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摘要：目的；探讨对14—27周妊娠引产两种不同方法的效果。方法；将90例妊娠14-27周自愿要求终止妊娠者随机分成利凡诺尔组，米非司酮和米索前列醇配伍利凡诺尔组。观察两组的用药至分娩时间、总产程、胎盘胎膜残留例数、产后2小时出血量、引产成功率及药物的不良反应等情况。结果；对于14-27周中期妊娠自愿要求引产者，米非司酮与米索前列醇配伍利凡诺尔比单纯应用利凡诺尔羊膜腔内注射，总产程及用药至分娩时间均缩短，胎盘胎膜残留率低，产后2小时出血量少，而药物的不良反应未有增加，两种方法引产成功率差异无显著性。结论；对于14-27周中期妊娠自愿要求引产者，使用米非司酮和米索前列醇配伍利凡诺尔引产，可缩短引产时间，降低胎盘胎膜残留率，减少产后2小时出血量，减轻病人的痛苦及住院时间，可以认为是一种安全有效的中期妊娠引产方法，临床上值得推广。
关键词：米非司酮；米索前列醇；利凡诺尔；中期妊娠；引产
中期妊娠时胎儿已形成并逐渐生长发育，尤其是中孕的后期，胎儿已较大，要终止妊娠，只有采取引产的手段，中期妊娠引产时，子宫颈成熟度差，利凡诺尔羊膜腔内注射引产，是妇产科用于中期妊娠引产常用的方法之一，但存在分娩时间长，胎盘胎膜残留，产后2小时出血量多等问题【1】。近年来随着对人体受孕生理过程的深入理解，临床上对米非司酮及米索前列醇等药物在中孕引产中的成功应用，使临床医生在实施中期妊娠引产时多了可供选择的方法。为探讨一种更为有效安全，对患者更方便，痛苦更小的方法。我们现将单纯用利凡诺尔羊膜腔内注射与米非司酮和米索前列醇配伍利凡诺尔应用，在中期妊娠引产中的效果及安全性进行比较，现报道如下；
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2012年3月至2014年3月我院应用利凡诺尔终止14-27周妊娠患者45例做为对照组，年龄18-38岁，平均25.3岁，其中初胎16例，两胎以上29例。实验组为同期应用米非司酮和米索前列醇配伍利凡诺尔引产45例，年龄17-39岁，平均26岁，其中初胎18例，两胎以上27例（无剖宫产手术史）。两组间孕产次，孕周，年龄各方面无显著差异（P>0.05）.两组间均无用药禁忌症，用药前检查血尿粪常规，白带常规，凝血功能，肝肾功能，心电图均正常，彩超确诊宫内妊娠及胎盘位置。所有孕妇既往均无药物过敏史，引产期间均无急性病史，无发热。
1.2 给药方法及时间 对照组；利凡诺尔100mg羊膜腔内注射。实验组；利凡诺尔100mg羊膜腔内注射，同时当晚口服米非司酮75mg，服药前后两小时禁饮禁食，次晨同样口服米非司酮75mg，并阴道后穹窿放置米索前列醇200ug，若4小时后无宫缩，再于阴道后穹窿放置米索前列醇200ug，用药后患者平卧休息30分钟。
1.3 临床观察 用药后观察体温，脉搏，血压，副反应，阴道出血量，从用药至分娩时间，总产程（从宫缩至胎盘胎膜娩出时间），胎盘胎膜残留情况（有残留者均予清宫处理），用聚血盘和乐之垫测量产后2小时出血量，引产成功率的比较及药物不良反应的情况比较。如果对照组利凡诺尔羊膜腔内注射72小时尚未发动宫缩者示为引产失败，实验组第二次用米索前列醇24小时后尚未出现宫缩者示为引产失败。
1.4 统计学处理 使用SPSS13.0软件进行统计学处理分析，统计分析采用两样本t检验，P<0.05 为存在显著性差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 引产结果
实验组自用药至分娩时间平均为25h，对照组平均为30h，两组比较差异有显著性（p<0.05）.两组总产程比较（从规律宫缩开始至胎盘胎膜娩出），实验组平均为10h，对照组平均为16h，两组比较差异有显著性（p<0.01）.胎盘胎膜残留率比较，实验组20例占44.4%，对照组32例占71.1%，两组比较差异有显著性（p<0.05）.产后2小时出血量，实验组平均在92ml，对照组平均在113ml，两组比较差异有显著性（p<0.01），两组均无引产失败例数。
2.2 药物不良反应 两组用药后少数出现发热反应（体温<38.3℃），其中实验组3例，对照组4例，两组比较，差异无显著性（P>0.05）.另外实验组有2例出现轻度胃肠道不良反应，恶心，呕吐，休息后好转，为予特殊处理。
3 讨论
利凡诺尔羊膜腔内注射给药用于终止14-27周的妊娠，其疗效大家是公认的，利凡诺尔用量的安全范围大【1-3】，利凡诺尔是吖啶类强力杀菌剂，注入羊水可引起E/P值升高，改变妊娠局部雌孕激素平衡状态，通过内源性前列腺素的产生，子宫肌细胞缩宫素受体及缝隙连接增多，从而诱发宫缩，但引发的宫缩有时不协调，有时为强直性宫缩，且中期妊娠时，宫颈成熟度差，宫颈较硬，宫口扩张缓慢且于宫缩不协调，因此利凡诺尔引产可导致子宫收缩乏力，产程延长，胎盘胎膜残留，因此清宫率高，出血量多，有的甚至可使胎儿从子宫最薄弱部位娩出，造成宫颈或后穹窿破裂，增加了患者痛苦。
米非司酮为孕激素受体拮抗剂，阻断孕酮作用后，可导致孕酮受体的蜕膜组织变性，水肿，出血，坏死，并能使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化扩张【4】，这可能是引产时减少产后出血的重要原因。米非司酮还刺激内膜间质细胞和蜕膜细胞产生前列腺素F（PGF2），抑制前列腺素代谢，加强子宫肌收缩力，促使胎儿及其附屬物自宫腔排除。米索前列醇是天然PGE1的基础上人工合成PGE1衍生物，其作用较原体显著增强且副作用降低，米索前列醇对早孕及中孕者有良好的促宫颈成熟，诱发宫缩及软化扩张宫颈的作用，前列腺素能使子宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化子宫颈，使宫缩协调，缓和，产程中的宫缩与宫颈扩张同步，从而缩短产程【5】，是目前促宫颈成熟作用最强的物质【6】。且米索前列醇阴道给药的生物利用度大于口服给药的三倍【7】，米索前列醇口服半衰期短，阴道给药避免了肝脏的首关效应，直接经阴道后穹窿给药作用于靶器官，既能加强宫缩，又能促进宫口扩张速度，【3】两药联合应用共同促进子宫收缩，使宫颈易于软化扩张，减少胎儿娩出阻力，缩短产程，减少患者的痛苦和住院时日，而药物的不良反应未有增加，取得了更好的效果。综上所述，笔者认为米非司酮和米索前列醇配伍利凡诺尔对中期妊娠引产比单用利凡诺尔羊膜腔内注射好，减少患者的痛苦和住院时间，减少产后2小时出血量，是一种安全有效的方法，值得临床推广。
参考文献：
[1]廖红，伊磊，龚小兰等，利凡诺尔联合米非司酮配伍米索前列醇终止中期妊娠650例临床分析[J]。井冈山学院学报，2006，27（4）；108-109.
[2]符伟.利凡诺尔联合米非司酮用于中孕引产的临床观察[J].局解手术学杂志，2006，15（2）：100-101.
[3]刘俊茹.米非司酮配伍米索前列醇终止10-12周妊娠疗效分析[J].中国妇幼保健，2008，23（21）；3060-3061..
[4]王晨红.米非司酮在引产中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志.2002.10（5）：967-968.
[5]房红英，郑翠萍，米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引产研究[J]。中国医师进修杂志；综合版，2006.29（10）：63-64.
[6]魏曦华，徐贤华.米非司酮配伍米索前列醇用于10-14周引产159例临床分析[J].实用医学杂志，2004，20（1）：82-83.
[7]乐杰主编，妇产科学，第六版，人民卫生出版社，2004，398.
关键词：米非司酮；米索前列醇；利凡诺尔；中期妊娠；引产
中期妊娠时胎儿已形成并逐渐生长发育，尤其是中孕的后期，胎儿已较大，要终止妊娠，只有采取引产的手段，中期妊娠引产时，子宫颈成熟度差，利凡诺尔羊膜腔内注射引产，是妇产科用于中期妊娠引产常用的方法之一，但存在分娩时间长，胎盘胎膜残留，产后2小时出血量多等问题【1】。近年来随着对人体受孕生理过程的深入理解，临床上对米非司酮及米索前列醇等药物在中孕引产中的成功应用，使临床医生在实施中期妊娠引产时多了可供选择的方法。为探讨一种更为有效安全，对患者更方便，痛苦更小的方法。我们现将单纯用利凡诺尔羊膜腔内注射与米非司酮和米索前列醇配伍利凡诺尔应用，在中期妊娠引产中的效果及安全性进行比较，现报道如下；
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2012年3月至2014年3月我院应用利凡诺尔终止14-27周妊娠患者45例做为对照组，年龄18-38岁，平均25.3岁，其中初胎16例，两胎以上29例。实验组为同期应用米非司酮和米索前列醇配伍利凡诺尔引产45例，年龄17-39岁，平均26岁，其中初胎18例，两胎以上27例（无剖宫产手术史）。两组间孕产次，孕周，年龄各方面无显著差异（P>0.05）.两组间均无用药禁忌症，用药前检查血尿粪常规，白带常规，凝血功能，肝肾功能，心电图均正常，彩超确诊宫内妊娠及胎盘位置。所有孕妇既往均无药物过敏史，引产期间均无急性病史，无发热。
1.2 给药方法及时间 对照组；利凡诺尔100mg羊膜腔内注射。实验组；利凡诺尔100mg羊膜腔内注射，同时当晚口服米非司酮75mg，服药前后两小时禁饮禁食，次晨同样口服米非司酮75mg，并阴道后穹窿放置米索前列醇200ug，若4小时后无宫缩，再于阴道后穹窿放置米索前列醇200ug，用药后患者平卧休息30分钟。
1.3 临床观察 用药后观察体温，脉搏，血压，副反应，阴道出血量，从用药至分娩时间，总产程（从宫缩至胎盘胎膜娩出时间），胎盘胎膜残留情况（有残留者均予清宫处理），用聚血盘和乐之垫测量产后2小时出血量，引产成功率的比较及药物不良反应的情况比较。如果对照组利凡诺尔羊膜腔内注射72小时尚未发动宫缩者示为引产失败，实验组第二次用米索前列醇24小时后尚未出现宫缩者示为引产失败。
1.4 统计学处理 使用SPSS13.0软件进行统计学处理分析，统计分析采用两样本t检验，P<0.05 为存在显著性差异，有统计学意义。
2 结果
2.1 引产结果
实验组自用药至分娩时间平均为25h，对照组平均为30h，两组比较差异有显著性（p<0.05）.两组总产程比较（从规律宫缩开始至胎盘胎膜娩出），实验组平均为10h，对照组平均为16h，两组比较差异有显著性（p<0.01）.胎盘胎膜残留率比较，实验组20例占44.4%，对照组32例占71.1%，两组比较差异有显著性（p<0.05）.产后2小时出血量，实验组平均在92ml，对照组平均在113ml，两组比较差异有显著性（p<0.01），两组均无引产失败例数。
2.2 药物不良反应 两组用药后少数出现发热反应（体温<38.3℃），其中实验组3例，对照组4例，两组比较，差异无显著性（P>0.05）.另外实验组有2例出现轻度胃肠道不良反应，恶心，呕吐，休息后好转，为予特殊处理。
3 讨论
利凡诺尔羊膜腔内注射给药用于终止14-27周的妊娠，其疗效大家是公认的，利凡诺尔用量的安全范围大【1-3】，利凡诺尔是吖啶类强力杀菌剂，注入羊水可引起E/P值升高，改变妊娠局部雌孕激素平衡状态，通过内源性前列腺素的产生，子宫肌细胞缩宫素受体及缝隙连接增多，从而诱发宫缩，但引发的宫缩有时不协调，有时为强直性宫缩，且中期妊娠时，宫颈成熟度差，宫颈较硬，宫口扩张缓慢且于宫缩不协调，因此利凡诺尔引产可导致子宫收缩乏力，产程延长，胎盘胎膜残留，因此清宫率高，出血量多，有的甚至可使胎儿从子宫最薄弱部位娩出，造成宫颈或后穹窿破裂，增加了患者痛苦。
米非司酮为孕激素受体拮抗剂，阻断孕酮作用后，可导致孕酮受体的蜕膜组织变性，水肿，出血，坏死，并能使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化扩张【4】，这可能是引产时减少产后出血的重要原因。米非司酮还刺激内膜间质细胞和蜕膜细胞产生前列腺素F（PGF2），抑制前列腺素代谢，加强子宫肌收缩力，促使胎儿及其附屬物自宫腔排除。米索前列醇是天然PGE1的基础上人工合成PGE1衍生物，其作用较原体显著增强且副作用降低，米索前列醇对早孕及中孕者有良好的促宫颈成熟，诱发宫缩及软化扩张宫颈的作用，前列腺素能使子宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化子宫颈，使宫缩协调，缓和，产程中的宫缩与宫颈扩张同步，从而缩短产程【5】，是目前促宫颈成熟作用最强的物质【6】。且米索前列醇阴道给药的生物利用度大于口服给药的三倍【7】，米索前列醇口服半衰期短，阴道给药避免了肝脏的首关效应，直接经阴道后穹窿给药作用于靶器官，既能加强宫缩，又能促进宫口扩张速度，【3】两药联合应用共同促进子宫收缩，使宫颈易于软化扩张，减少胎儿娩出阻力，缩短产程，减少患者的痛苦和住院时日，而药物的不良反应未有增加，取得了更好的效果。综上所述，笔者认为米非司酮和米索前列醇配伍利凡诺尔对中期妊娠引产比单用利凡诺尔羊膜腔内注射好，减少患者的痛苦和住院时间，减少产后2小时出血量，是一种安全有效的方法，值得临床推广。
参考文献：
[1]廖红，伊磊，龚小兰等，利凡诺尔联合米非司酮配伍米索前列醇终止中期妊娠650例临床分析[J]。井冈山学院学报，2006，27（4）；108-109.
[2]符伟.利凡诺尔联合米非司酮用于中孕引产的临床观察[J].局解手术学杂志，2006，15（2）：100-101.
[3]刘俊茹.米非司酮配伍米索前列醇终止10-12周妊娠疗效分析[J].中国妇幼保健，2008，23（21）；3060-3061..
[4]王晨红.米非司酮在引产中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志.2002.10（5）：967-968.
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[6]魏曦华，徐贤华.米非司酮配伍米索前列醇用于10-14周引产159例临床分析[J].实用医学杂志，2004，20（1）：82-83.
[7]乐杰主编，妇产科学，第六版，人民卫生出版社，2004，398.