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【关键词】糖尿病酮症酸中毒；妊娠；剖宫产；护理
【中途分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3032-01
1 病例介绍：
1.1患者女，年龄：37岁，停经33天，自测尿HCG+，自诉早孕反应明显，早孕期间，无感冒、毒物、放射性接触史，无腹痛、阴道流血史。既往月经规律，经期4-5天，周期30天，孕4月始觉胎动，腹渐膨隆，不定期做产检。于2012-07-31主因停经36周，下腹痛4小时急诊以“<1>.孕36周4/0RSA临产 <2>，臀位 ，<3>，前次剖宫产”入院。患者自妊娠以来无恶心，呕吐，无明显肛门坠痛，体力好，食欲量好，睡眠好，大便正常，小便正常。查体：生命体征平稳，心肺明显异常。专科查体：宫高40cm，腹围120cm，胎方位（RSP）胎心音 150次/分，双顶径8.6cm，股骨长6.6cm，胎儿脐带绕颈1周，羊水偏多，胎盘后壁，功能Ⅱ级.
1.2初步诊断：<1>.孕36周4/0，RSA临产，<2>.臀位，<3>.前次剖宫产，<4>.妊娠期糖尿病， <5>.酮症酸中毒
1.3诊断依据：<1>，病史：停36周，下肢痛4h， <2>，查体，宫高40cm，腹围120cm，胎方位（RSP），胎心音150次/分，有宫缩，先漏衔接度：浮、宫颈管未展开：宫口来开，骨盆外测量27.31cm-22cm-9cm。 <3>，辅助检查：产科B超提示：胎方位（RSP），胎心音150次/分，双径顶8.5cm，股骨长6.6cm，胎儿脐带绕颈1周，羊水偏多，胎盘后壁，功能Ⅱ级，血糖28.3mmol/L。
1.4入院后完善各项检查，报病危，请内分泌科会诊，给予小剂量胰岛素微泵泵入及补液治疗，行剖宫手术。于7月31日在腰硬联合麻下行剖宫产术，患者取平卧位，常规消毒铺单，取原切口手术痕进腹顺利，户型撕开宫璧 约12cm，于12：34分RSA娩出一男婴，Apagar评分均为10分，吸出积血、羊水，清点纱布无误，分层常规缝合，术后血糖高，酮症酸中毒。7月31日血气分析 PH：7.35 PO2 ： 118mmol/L PCO3：31mmol/L HCO3 ：-17.1mmol/L BE：-7.3mmol/L 8月1日 血气分析PH：7.41 PO2：118mmol/LPCO3：28mmol/LHCO3：-17.7mmol/LBE：-6.9mmol/L BS： 13.0mmol/L
为代谢性酸中毒呼吸代偿给予补液，胰岛素1-4u/h 控制血糖，控制在8.0 以下。
糖尿病酮症酸中毒属于妊娠期特发的糖尿病，在结束妊娠后，血糖一般在1周至1月左右逐渐恢复正常，但也有妊娠期糖尿病转为慢性糖尿病的可能，需要监测血糖的变化。
8月2日测血糖4.0------6.0mmol/L，胰岛素泵入1.5----2.5ml/h。
8月3日测血糖4.o------7.0mmol/L.停胰岛素泵入，改皮下胰岛素，早中晚三餐前4u，并监测晨起，三餐前五分钟，三餐后两小时，睡前血糖。
8月4日出院，出院血糖：3.9mmol/L，指导监测血糖，定期复查，不适随诊。
2治疗 治疗原则：1快速扩容2纠正高血糖及高血酮症3治疗期间，防止低钾血症4治疗有关细菌感染
2.1补液护理：合理安排液体滴注顺序，无尿或尿量过少时注意控制补钾速度及量，补碱时不宜过早、过快、过多，以防誘发脑水肿，做好24 h出入量登记，观察脱水症状改善情况，及时留取血、尿标本送检，掌握血糖、尿酮变化。
2.2胰岛素滴注的护理 注意胰岛素滴注的速度是否与医嘱相同，防止过快引发低血糖或过慢影响降糖消酮疗效，同时做好床边血糖监测，1次/ h。由于滴注胰岛素的作用，患者可能有饥饿感，应劝阻患者自行进食，以防影响治疗效果。
2.3立即禁食，建立静脉双通道，一路用于快速补液，一路用于降糖消酮，给予小剂量短效胰岛素+生理盐水滴注，血糖降至13.9 mmol/L时，改用5%葡萄糖注射液+短效胰岛素滴注至尿酮消失再维持3～5 h，同时在有尿、非高钾情况下，全程补钾，如有碱缺乏应补碱。及时消除诱因，鼓励患者大量饮水 。
3 护理
3.1 加强基础护理 糖尿病酮症酸中毒时，由于血K+随葡萄糖向细胞内转移造成细胞内转移造成低血K+，患者往往无力。因此，因加强基础护理，按时给患者翻身拍背，防止褥疮和坠积性肺炎的发生，保持床铺清洁干燥。
3.2，检测血糖的变化 糖尿病酮症酸中毒时，往往血糖很高，要求我们降低血糖，移植脂肪的分解和酮体的产生 。 糖尿病酮症酸中毒患者病情严重且变化快，护士对病情、治疗、检查及结果、护理措施等内容要及时、准确、详细、完整记录，一方面为治疗提供有力依据，另一方面留下患者当时的真实资料，为今后的需要提供法律证据。
3.3 加强防护 糖尿病酮症酸中毒时，患者有不同程度的意识障碍，表现为烦躁，语言表达不清，因加强防护，防止患者坠床。床单位加护栏，必要时使用约束带。
3.4 预防感染 糖尿病患者伤口愈合较慢，容易发生感染，酮症酸中毒是由于感染引起的，患者可表现为高热、尿道感染、糖尿病足。应积极控制感染，做好口腔护理，导尿的患者每日进行尿道口擦洗，预防感染发生。糖尿病酮症酸中毒合并症是患者死亡的直接原因，在抢救治疗时，必须随时观察相关症状、体征的改变，尽早发现心衰、低血糖、低血钾、脑水肿等症状，使患者得到及时有效的救治。
3.5 心理护理 糖尿病酮症酸中毒患者常伴有紧张、恐惧、悲观情绪，护士应用真诚、关爱的语言，良好的沟通帮助患者消除紧张、恐惧、悲观情绪，使他们树立信心，积极配合治疗，尽快缓解和控制病情。
4 讨论
4.1 糖尿病酮症酸中毒是可以预防的并发症，关键是让患者了解酮症酸中毒的原因，以引起患者的重视。
4.2 救治糖尿病酮症酸中毒的孕妇，护理与治疗同等重要，临床各种观察、治疗结果均通过护理反映出来，故护理对患者的痊愈有着积极的意义和作用。
4.3 加强健康教育，使糖尿病患者及家属增强对疾病的认识，掌握更多糖尿病的知识和防治方法，提高患者自我监测和自我护理的能力，防止并发症的发生，如有任何不适，及时检查。
参考文献
[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006.417.
[2] 卫生部医政司编.《医疗事故处理条例》及相关文件汇编.北京：中国法制出版社，2002.3.
[3] 付晓英，张菱，付杰英，等主编.糖尿病综合管理.北京：中国科学技术出版社，2000.278.
[4] 唐秀芬《 白求恩军医学院学报 》 2008.8.6卷4期
【中途分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3032-01
1 病例介绍：
1.1患者女，年龄：37岁，停经33天，自测尿HCG+，自诉早孕反应明显，早孕期间，无感冒、毒物、放射性接触史，无腹痛、阴道流血史。既往月经规律，经期4-5天，周期30天，孕4月始觉胎动，腹渐膨隆，不定期做产检。于2012-07-31主因停经36周，下腹痛4小时急诊以“<1>.孕36周4/0RSA临产 <2>，臀位 ，<3>，前次剖宫产”入院。患者自妊娠以来无恶心，呕吐，无明显肛门坠痛，体力好，食欲量好，睡眠好，大便正常，小便正常。查体：生命体征平稳，心肺明显异常。专科查体：宫高40cm，腹围120cm，胎方位（RSP）胎心音 150次/分，双顶径8.6cm，股骨长6.6cm，胎儿脐带绕颈1周，羊水偏多，胎盘后壁，功能Ⅱ级.
1.2初步诊断：<1>.孕36周4/0，RSA临产，<2>.臀位，<3>.前次剖宫产，<4>.妊娠期糖尿病， <5>.酮症酸中毒
1.3诊断依据：<1>，病史：停36周，下肢痛4h， <2>，查体，宫高40cm，腹围120cm，胎方位（RSP），胎心音150次/分，有宫缩，先漏衔接度：浮、宫颈管未展开：宫口来开，骨盆外测量27.31cm-22cm-9cm。 <3>，辅助检查：产科B超提示：胎方位（RSP），胎心音150次/分，双径顶8.5cm，股骨长6.6cm，胎儿脐带绕颈1周，羊水偏多，胎盘后壁，功能Ⅱ级，血糖28.3mmol/L。
1.4入院后完善各项检查，报病危，请内分泌科会诊，给予小剂量胰岛素微泵泵入及补液治疗，行剖宫手术。于7月31日在腰硬联合麻下行剖宫产术，患者取平卧位，常规消毒铺单，取原切口手术痕进腹顺利，户型撕开宫璧 约12cm，于12：34分RSA娩出一男婴，Apagar评分均为10分，吸出积血、羊水，清点纱布无误，分层常规缝合，术后血糖高，酮症酸中毒。7月31日血气分析 PH：7.35 PO2 ： 118mmol/L PCO3：31mmol/L HCO3 ：-17.1mmol/L BE：-7.3mmol/L 8月1日 血气分析PH：7.41 PO2：118mmol/LPCO3：28mmol/LHCO3：-17.7mmol/LBE：-6.9mmol/L BS： 13.0mmol/L
为代谢性酸中毒呼吸代偿给予补液，胰岛素1-4u/h 控制血糖，控制在8.0 以下。
糖尿病酮症酸中毒属于妊娠期特发的糖尿病，在结束妊娠后，血糖一般在1周至1月左右逐渐恢复正常，但也有妊娠期糖尿病转为慢性糖尿病的可能，需要监测血糖的变化。
8月2日测血糖4.0------6.0mmol/L，胰岛素泵入1.5----2.5ml/h。
8月3日测血糖4.o------7.0mmol/L.停胰岛素泵入，改皮下胰岛素，早中晚三餐前4u，并监测晨起，三餐前五分钟，三餐后两小时，睡前血糖。
8月4日出院，出院血糖：3.9mmol/L，指导监测血糖，定期复查，不适随诊。
2治疗 治疗原则：1快速扩容2纠正高血糖及高血酮症3治疗期间，防止低钾血症4治疗有关细菌感染
2.1补液护理：合理安排液体滴注顺序，无尿或尿量过少时注意控制补钾速度及量，补碱时不宜过早、过快、过多，以防誘发脑水肿，做好24 h出入量登记，观察脱水症状改善情况，及时留取血、尿标本送检，掌握血糖、尿酮变化。
2.2胰岛素滴注的护理 注意胰岛素滴注的速度是否与医嘱相同，防止过快引发低血糖或过慢影响降糖消酮疗效，同时做好床边血糖监测，1次/ h。由于滴注胰岛素的作用，患者可能有饥饿感，应劝阻患者自行进食，以防影响治疗效果。
2.3立即禁食，建立静脉双通道，一路用于快速补液，一路用于降糖消酮，给予小剂量短效胰岛素+生理盐水滴注，血糖降至13.9 mmol/L时，改用5%葡萄糖注射液+短效胰岛素滴注至尿酮消失再维持3～5 h，同时在有尿、非高钾情况下，全程补钾，如有碱缺乏应补碱。及时消除诱因，鼓励患者大量饮水 。
3 护理
3.1 加强基础护理 糖尿病酮症酸中毒时，由于血K+随葡萄糖向细胞内转移造成细胞内转移造成低血K+，患者往往无力。因此，因加强基础护理，按时给患者翻身拍背，防止褥疮和坠积性肺炎的发生，保持床铺清洁干燥。
3.2，检测血糖的变化 糖尿病酮症酸中毒时，往往血糖很高，要求我们降低血糖，移植脂肪的分解和酮体的产生 。 糖尿病酮症酸中毒患者病情严重且变化快，护士对病情、治疗、检查及结果、护理措施等内容要及时、准确、详细、完整记录，一方面为治疗提供有力依据，另一方面留下患者当时的真实资料，为今后的需要提供法律证据。
3.3 加强防护 糖尿病酮症酸中毒时，患者有不同程度的意识障碍，表现为烦躁，语言表达不清，因加强防护，防止患者坠床。床单位加护栏，必要时使用约束带。
3.4 预防感染 糖尿病患者伤口愈合较慢，容易发生感染，酮症酸中毒是由于感染引起的，患者可表现为高热、尿道感染、糖尿病足。应积极控制感染，做好口腔护理，导尿的患者每日进行尿道口擦洗，预防感染发生。糖尿病酮症酸中毒合并症是患者死亡的直接原因，在抢救治疗时，必须随时观察相关症状、体征的改变，尽早发现心衰、低血糖、低血钾、脑水肿等症状，使患者得到及时有效的救治。
3.5 心理护理 糖尿病酮症酸中毒患者常伴有紧张、恐惧、悲观情绪，护士应用真诚、关爱的语言，良好的沟通帮助患者消除紧张、恐惧、悲观情绪，使他们树立信心，积极配合治疗，尽快缓解和控制病情。
4 讨论
4.1 糖尿病酮症酸中毒是可以预防的并发症，关键是让患者了解酮症酸中毒的原因，以引起患者的重视。
4.2 救治糖尿病酮症酸中毒的孕妇，护理与治疗同等重要，临床各种观察、治疗结果均通过护理反映出来，故护理对患者的痊愈有着积极的意义和作用。
4.3 加强健康教育，使糖尿病患者及家属增强对疾病的认识，掌握更多糖尿病的知识和防治方法，提高患者自我监测和自我护理的能力，防止并发症的发生，如有任何不适，及时检查。
参考文献
[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006.417.
[2] 卫生部医政司编.《医疗事故处理条例》及相关文件汇编.北京：中国法制出版社，2002.3.
[3] 付晓英，张菱，付杰英，等主编.糖尿病综合管理.北京：中国科学技术出版社，2000.278.
[4] 唐秀芬《 白求恩军医学院学报 》 2008.8.6卷4期