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摘要：总结我院1993年至2010年92例胃十二指肠溃疡穿孔的诊治情况。腹痛、腹膜炎体征、腹部X检查和腹部穿刺是诊断的主要依据。治疗方法分为非手术治疗、穿孔单纯缝合术和胃大部切除术。对各种治疗方法的选择进行了讨论。
关键词： 胃十二指肠；溃疡；急性穿孔
胃十二指肠；溃疡；急性穿孔胃十二指肠溃疡穿孔是常见外科急腹症之一。本文报告我院1993年至2010年收治92例的诊治情况，并讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性81例，女性11例。年龄17岁～82岁，平均38.5岁。有溃疡病史者72例（78.3%），无病史者20例（21.7%）。穿孔时间1h～5d，小于12h76例，超过12h16例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔54例，十二指肠溃疡穿孔38例；腹痛剧烈者89例（96.7%），腹部压痛88例（95.7%），反跳痛83例（90.2%），腹部X线检查90例，气腹征阳性70例（76.1%）。腹腔穿刺69例，阳性58例（84.1%）。腹部B超检查8例。
1.2 治疗方法与结果
保守治疗19例，手术治疗73例，其中穿孔单纯缝合术60例，一期胃大部切除术13例。经治疗好转或痊愈90例，死亡1例。误诊1例，误诊为右侧肺炎。术后膈下感染2例，盆腔包裹积液1例，肺部感染1例，术后上消化道出血1例。
2 讨论
2.1 胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断
对有溃疡病史而突发腹痛、腹部压痛、反跳痛及膜肌板样强直者，结合腹部X线检查和腹腔穿刺，其诊断不难，但若病史和临床表现不典型，其诊断就不轻易。根据本组资料，我们体会在诊断时应注重：不要过分强调溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌板样强直等体征为依据。本组无溃疡病史者占21.7%，有腹痛者占96.7%，有腹部压痛、反跳痛者分别占95.7%、90.2%。由此可见，有无腹痛或腹膜刺激征在诊断中是主要的，而溃疡病史并不十分重要。溃疡病穿孔时，站立位腹部X线检查70%～80%的患者膈下可见游离气体[1]，本组为76.1%。腹腔穿刺液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据。本组腹腔穿刺阳性率为84.1%。因此，腹部X线检查和腹腔穿刺在诊断中有重要意义，两者联合应用，可提高诊断水平。溃疡病穿孔的术前误诊常为急性胆囊炎和急性阑尾炎，腹部B超对它们有很高的诊断价值[2]。我们在8例诊断困难时行B超检查，均排除之。本组未误诊这两种疾病，我们认为与B超检查有关。术中如发现胃溃疡较大，质地较硬，应在可疑处取组织作病理检查，以除外溃疡恶变。
2 胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科处理原则
2.1 手术治疗与非手术治疗的选择
目前，对溃疡穿孔采用与非手术治疗仍有争议，但多数学者原则上赞成手术治疗。非手术治疗的缺点为：术前不易判定穿孔的大小和部位。本组穿孔直径在0.5cm～1.0cm有20例，大于1.0cm有6例，它们很难自行闭合；胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差，一般主张对前者行较积极的手术治疗。非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔所致的腹腔大量积液，腹腔严重感染是导致休克和死亡的主要原因，故彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗的关键，而非手术治疗仅靠抗生素控制感染是达不到上述目的的。胃穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机；而且非手术治疗还有一定的误诊率。非手术治疗效果不佳时仍需手术治疗，延误一段时间后手术就不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严把握。其适应症为：患者年轻，溃疡病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻。本组符合此条件治疗8例。穿孔较小或空腹腔穿刺孔，临床症状不严重。本组符合此条件治疗11例。能排除胃穿孔。本组非手术治疗19例，除1例因发病时有右侧肺炎而误诊外，其余均诊断正确，未出现并发症。本组治疗效果好，我们认为与严格把握适应症有关。
2.2 手术治疗术式的选择
溃疡穿孔的手术治疗包括穿孔单纯缝合术和彻底性手术，但采用何种术式治疗仍有争议。溃疡病穿孔是危及生命的急腹症，手术的目的是抢救生命，从这一观点看，穿孔单纯缝合术是最简单有效的方法。本组穿孔单纯缝合术60例，63例术后无并发症的而痊愈，4例出现膈下感染，2例盆腔包裹积液，经抗感染治疗均获愈。1例死亡，为高龄重症患者，伴心、肾功能不全，术后死于肾功能衰竭和肺部感染，其死亡与手术无关。由此可见，穿孔单纯缝合术并发症少，无严重并发症，对于抢救患者的生命来说，是安全而有效的方法。但穿孔单纯缝合术对溃疡未行治疗，术后溃疡复发为其最大缺点。但近年来随着对溃疡病发病机制不断深入的研究，发现很多患者发病与幽门螺旋杆菌有关。因此，溃疡病治疗随之发生改变，再有治疗溃疡病的新药不断出现，因而使溃疡病的治愈率明显提高。鉴于以上原因，我们主张溃疡穿孔患者应以穿孔单纯缝合术为主，术后再进行正规的药物治疗。因为许多患者术后经正规的药物治疗溃疡愈合，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量和劳动能力。但患者如病史长，年龄较大，或合并幽门梗阻、出血，疑有恶变等，假如病情答应，则应尽可能采取彻底性手术。因为，它在一次手术中能同时解决穿孔和溃疡两者的治疗问题。彻底性手术包括胃大部切除术、迷走神经切断加胃引流术、高选米切加穿孔修补术等[3]。国内以胃大部切除术为主，其适应症为：患者一般情况较好，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，穿孔时间小于12h。患者年龄较大，溃疡病史长或疑有恶变。本组按此条件治疗13例。伴幽门梗阻或出血史。本组伴幽门梗阻治疗2例，为毕Ⅱ式。总之，手术治疗术式的选择需根据患者当时的具体情况而定，并结合本地的医疗条件和术者的经验，同时加强围手术期的综合治疗，只有这样，才可提高疗效。
参 考 文 献：
[1] 黄志强.现代腹部外科学[M].第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1994：79.
[2] 吴乃森.腹部超声诊断与签别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：4.
[3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992：10.
关键词： 胃十二指肠；溃疡；急性穿孔
胃十二指肠；溃疡；急性穿孔胃十二指肠溃疡穿孔是常见外科急腹症之一。本文报告我院1993年至2010年收治92例的诊治情况，并讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性81例，女性11例。年龄17岁～82岁，平均38.5岁。有溃疡病史者72例（78.3%），无病史者20例（21.7%）。穿孔时间1h～5d，小于12h76例，超过12h16例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔54例，十二指肠溃疡穿孔38例；腹痛剧烈者89例（96.7%），腹部压痛88例（95.7%），反跳痛83例（90.2%），腹部X线检查90例，气腹征阳性70例（76.1%）。腹腔穿刺69例，阳性58例（84.1%）。腹部B超检查8例。
1.2 治疗方法与结果
保守治疗19例，手术治疗73例，其中穿孔单纯缝合术60例，一期胃大部切除术13例。经治疗好转或痊愈90例，死亡1例。误诊1例，误诊为右侧肺炎。术后膈下感染2例，盆腔包裹积液1例，肺部感染1例，术后上消化道出血1例。
2 讨论
2.1 胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断
对有溃疡病史而突发腹痛、腹部压痛、反跳痛及膜肌板样强直者，结合腹部X线检查和腹腔穿刺，其诊断不难，但若病史和临床表现不典型，其诊断就不轻易。根据本组资料，我们体会在诊断时应注重：不要过分强调溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌板样强直等体征为依据。本组无溃疡病史者占21.7%，有腹痛者占96.7%，有腹部压痛、反跳痛者分别占95.7%、90.2%。由此可见，有无腹痛或腹膜刺激征在诊断中是主要的，而溃疡病史并不十分重要。溃疡病穿孔时，站立位腹部X线检查70%～80%的患者膈下可见游离气体[1]，本组为76.1%。腹腔穿刺液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据。本组腹腔穿刺阳性率为84.1%。因此，腹部X线检查和腹腔穿刺在诊断中有重要意义，两者联合应用，可提高诊断水平。溃疡病穿孔的术前误诊常为急性胆囊炎和急性阑尾炎，腹部B超对它们有很高的诊断价值[2]。我们在8例诊断困难时行B超检查，均排除之。本组未误诊这两种疾病，我们认为与B超检查有关。术中如发现胃溃疡较大，质地较硬，应在可疑处取组织作病理检查，以除外溃疡恶变。
2 胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科处理原则
2.1 手术治疗与非手术治疗的选择
目前，对溃疡穿孔采用与非手术治疗仍有争议，但多数学者原则上赞成手术治疗。非手术治疗的缺点为：术前不易判定穿孔的大小和部位。本组穿孔直径在0.5cm～1.0cm有20例，大于1.0cm有6例，它们很难自行闭合；胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差，一般主张对前者行较积极的手术治疗。非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔所致的腹腔大量积液，腹腔严重感染是导致休克和死亡的主要原因，故彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗的关键，而非手术治疗仅靠抗生素控制感染是达不到上述目的的。胃穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机；而且非手术治疗还有一定的误诊率。非手术治疗效果不佳时仍需手术治疗，延误一段时间后手术就不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严把握。其适应症为：患者年轻，溃疡病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻。本组符合此条件治疗8例。穿孔较小或空腹腔穿刺孔，临床症状不严重。本组符合此条件治疗11例。能排除胃穿孔。本组非手术治疗19例，除1例因发病时有右侧肺炎而误诊外，其余均诊断正确，未出现并发症。本组治疗效果好，我们认为与严格把握适应症有关。
2.2 手术治疗术式的选择
溃疡穿孔的手术治疗包括穿孔单纯缝合术和彻底性手术，但采用何种术式治疗仍有争议。溃疡病穿孔是危及生命的急腹症，手术的目的是抢救生命，从这一观点看，穿孔单纯缝合术是最简单有效的方法。本组穿孔单纯缝合术60例，63例术后无并发症的而痊愈，4例出现膈下感染，2例盆腔包裹积液，经抗感染治疗均获愈。1例死亡，为高龄重症患者，伴心、肾功能不全，术后死于肾功能衰竭和肺部感染，其死亡与手术无关。由此可见，穿孔单纯缝合术并发症少，无严重并发症，对于抢救患者的生命来说，是安全而有效的方法。但穿孔单纯缝合术对溃疡未行治疗，术后溃疡复发为其最大缺点。但近年来随着对溃疡病发病机制不断深入的研究，发现很多患者发病与幽门螺旋杆菌有关。因此，溃疡病治疗随之发生改变，再有治疗溃疡病的新药不断出现，因而使溃疡病的治愈率明显提高。鉴于以上原因，我们主张溃疡穿孔患者应以穿孔单纯缝合术为主，术后再进行正规的药物治疗。因为许多患者术后经正规的药物治疗溃疡愈合，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量和劳动能力。但患者如病史长，年龄较大，或合并幽门梗阻、出血，疑有恶变等，假如病情答应，则应尽可能采取彻底性手术。因为，它在一次手术中能同时解决穿孔和溃疡两者的治疗问题。彻底性手术包括胃大部切除术、迷走神经切断加胃引流术、高选米切加穿孔修补术等[3]。国内以胃大部切除术为主，其适应症为：患者一般情况较好，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，穿孔时间小于12h。患者年龄较大，溃疡病史长或疑有恶变。本组按此条件治疗13例。伴幽门梗阻或出血史。本组伴幽门梗阻治疗2例，为毕Ⅱ式。总之，手术治疗术式的选择需根据患者当时的具体情况而定，并结合本地的医疗条件和术者的经验，同时加强围手术期的综合治疗，只有这样，才可提高疗效。
参 考 文 献：
[1] 黄志强.现代腹部外科学[M].第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1994：79.
[2] 吴乃森.腹部超声诊断与签别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：4.
[3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992：10.