵泡数显著低于术后A、B两组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 IVF-ET治疗周期中观察指标的比较 C组应用Gn用量均较其他两组多，差异均有统计学意义（P<0.05）。A、B两组获卵数均高于C组，但三组差异无统计学意义（P>0.05）。A组临床妊娠率高于B组和C组，与C组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
3.1 输卵管积水与不孕 输卵管积水是盆腔急性炎症的后遗症，临床上输卵管积水患者常合并不孕。本研究对象均因输卵管积水不能自然受孕而寻求治疗。近年来，多项研究表明输卵管积水患者行IVF-ET，临床妊娠率及着床率明显低于无输卵管积水的患者，表明输卵管积水对IVF-ET有极大的负面影响，可能由以下几个因素造成：积水抑制精子及卵子的移动，阻止精卵结合；积水产生的细胞因子，直接或间接影响精子及卵子质量、返流入宫腔的液体影响宫腔环境及胚胎质量，降低种植率和妊娠率；积水压迫输卵管系膜的血运，卵巢血供减少影响卵巢功能[4-5]。因此有不少学者从改善IVF-ET结局出发，建议预防性切除输卵管，相关研究表明输卵管积水患者行IVF-ET前预防性行腹腔镜下输卵管切除术增加了妊娠率和出生率[6]。 3.2 IVF-ET术前输卵管积水的处理 当前临床处理输卵管积水方式有经阴道输卵管积水抽吸术、输卵管伞端造口术、输卵管近端结扎远端造口术、输卵管切除术。前两种手术术后积水易复发，且因原有慢性炎症影响输卵管功能而发生异位妊娠，从而降低IVF术后妊娠率，因而临床较少应用。后两种手术可能影响卵巢功能一直存在争议。单江静等[7]研究结果表明腹腔镜下双输卵管近端阻断远端造口术和双输卵管切除术后卵巢储备功能及IVF-ET妊娠结局无明显差异，两者均可作为输卵管积水患者行IVF-ET前手术预处理的主要选择方式。刘丽杰[8]研究显示输卵管切除术影响正常的卵巢血运，窦卵泡数减少，降低卵巢储备功能。Kamal[9]最近的一项关于输卵管积水患者腹腔镜下输卵管切除术与输卵管近端离断术的随机对照研究显示两种手术后在IVF-ET周期中卵巢对促性腺激素的反应差异无统计学意义，但是输卵管近端离断术更好地保留卵巢储备功能。
3.3 抽芯法输卵管切除术临床效果 与传统的输卵管切除术比较，腹腔镜下抽芯法输卵管切除术的优点在于完整地保留了输卵管系膜内血管网，使子宫动脉的卵巢支以及输卵管支血运不受影响，最大限度的保留了卵巢功能的完整性。本研究结果显示抽芯法输卵管切除术与传统输卵管切除术及输卵管近端结扎远端造口术比较，三组手术时间、术中出血量及术后住院天数均差异无统计学意义（P>0.05）。传统输卵管切除术后第3个月FSH水平较术前显著升高，术后基础窦卵泡数值显著少于术前，表明传统输卵管切除术降低卵巢储备功能，术后短期未恢复正常，这可能由于手术操作损伤输卵管系膜血管，影响同侧卵巢血运有关。而抽芯法输卵管切除术及输卵管近端结扎远端造口术后卵巢储备功能未受影响。IVF-ET治疗周期中传统输卵管切除术患者Gn用量较其他两组多，获卵数较其他两组略低，但差异无统计学意义（P>0.05）。抽芯法输卵管切除术组临床妊娠率最高，与传统输卵管切除术组比较有显著性差异。陈怡君等[10]研究表明腹腔镜下传统输卵管积水采取输卵管切除术对卵巢储备功能及月经恢复在近期有一定影响，输卵管近端结扎远端造口术对其无明显影响。Bao等[11]的研究发现IVF术前预处理输卵管积水，腹腔镜下抽芯法输卵管切除术不干扰卵巢储备功能及卵巢反应，临床妊娠率高于传统输卵管切除术。
总之，抽芯法输卵管切除术可根治性解决输卵管积水，不损伤输卵管系膜血运，故对卵巢功能影响小，是输卵管积水患者理想的手术方式，尤其是输卵管积水患者计划行IVF前进行预处理较好的手术方式，也可推广应用其他患有输卵管疾病需切除输卵管的患者。
参考文献
[1] Carol C， Li T C.An update on surgical management of tubal disease and infertility[J].Obstetrics， Gynaecology & Reproductive Medicine， 2011， 21（10）：273-280.
[2] Rock J A， Katayama K P， Martin E J， et al. Factors influencing the success of salpingostomy techniques for distal fimbrial obstruction[J]. Obstet Gynecol， 1978， 52（5）：591-596.
[3]都翠芳，包洪初，曲庆兰，等.腹腔镜下抽芯法输卵管切除术[J].中国生育健康杂志，2007，18（7）：175-176.
[4] Ozmen B， Diedrich K， Al-Hasani S. Hydrosalpinx and IVF： assessment of treatments implemented prior to IVF Reproductive[J]. Bio Medicine Online， 2007， 14（2）：235-241.
[5]汤彩红.输卵管通液治疗不孕症的疗效观察[J].中国现代医生，2010，48（24）：27-28.
[6] Johnson N P， Mak W， Sowter M C. Laparoscopic salpingectomy for women with hydrosalpinges enhances the success of IVF： a Cochrane review[J]. Hum Reprod， 2002， 17（3）：543-548.
[7]单江静，张松英.腹腔镜下不同手术方式治疗输卵管积水对卵巢储备功能的影响[J]. 全科医学临床与教育，2012，10（2）：138-140.
[8]刘丽杰.超促排卵时输卵管切除对卵巢储备功能的影响[J].中国妇幼保健，2011，26（20）：3131-3132.
[9] Kamal E M. Ovarian performance after laparoscopic salpingectomy or proximal tubal division of hydrosalpinx[J]. Middle East Fertility Society Journal， 2013， 18（1）：53-57.
[10]陈怡君，张丹.输卵管积水腹腔镜下不同手术方式对卵巢储备功能影响的研究[J].中华妇幼临床医学杂志，2009，5（4）：386-388.
[11] Bao H C， Hao C F， Wang M M， et al. Assisted reproduction of pretreatment with laparoscopic “Core-pulling” salpingectomy for patients with hydrosalpinx before in vitro fertilization embryo transfer [J].Journal of Reproduction & Contraception， 2010， 21（3）：147-154.
（收稿日期：2013-10-21） （本文编辑：黄新珍）