论文部分内容阅读
【摘 要】 目的： 探讨临床药师在围手术期患者营养支持治疗中的作用， 促进临床营养药物的合理应用。方法： 结合自身专业知识对1例出现肠内营养并发症患者进行药学监护与用药教育。结果：通过调整肠内营养的浓度、速度、温度及洁净度，患者对肠内营养逐步耐受，并发症消失。结论： 临床药师通过对患者进行用药监护及用药教育， 提高肠内营养依从性， 改善了患者预后。？
【关键词】 临床药师 肠内营养 并发症 药学监护
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0197-01
近年来，快速康复外科（fast track surgery， FTS）在结直肠外科领域发展迅速，术后早期应用EN作为FTS主要内容之一越来越受到人们的重视。[1]肠内营养相关并发症是早期肠内营养（EEN）实施过程中常见的问题，也是制约其临床广泛应用的关键。现结合一例术后肠内营养出现并发症的患者对术后肠内营养的合理应用做相关讨论。
1 病历资料
患者，女性，75岁，身高155cm，体重40kg。本次因“大便带血2+周伴短暂腹痛1次”于2013年11月22日入院。入院诊断：1.乙状结肠癌；2.内痔；3.原发性高血压2级 高危。入院后完善CT检查未见全身转移灶，于11月28日予腹腔镜下乙状结肠癌根治术，患者手术顺利，术后给予预防感染，禁食补液，肠外及肠内营养治疗，于12月08日好转出院。
2 诊疗经过
入院后完善术前检查，予NRS2002营养风险筛查，评分为5分（营养受损评分3分+疾病评分1分+年龄评分1分），予术前营养评定，存在重度能量不足型营养不良。入院后给予肠内营养粉剂（TP）55.8g（配置成250ml） 口服 tid，共计6天。手术前1天调整为肠外营养支持，患者入院时辅助检查提示存在轻度肝肾功能异常，临床药师据此对PN支持方案进行了个体化的调整，方案如下：20%中长链脂肪乳250 ml、50%葡萄糖注射液200 ml、复方氨基酸注射液（15AA）500 ml、20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100 ml、10%氯化钾注射液30 ml、注射用水溶性维生素1支、脂溶性维生素注射液10 ml、多种微量元素注射液10 ml、甘油磷酸钠注射液10 ml、25%硫酸镁注射液3 ml、10%葡萄糖酸钙注射液20 ml、5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml，配置为“全合一”营养液持续静脉输注，输注时间不少于18 h，总计葡萄糖125 g、氨基酸45g、脂肪50 g，非蛋白热量约950kcal（1 kcal=4.186 kJ）。
患者术后第三日排气后开始肠内营养并停用“全合一”营养液，肠内营养剂选用当天患者出现轻度腹胀、腹泻（4次），不伴腹痛，嘱降低肠内营养剂浓度、增加温度、减缓给予速度并予肠泰合剂口服后上述症状缓解，于12月8日好转出院。
3 分析与讨论
3.1 本例患者术后腹泻、腹胀原因？
肠内营养常见的并发症可分为三类： 胃肠道并发症、机械性并发症和代谢性并发症。[2]腹胀和腹泻是EN 实施后最常见的胃肠道并发症，发生率在10%-20%左右。[3]引起腹胀和腹泻的原因常见有肠内营养液渗透压偏高、输注速度偏过快、温度偏低、低蛋白血症等。其中温度偏低，会使胃肠黏膜血管收缩，肠蠕动增快而致腹泻，而低蛋白血症会造成肠黏膜水肿进而导致腹泻。本例患者术后禁食4天，复查提示存在低蛋白血症（29g/L），肠道水肿较重，初始肠内营养时营养液配制浓度过高、输注速度过快、温度过低，临床药师认为上述因素共同作用造成了患者腹胀、腹泻的发生。
3.2 如何防止腹泻、腹胀等并发症？临床药师该如何建议？
北京协和医院在多年应用的基础上总结出了腸内营养临床规范应用的“六度”，即浓度、速度、温度、洁净度、适宜度、耐受度，即肠内营养使用应该从低浓度开始，逐渐增加浓度，直至患者耐受。[4]
肠内营养粉剂（安素）具有口感较好、低渣且不含乳糖的特点，在本院无要素型或短肽型肠内营养剂的情况下较适合用于胃肠道术后肠内营养支持。本例患者肠内营养剂采用经口的方式给予，临床药师建议降低稀释浓度（标准配制浓度的1/2），减少摄入量（首日在150g-300g即可），逐步加量，直至耐受，同时教育患者家属保证配置液的温度在20℃-40℃，餐具在使用前后均用开水冲泡。此外，肠泰合剂为益生菌（双歧杆菌）与多种中药（红参、白术、茯苓、甘草等）的混合液，可调节肠道菌群易位及胃肠功能紊乱，并有益气健脾、消食和胃的功效，建议本例患者加用。
4 小结
肠内营养在促进胃肠道功能恢复和缩短住院时间方面具有显著效果，可显著改善腹部外科大手术病人的预后。[5]临床药师应该协助医师做好患者术后肠内营养使用的用药教育，并针对并发症类型提供营养及用药建议。
参考文献
[1] Claire L. Donohoe， Mai Nguyen， Jessica Cook，et.Fast-track protocols in colorectal surgery[J].the surgeon，2011，9，95-103.
[2] 李峰.肠内营养并发症的防治体会[J]. 中国保健营养杂志， 2013， 3（上）：1097.
[3] 钟静，印义琼.结直肠癌病人围手术期的营养评估和临床营养支持[J].肠外与肠内营养2012，19（4）：246-249.
[4]康维明，于健春，马志强，等.胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养支持疗法与肠外营养支持的临床随机对照研究[J]. 中华临床营养杂志， 2011， 19（3）：148-153.
[5]贺更生，陈国栋，文 武，等.肠内营养在腹部外科大手术病人围手术期中的临床应用[J].肠外与肠内营养，2014，21（1）：8-11.
作者简介：闫锡大，男，汉族，1988年10月，河北沧州人，本科学历，绵阳市中心医院科药师，研究方向为临床药学
【关键词】 临床药师 肠内营养 并发症 药学监护
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）08-0197-01
近年来，快速康复外科（fast track surgery， FTS）在结直肠外科领域发展迅速，术后早期应用EN作为FTS主要内容之一越来越受到人们的重视。[1]肠内营养相关并发症是早期肠内营养（EEN）实施过程中常见的问题，也是制约其临床广泛应用的关键。现结合一例术后肠内营养出现并发症的患者对术后肠内营养的合理应用做相关讨论。
1 病历资料
患者，女性，75岁，身高155cm，体重40kg。本次因“大便带血2+周伴短暂腹痛1次”于2013年11月22日入院。入院诊断：1.乙状结肠癌；2.内痔；3.原发性高血压2级 高危。入院后完善CT检查未见全身转移灶，于11月28日予腹腔镜下乙状结肠癌根治术，患者手术顺利，术后给予预防感染，禁食补液，肠外及肠内营养治疗，于12月08日好转出院。
2 诊疗经过
入院后完善术前检查，予NRS2002营养风险筛查，评分为5分（营养受损评分3分+疾病评分1分+年龄评分1分），予术前营养评定，存在重度能量不足型营养不良。入院后给予肠内营养粉剂（TP）55.8g（配置成250ml） 口服 tid，共计6天。手术前1天调整为肠外营养支持，患者入院时辅助检查提示存在轻度肝肾功能异常，临床药师据此对PN支持方案进行了个体化的调整，方案如下：20%中长链脂肪乳250 ml、50%葡萄糖注射液200 ml、复方氨基酸注射液（15AA）500 ml、20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100 ml、10%氯化钾注射液30 ml、注射用水溶性维生素1支、脂溶性维生素注射液10 ml、多种微量元素注射液10 ml、甘油磷酸钠注射液10 ml、25%硫酸镁注射液3 ml、10%葡萄糖酸钙注射液20 ml、5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml，配置为“全合一”营养液持续静脉输注，输注时间不少于18 h，总计葡萄糖125 g、氨基酸45g、脂肪50 g，非蛋白热量约950kcal（1 kcal=4.186 kJ）。
患者术后第三日排气后开始肠内营养并停用“全合一”营养液，肠内营养剂选用当天患者出现轻度腹胀、腹泻（4次），不伴腹痛，嘱降低肠内营养剂浓度、增加温度、减缓给予速度并予肠泰合剂口服后上述症状缓解，于12月8日好转出院。
3 分析与讨论
3.1 本例患者术后腹泻、腹胀原因？
肠内营养常见的并发症可分为三类： 胃肠道并发症、机械性并发症和代谢性并发症。[2]腹胀和腹泻是EN 实施后最常见的胃肠道并发症，发生率在10%-20%左右。[3]引起腹胀和腹泻的原因常见有肠内营养液渗透压偏高、输注速度偏过快、温度偏低、低蛋白血症等。其中温度偏低，会使胃肠黏膜血管收缩，肠蠕动增快而致腹泻，而低蛋白血症会造成肠黏膜水肿进而导致腹泻。本例患者术后禁食4天，复查提示存在低蛋白血症（29g/L），肠道水肿较重，初始肠内营养时营养液配制浓度过高、输注速度过快、温度过低，临床药师认为上述因素共同作用造成了患者腹胀、腹泻的发生。
3.2 如何防止腹泻、腹胀等并发症？临床药师该如何建议？
北京协和医院在多年应用的基础上总结出了腸内营养临床规范应用的“六度”，即浓度、速度、温度、洁净度、适宜度、耐受度，即肠内营养使用应该从低浓度开始，逐渐增加浓度，直至患者耐受。[4]
肠内营养粉剂（安素）具有口感较好、低渣且不含乳糖的特点，在本院无要素型或短肽型肠内营养剂的情况下较适合用于胃肠道术后肠内营养支持。本例患者肠内营养剂采用经口的方式给予，临床药师建议降低稀释浓度（标准配制浓度的1/2），减少摄入量（首日在150g-300g即可），逐步加量，直至耐受，同时教育患者家属保证配置液的温度在20℃-40℃，餐具在使用前后均用开水冲泡。此外，肠泰合剂为益生菌（双歧杆菌）与多种中药（红参、白术、茯苓、甘草等）的混合液，可调节肠道菌群易位及胃肠功能紊乱，并有益气健脾、消食和胃的功效，建议本例患者加用。
4 小结
肠内营养在促进胃肠道功能恢复和缩短住院时间方面具有显著效果，可显著改善腹部外科大手术病人的预后。[5]临床药师应该协助医师做好患者术后肠内营养使用的用药教育，并针对并发症类型提供营养及用药建议。
参考文献
[1] Claire L. Donohoe， Mai Nguyen， Jessica Cook，et.Fast-track protocols in colorectal surgery[J].the surgeon，2011，9，95-103.
[2] 李峰.肠内营养并发症的防治体会[J]. 中国保健营养杂志， 2013， 3（上）：1097.
[3] 钟静，印义琼.结直肠癌病人围手术期的营养评估和临床营养支持[J].肠外与肠内营养2012，19（4）：246-249.
[4]康维明，于健春，马志强，等.胃肠道手术后规范化序贯肠内肠外营养支持疗法与肠外营养支持的临床随机对照研究[J]. 中华临床营养杂志， 2011， 19（3）：148-153.
[5]贺更生，陈国栋，文 武，等.肠内营养在腹部外科大手术病人围手术期中的临床应用[J].肠外与肠内营养，2014，21（1）：8-11.
作者简介：闫锡大，男，汉族，1988年10月，河北沧州人，本科学历，绵阳市中心医院科药师，研究方向为临床药学