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【摘 要】 综述医院护理安全管理的影响因素和对策，提出影响医院护理安全管理的因素有护龄、工作流程、组织因素，对策涉及制度和管理等9个方面。
【关键词】 护理安全管理 影响因素 对策
护理安全管理是指为保证病人的身心健康， 对各种不安全因素进行有效的控制。通过护理安全管理可以提高护理人员安全保护意识，最大限度地降低护理差错、事故纠纷的发生率。近年来，随着护理安全管理新理念的不断深入，如何构建科学有效的患者安全保障体系，已成为护理管理者研究的重要课题。
1 影响医院护理安全管理的因素
1.1 护龄
在影响护理安全的各项因素中，杨莘等[1]研究表明，发生不良事件的护士中46.27%护龄在5年以内，且资历较低（52.54%职称为护士）。蒋银芬等[2]研究表明，护士年资是给药错误的重要预测因素，工作年限低于3年的护士给药错误发生率最高，3年以上者发生率明显降低。
1.2 工作流程
违反工作流程是新护士护理差错发生的主要原因，故在对新护士进行培训时应强调遵守流程的重要性，侧重于制度和流程执行力的培训。将培训工作中的关键流程进行改造优化，按专题分类进行“护理安全准入”培训，实施“护理安全准入制”。将岗前培训分集中培训和临床培训，除了讲解护理安全常见的类别、原因及对策外，还应重点讲解各种护理差错实例，通过“根本原因分析法”深入分析差错的原因，教会他们预防差错的发生。
1.3 组织因素
组织因素主要指组织管理，如人员培训、任务分配、工作程序、安全文化等。在理解差错如何发生的基础上，Vincent等[3]认为，在个体犯错的背后，往往存在某种产生错误的条件或环境，而这种条件或环境主要是由于医疗组织本身的缺陷所造成的。英国心理学家Reason 认为[4]，尽管很多事故的直接原因是人为因素，但究其根源发现，组织因素隐藏其中，引发事故的人为因素本质上是组织因素的表现结果。Hollnagel 用认知可靠性和失误分析方法（CREAM法）将导致失误的组织因素分为：沟通、组织、培训、环境条件、工作状况5 类[5]。有资料显示[6]75% 的医疗缺陷来自组织的问题，护理缺陷分析显示：组织不同程度缺陷达81.5%。Nolan 等[5]认为，虽然我们难以对导致犯错误的人本原因加以改进，但可以对组织系统过程加以改进，减少缺陷的发生，保障医疗安全。
2 对策
2.1 构建护理安全管理指标体系，规范护理管理
近几年的文献资料显示[7]：个体犯错的条件或环境主要是由于整个医疗系统缺陷所造成的，只有采取积极的行动来解决和维护这些问题，才能将差错事故降到最低点。王芳[8]等按照层次分析法，以Vincent医学框架为基础，识别影响护理安全的各级因素，通过小范围专家讨论认证，建立指标体系初步方案，采用德尔斐（Delphi）法组织两轮专家函询，汇总专家意见，确定指标命名和权重，研制了一套由组织管理因素、背景环境因素、护理人员因素、患者因素、陪伴因素5项一级指标、13项二级指标和50项三级指标构成的护理安全管理指标体系。成守珍等[9]在“要素质量-环节质量-终末质量”三维质量结构理论基础上，采用文献检索法、Delphi专家函询法和层次分析法，进行ICU护理安全质量指标体系的初步构建，为鉴别ICU护理工作中存在的问题，客观评价ICU护理安全质量提供依据。
2.2 重视细节管理，构建安全文化
华卓君[10]等经过资料分析，提出大部分医疗事故的发生，都起因于细节，因为大的、明显的错误大家都会警觉，从而小心避开；而对那些小的细节因熟视无睹而更容易丧失警惕。
2.3 进行护理安全计划干预，提高安全意识
胡敏[11]通过对患者安全认同感的调查和自行设计的护理安全知识调查问卷对护士进行评估，从中了解患者对护理工作感到的不安全因素，并对护士采取有计划、有组织的系统性护理安全计划干预以增强护士的安全意识，提高操作及专业技能，从而提高患者满意度，提升医院的声誉。
2.4 制定质量检查标准，定期检查处理总结
刘丽[12]等通过医院护理部制定护理质量检查标准，定期对院内各科室护理工作进行质量检查和监控，发现问题对相应科室进行处罚，并对所发现问题进行追踪管理，定期召开护理会议总结工作，最后分析此护理安全管理措施实施三年期间护理质量检查不合格项报告得出大多数问题都能在发现后得到有效改善，但也有些问题反复出现，从而强调护理安全管理是一项长期、持续的工作。
2.5 制定安全管理表格和应急预案，使用安全标识
在护理安全管理方面，樊宏丹[6]等通过采取表格式安全管理能有效预防和减少护理安全问题，为病人提供更加安全、有序、优质的护理。李雪梅[13]等通过评估科室护理安全风险，制定应急预案等护理安全管理措施，实现了建科10 年来从未发生护理纠纷、护理投诉和护理差错事故。高翠云[14]等通过利用风险评估表和安全标识，减少了跌倒发生率、高危压疮患者压疮发生率、管路滑脱发生率，大大降低了护理工作中的风险，保证了护理安全，提高了护理质量。
2.6 重视护理安全知识培训，控制护理差错
胡德英等[15]设计新护士"知、闻、行、思、说"等"五会"系统化培训方法，使新护士的护理差错数量与严重程度明显下降，护理安全意识与安全行为显著增强。周倩[16]采用自行设计问卷对512名护士进行问卷调查，得出护士对护理安全相关知识"不知晓率"最高的条目依次是发生失误后的原因分析方法（15.39%）、护理差错发生后的处理程序（12.88%）以及护理不良事件报告系统的流程（11.29%）。护士的年龄、护龄、学历及职称与护理安全知晓程度均呈正相关。邓志萍[17]等分析和总结出发生护理安全隐患的主要因素有护理人员因素、物质因素、环境因素、患者因素和管理因素，从而针对性地对护理人员进行法律知识教育、安全教育和职业道德教育，健全和完善各项护理安全质量监控管理，规范工作流程，控制护理不安全行为。 2.7 明确护理安全干预机制，构建安全文化
安全文化是将“安全”整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范中， 是将安全提升到最优先地位的一种行为；也是将文化的所有内涵以安全为目的的方向推进的统一的组织行为。近几年来，患者安全已成为许多国家评价医疗机构医疗护理质量的一项重要指标，许多发达国家和我国已将其纳入医院评审及医院的安全目标管理。葛建一等[18]通过阐述护理安全干预机制的概况、干预手段，从安全评估、落实干预方案、安全监管三大环节来运行护理安全干预，进而通过安全教育和培训、排查问题与预警、整改安全问题，进而完成干预
方案。
2.8 强化三级质控，优化上报机制
王晖等[19]通过强化三级质控， 树立护理安全文化理念，实施非惩罚性的安全事件上报机制， 建设护理安全物质文化、制度文化和行为文化提高了护理人员对护理安全事件的认识， 提高了护理安全管理质量，体现了护理安全管理新视角。国内医疗机构在提高医疗护理人员安全意识、安全文化的应用、护理安全干预机制的建立、建立护理安全等级、加强护理安全管理、防范护理差错、病人护理安全事件自愿报告等方面也在积极探索。
2.9 借助精益管理手段，优化质量控制因素
5M1E分析法源自于精益质量管理，常见于精益生产和六西格玛管理，一般应用于工序管理范畴。其涉及到质量控制中的6个方面：人、机、料、法、环、测，即人员、仪器、材料、规章、环境和测评六因素。近年来，精益质量管理开始逐渐融入医学管理的范畴，5M1E分析法也偶见于各大医院的质量管理会议讲座上。李国宏[20]从具体案例出发，详细讲述了等级医院评审中如何从人、机、料、法、环、测等6 个方面进行个案追踪，指出了个案追踪检查中发现的问题，并提出相应的改进建议，以促进护理质量的持续改进。梁嘉健等[21]将4M1E分析法应用于手术室安全管理，采用正向分析法（事件导向法）与逆向分析法（原因导向法），从人、设备、材料、方法和环境五个方面进行分析，对已出现或可能存在的问题实行原因分析、识别主因及采取相应预防或纠正措施，有效地减少了手术风险，提高了护理质量，保证病人的安全。
医疗质量与医疗安全是医院永恒的主题。抓好护理安全管理，发现护理安全隐患，采取相应的对策措施，能够提高服务质量，防范医疗事故的发生，更好地保障护理人员和患者的合法权益。
参考文献
[1]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.
[2]蒋银芬，杨如美，佟伟军，等.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志，2011，46（1）：62-64.
[3]Vincent C， Taylor AS，Stanhope N.Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ， 1998， 316（7138）： 1154-1157.
[4]Reason J.Human error. Britain：Cambridge University Press， 1990：206-207.
[5]Nolan TW. System changes to improve patient safety.BMJ，2000（320）：771-773.
[6]樊宏丹，谢红梅，罗慧霞.表格式护理安全风险管理在普外科的应用研究[J].中国地方病防治杂志，2014，S2：297.
[7]韩曙光.从人本因素和认知理论角度看医护服务系统的安全设计[J].中华医院管理杂志，2004，20（11）：641-644.
[8]王芳，叶志弘，葛学娣.护理安全管理研究及进展[J].中华护理杂志，2008，43（11）：1053-1055.
[9]成守珍，汪牡丹，陈利芬，何瑾云，李智英，佘喜云.ICU护理安全质量评价指标体系的构建[J].中华护理杂志，2014，03：270-274.
[10]华卓君，杨淑洁.加强护理安全细节管理[J].中国护理管理，2008，04：51-52.
[11]胡敏.护理安全计划干预临床应用效果分析[J].齐鲁护理杂志，2008，23：109-111.
[12]刘丽，刘亚平，邱泽奇，张拓红，刘峰.改善护理安全的做法和效果分析[J].中国医院管理，2009，07：53-55.
[13]李雪梅，赵丽琼.重症医学科（ICU）护理安全风险及应急预案[J].内蒙古中医药，2011，03：151-152.
[14]高翠红，孟桂云.风险评估表和安全标识在护理工作中的应用及分析[J].临床合理用药杂志，2012，32：91-92.
[15]胡德英，刘义兰，邓先锋，史雯嘉，周文娟，代艺，许妮娜，鲁才红，喻姣花.新护士护理安全系统化培训措施与成效[J].中华护理杂志，2012，11：971-974.
[16]周倩，李继平.护士对护理安全相关知识认知程度及培训需求的调查分析[J].中国护理管理，2012，02：44-47.
[17]邓志萍，肖玉芳.护理安全隐患因素分析及管理对策[J].现代临床护理，2008，06：55-57.
[18]葛建一，金艳.护理安全干预机制的构建[J].中华护理杂志，2010，01：53-56.
[19]王晖，黄行芝，刘庆.护理安全文化的建设与成效[J].护理学杂志，2009，19：66-68.
[20]李国宏.个案追踪法在医院护理评审中的应用[J].中国护理管理，2014，02：124-126.
[21]梁嘉健，陈思，谢庆，朱瑞娟.4M1E在手术室安全管理的应用[A].中华护理学会.中华护理学会2006年“医院管理”论坛论文汇编[C].中华护理学会，2006：3.
【关键词】 护理安全管理 影响因素 对策
护理安全管理是指为保证病人的身心健康， 对各种不安全因素进行有效的控制。通过护理安全管理可以提高护理人员安全保护意识，最大限度地降低护理差错、事故纠纷的发生率。近年来，随着护理安全管理新理念的不断深入，如何构建科学有效的患者安全保障体系，已成为护理管理者研究的重要课题。
1 影响医院护理安全管理的因素
1.1 护龄
在影响护理安全的各项因素中，杨莘等[1]研究表明，发生不良事件的护士中46.27%护龄在5年以内，且资历较低（52.54%职称为护士）。蒋银芬等[2]研究表明，护士年资是给药错误的重要预测因素，工作年限低于3年的护士给药错误发生率最高，3年以上者发生率明显降低。
1.2 工作流程
违反工作流程是新护士护理差错发生的主要原因，故在对新护士进行培训时应强调遵守流程的重要性，侧重于制度和流程执行力的培训。将培训工作中的关键流程进行改造优化，按专题分类进行“护理安全准入”培训，实施“护理安全准入制”。将岗前培训分集中培训和临床培训，除了讲解护理安全常见的类别、原因及对策外，还应重点讲解各种护理差错实例，通过“根本原因分析法”深入分析差错的原因，教会他们预防差错的发生。
1.3 组织因素
组织因素主要指组织管理，如人员培训、任务分配、工作程序、安全文化等。在理解差错如何发生的基础上，Vincent等[3]认为，在个体犯错的背后，往往存在某种产生错误的条件或环境，而这种条件或环境主要是由于医疗组织本身的缺陷所造成的。英国心理学家Reason 认为[4]，尽管很多事故的直接原因是人为因素，但究其根源发现，组织因素隐藏其中，引发事故的人为因素本质上是组织因素的表现结果。Hollnagel 用认知可靠性和失误分析方法（CREAM法）将导致失误的组织因素分为：沟通、组织、培训、环境条件、工作状况5 类[5]。有资料显示[6]75% 的医疗缺陷来自组织的问题，护理缺陷分析显示：组织不同程度缺陷达81.5%。Nolan 等[5]认为，虽然我们难以对导致犯错误的人本原因加以改进，但可以对组织系统过程加以改进，减少缺陷的发生，保障医疗安全。
2 对策
2.1 构建护理安全管理指标体系，规范护理管理
近几年的文献资料显示[7]：个体犯错的条件或环境主要是由于整个医疗系统缺陷所造成的，只有采取积极的行动来解决和维护这些问题，才能将差错事故降到最低点。王芳[8]等按照层次分析法，以Vincent医学框架为基础，识别影响护理安全的各级因素，通过小范围专家讨论认证，建立指标体系初步方案，采用德尔斐（Delphi）法组织两轮专家函询，汇总专家意见，确定指标命名和权重，研制了一套由组织管理因素、背景环境因素、护理人员因素、患者因素、陪伴因素5项一级指标、13项二级指标和50项三级指标构成的护理安全管理指标体系。成守珍等[9]在“要素质量-环节质量-终末质量”三维质量结构理论基础上，采用文献检索法、Delphi专家函询法和层次分析法，进行ICU护理安全质量指标体系的初步构建，为鉴别ICU护理工作中存在的问题，客观评价ICU护理安全质量提供依据。
2.2 重视细节管理，构建安全文化
华卓君[10]等经过资料分析，提出大部分医疗事故的发生，都起因于细节，因为大的、明显的错误大家都会警觉，从而小心避开；而对那些小的细节因熟视无睹而更容易丧失警惕。
2.3 进行护理安全计划干预，提高安全意识
胡敏[11]通过对患者安全认同感的调查和自行设计的护理安全知识调查问卷对护士进行评估，从中了解患者对护理工作感到的不安全因素，并对护士采取有计划、有组织的系统性护理安全计划干预以增强护士的安全意识，提高操作及专业技能，从而提高患者满意度，提升医院的声誉。
2.4 制定质量检查标准，定期检查处理总结
刘丽[12]等通过医院护理部制定护理质量检查标准，定期对院内各科室护理工作进行质量检查和监控，发现问题对相应科室进行处罚，并对所发现问题进行追踪管理，定期召开护理会议总结工作，最后分析此护理安全管理措施实施三年期间护理质量检查不合格项报告得出大多数问题都能在发现后得到有效改善，但也有些问题反复出现，从而强调护理安全管理是一项长期、持续的工作。
2.5 制定安全管理表格和应急预案，使用安全标识
在护理安全管理方面，樊宏丹[6]等通过采取表格式安全管理能有效预防和减少护理安全问题，为病人提供更加安全、有序、优质的护理。李雪梅[13]等通过评估科室护理安全风险，制定应急预案等护理安全管理措施，实现了建科10 年来从未发生护理纠纷、护理投诉和护理差错事故。高翠云[14]等通过利用风险评估表和安全标识，减少了跌倒发生率、高危压疮患者压疮发生率、管路滑脱发生率，大大降低了护理工作中的风险，保证了护理安全，提高了护理质量。
2.6 重视护理安全知识培训，控制护理差错
胡德英等[15]设计新护士"知、闻、行、思、说"等"五会"系统化培训方法，使新护士的护理差错数量与严重程度明显下降，护理安全意识与安全行为显著增强。周倩[16]采用自行设计问卷对512名护士进行问卷调查，得出护士对护理安全相关知识"不知晓率"最高的条目依次是发生失误后的原因分析方法（15.39%）、护理差错发生后的处理程序（12.88%）以及护理不良事件报告系统的流程（11.29%）。护士的年龄、护龄、学历及职称与护理安全知晓程度均呈正相关。邓志萍[17]等分析和总结出发生护理安全隐患的主要因素有护理人员因素、物质因素、环境因素、患者因素和管理因素，从而针对性地对护理人员进行法律知识教育、安全教育和职业道德教育，健全和完善各项护理安全质量监控管理，规范工作流程，控制护理不安全行为。 2.7 明确护理安全干预机制，构建安全文化
安全文化是将“安全”整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范中， 是将安全提升到最优先地位的一种行为；也是将文化的所有内涵以安全为目的的方向推进的统一的组织行为。近几年来，患者安全已成为许多国家评价医疗机构医疗护理质量的一项重要指标，许多发达国家和我国已将其纳入医院评审及医院的安全目标管理。葛建一等[18]通过阐述护理安全干预机制的概况、干预手段，从安全评估、落实干预方案、安全监管三大环节来运行护理安全干预，进而通过安全教育和培训、排查问题与预警、整改安全问题，进而完成干预
方案。
2.8 强化三级质控，优化上报机制
王晖等[19]通过强化三级质控， 树立护理安全文化理念，实施非惩罚性的安全事件上报机制， 建设护理安全物质文化、制度文化和行为文化提高了护理人员对护理安全事件的认识， 提高了护理安全管理质量，体现了护理安全管理新视角。国内医疗机构在提高医疗护理人员安全意识、安全文化的应用、护理安全干预机制的建立、建立护理安全等级、加强护理安全管理、防范护理差错、病人护理安全事件自愿报告等方面也在积极探索。
2.9 借助精益管理手段，优化质量控制因素
5M1E分析法源自于精益质量管理，常见于精益生产和六西格玛管理，一般应用于工序管理范畴。其涉及到质量控制中的6个方面：人、机、料、法、环、测，即人员、仪器、材料、规章、环境和测评六因素。近年来，精益质量管理开始逐渐融入医学管理的范畴，5M1E分析法也偶见于各大医院的质量管理会议讲座上。李国宏[20]从具体案例出发，详细讲述了等级医院评审中如何从人、机、料、法、环、测等6 个方面进行个案追踪，指出了个案追踪检查中发现的问题，并提出相应的改进建议，以促进护理质量的持续改进。梁嘉健等[21]将4M1E分析法应用于手术室安全管理，采用正向分析法（事件导向法）与逆向分析法（原因导向法），从人、设备、材料、方法和环境五个方面进行分析，对已出现或可能存在的问题实行原因分析、识别主因及采取相应预防或纠正措施，有效地减少了手术风险，提高了护理质量，保证病人的安全。
医疗质量与医疗安全是医院永恒的主题。抓好护理安全管理，发现护理安全隐患，采取相应的对策措施，能够提高服务质量，防范医疗事故的发生，更好地保障护理人员和患者的合法权益。
参考文献
[1]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.
[2]蒋银芬，杨如美，佟伟军，等.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志，2011，46（1）：62-64.
[3]Vincent C， Taylor AS，Stanhope N.Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ， 1998， 316（7138）： 1154-1157.
[4]Reason J.Human error. Britain：Cambridge University Press， 1990：206-207.
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[6]樊宏丹，谢红梅，罗慧霞.表格式护理安全风险管理在普外科的应用研究[J].中国地方病防治杂志，2014，S2：297.
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[10]华卓君，杨淑洁.加强护理安全细节管理[J].中国护理管理，2008，04：51-52.
[11]胡敏.护理安全计划干预临床应用效果分析[J].齐鲁护理杂志，2008，23：109-111.
[12]刘丽，刘亚平，邱泽奇，张拓红，刘峰.改善护理安全的做法和效果分析[J].中国医院管理，2009，07：53-55.
[13]李雪梅，赵丽琼.重症医学科（ICU）护理安全风险及应急预案[J].内蒙古中医药，2011，03：151-152.
[14]高翠红，孟桂云.风险评估表和安全标识在护理工作中的应用及分析[J].临床合理用药杂志，2012，32：91-92.
[15]胡德英，刘义兰，邓先锋，史雯嘉，周文娟，代艺，许妮娜，鲁才红，喻姣花.新护士护理安全系统化培训措施与成效[J].中华护理杂志，2012，11：971-974.
[16]周倩，李继平.护士对护理安全相关知识认知程度及培训需求的调查分析[J].中国护理管理，2012，02：44-47.
[17]邓志萍，肖玉芳.护理安全隐患因素分析及管理对策[J].现代临床护理，2008，06：55-57.
[18]葛建一，金艳.护理安全干预机制的构建[J].中华护理杂志，2010，01：53-56.
[19]王晖，黄行芝，刘庆.护理安全文化的建设与成效[J].护理学杂志，2009，19：66-68.
[20]李国宏.个案追踪法在医院护理评审中的应用[J].中国护理管理，2014，02：124-126.
[21]梁嘉健，陈思，谢庆，朱瑞娟.4M1E在手术室安全管理的应用[A].中华护理学会.中华护理学会2006年“医院管理”论坛论文汇编[C].中华护理学会，2006：3.