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【摘 要】 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化病情复杂，迁延难愈，病死率高，是我国常见疾病和主要死因之一，西医至今尚无特效治疗。根据肝硬化的临床表现，可归属中医"胁痛"、"黄疸"、"积聚"、"鼓胀"等病证的范畴。近年来，中医药在防治肝硬化方面取得了重大成就，近期生存率及生存质量有所提高，在临床上的应用也在不断发展，显示了其良好的前景，较西医治疗具有较大的潜力及优势。
【关键词】 肝硬化；病因病机；辨证论治
【中图分类号】 R657.3+1； R242 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0164-01
1 病因病机
中医学中虽无肝硬化这一病名，但根据其临床表现，可归属“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等病证的范畴。肝硬化的病因病机复杂，众多医家侧重点也各有不同。李佃贵等认为肝硬化病因病机尤为强调浊、毒、虚的共同致病，并认为“浊邪”在整个致病过程中占重要地位，其既是病因又为病果，肝硬化是由正气虚衰，浊毒内侵所致。肝硬化大多由湿热邪毒、虫毒、酒毒等侵犯肝脏日久，导致肝、脾、肾三脏受病，气滞、血瘀、水蓄而成，是本虚标实之证。邢登洲认为肝硬化的形成与体内湿热长期稽留，饮食失调，肝气郁滞，瘀血内阻，肝、脾、肾功能失调等因素有关。肝硬化是由于多种原因致肝失疏泄，肝脾同病，久则必虚且入络，正虚血瘀是肝硬化的基本病机。尽管各医家观点不尽相同，但肝硬化为“本虚标实”之证则为各家的主要共识。
2 辨证论治
2.1 辨证分型
目前肝硬化的辩证分型尚未建立统一规范的标准，各研究者对此也各持己见。姚泽民等将早期肝硬化归纳为肝郁气滞、肝胆湿热、肝脾两虚、肝肾阴虚4型；晚期肝硬化5种证型为脾肾亏虚、水湿内停型，肝肾阴虚、水湿内停型，肝肾精虚、湿浊蒙心型，肝肾精亏、湿浊内闭型，肝肾精亏、肝不藏血型。郭力平也分别从早期和晚期对肝硬化进行辩证分型：其中早期分为肝胆郁热、肝脾不调、气滞肝郁、气滞血郁、血虚、脾虚6型，而将晚期肝硬化腹水归纳为气滞水郁型、虚型、肝肾阴虚型3种证型。根据病机的传变规律和病情演变的不同阶段，可将肝炎后肝硬化分为早、中、晚三个时期，辨证以这三期动态征候作为分型依据。早期以湿热困阻、脾虚肝郁为主；中期以水湿内停、瘀血阻络为主；晚期则以肝肾阴虚、脾肾阳虚为主。
2.2 单味中药的辨证选择
目前西医治疗肝硬化的药物多数疗效尚难肯定，而部分中药在辨证治疗肝硬化中却取得了可喜的成绩，一些早期肝硬化亦可通过中药的治疗而得到抑制，而晚期肝硬化患者也常因中药治疗延缓了病情的发展，提高了生存质量。治疗肝硬化应分型与分期论治相结合，并根据现代中药研究成果选择疗效确定的药物。如健脾益气，养血柔肝类可选用：红参、党参、砂仁、白术、当归等；活血化瘀，化痰散结类可选用：丹参、炙鳖甲、龟甲、穿山甲、红花等；疏肝通络类可选用：穿山甲、柴胡、郁金、青皮等；凉血止血类可选用：三七、地榆、小蓟等。当早期正气尚可时活血化瘀，软坚散结，使血脉通利，气血流畅，避免疾病进一步发展；到晚期正气已虚，不耐攻伐，用平和之品且与扶正药相伍治疗。化瘀药有丹参、郁金、川芎、穿山甲、鳖甲、龟甲、当归、三棱、莪术等，扶正药有黄芪、白术、薏苡仁、山药等。不论肝硬化病程长短及病情轻重，都应辨证选择中草药治疗，其中抗病毒如山豆根、虎杖、羚羊角等；活血化瘀，软肝缩脾如穿山甲、藏红花等；提高人体生命物质蛋白如西洋参、何首乌、冬虫夏草等。在治疗早期肝硬化肝气郁结证时，虽应辨证选用疏肝理气药，但肝硬化的病理基础是肝纤维化，而大多数疏肝行气药的抗肝纤维化作用较小，若适当加用丹参、赤芍、穿山甲、冬虫夏草、汉防己等有抗肝纤维化功效的药物，则会提高疗效，改善预后。
2.3 复方为主随证加减治疗
在肝硬化治疗方面，西医除了对症支持治疗外，缺乏有效的治疗方法。而中医的辨证论治是中医药在疾病治疗上的重要特征，以辨证论治为基础的中药复方是其主要应用形式，在治疗肝硬化方面具有重要的作用。以清除毒邪，健脾化湿，化瘀软肝为治疗总则，拟清化软肝汤（丹参30g，焦白术15g，茯苓30g，砂仁10g（后下），鸡内金10g，栀子12g，白茅根50g，谷精草20g，炙鳖甲30g，郁金12g）并随证加减治疗。肝蕴热毒证，加羚角粉6g（或水牛角30g），亦可主方加黄连10g。血瘀阻络证，若吐血、大便色黑者加田七粉6g（冲服）；若肝脾肿大者加穿山甲10g，三棱9g，莪术9g；若面色少华萎黄者加阿胶10g，龟板胶l0g（炖服）。水瘀搏结证，若见腹大肿满甚，大小便不畅者加土元10g，大黄15g，大腹皮30g，柳根白皮30g。气水互结证，加柴胡12g，木香l0g，大白10g，二丑20g。肝肾阴虚证，加蒸首乌30g，生地30g，黄精30g，乌梅肉10g，玉竹20g，杭白芍20g。脾肾阳虚证，加附片15g，桂枝l2g，炮姜20g，炙甘草20g，紫河车10g，海龙6g，海马6g。
2.4 辨证分型论治
气滞湿阻型治宜健脾利湿、疏肝理气，予平胃散合疏肝散加减（水邪内停有腹水者加冬葵子）；湿热郁结型治宜清热利湿、攻下逐水，予茵陈四苓汤加减（大便不畅者加生大黄，水肿甚者加陈葫芦、冬葵子、玉米须）；血瘀水停型治宜温中健脾、行气利水，予五苓散合五皮饮加减（水邪过重加服舟车丸3g）；肝肾阴虚型治宜滋养肝肾、利水消肿，予六味地黄汤加味（虚热甚者加白薇、银柴胡）；脾肾阳虚型治宜温补脾肾、化气行水，予附子汤加减（腹水重者加生姜皮、黄芪，肾虚较重者加鹿角片、补骨脂）。
3 结语
由于肝硬化起病隐匿，早期病情轻微，缺乏特异性，所以病情常被患者及家属忽视，多数患者就医时已是具有明显症状或伴有严重并发症的失代偿期，这就给中医治疗带来了一定困难，使得肝硬化的预后欠佳。面对肝硬化一旦形成就难以逆转的特点，以及失代偿期出现的复杂严重的并发症，我们应充分认识到中医“治未病”这一思想的重要性，在肝硬化中医辨证施治过程中，要注意未病先防、既病防变、病后防复。即当疾病尚未发展为肝硬化时，应对原发病进行及时有效的治疗，防止其发生；而当肝硬化形成后，更應积极的辨证施治，缓解病情及延长代偿期；当肝硬化失代偿期出现并发症后，在辨证治疗并发症使其消失后，要防止并发症再次发生。虽然目前对肝硬化中医辨证论治的研究仍有一些不足，但随着研究的不断深入，相信中医药必定会为肝硬化的防治做出巨大贡献。
参考文献
[1] 邢登洲.肝硬化中医辨治的临床体会[J].甘肃医药， 2008，27（3）： 26-27.
【关键词】 肝硬化；病因病机；辨证论治
【中图分类号】 R657.3+1； R242 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0164-01
1 病因病机
中医学中虽无肝硬化这一病名，但根据其临床表现，可归属“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等病证的范畴。肝硬化的病因病机复杂，众多医家侧重点也各有不同。李佃贵等认为肝硬化病因病机尤为强调浊、毒、虚的共同致病，并认为“浊邪”在整个致病过程中占重要地位，其既是病因又为病果，肝硬化是由正气虚衰，浊毒内侵所致。肝硬化大多由湿热邪毒、虫毒、酒毒等侵犯肝脏日久，导致肝、脾、肾三脏受病，气滞、血瘀、水蓄而成，是本虚标实之证。邢登洲认为肝硬化的形成与体内湿热长期稽留，饮食失调，肝气郁滞，瘀血内阻，肝、脾、肾功能失调等因素有关。肝硬化是由于多种原因致肝失疏泄，肝脾同病，久则必虚且入络，正虚血瘀是肝硬化的基本病机。尽管各医家观点不尽相同，但肝硬化为“本虚标实”之证则为各家的主要共识。
2 辨证论治
2.1 辨证分型
目前肝硬化的辩证分型尚未建立统一规范的标准，各研究者对此也各持己见。姚泽民等将早期肝硬化归纳为肝郁气滞、肝胆湿热、肝脾两虚、肝肾阴虚4型；晚期肝硬化5种证型为脾肾亏虚、水湿内停型，肝肾阴虚、水湿内停型，肝肾精虚、湿浊蒙心型，肝肾精亏、湿浊内闭型，肝肾精亏、肝不藏血型。郭力平也分别从早期和晚期对肝硬化进行辩证分型：其中早期分为肝胆郁热、肝脾不调、气滞肝郁、气滞血郁、血虚、脾虚6型，而将晚期肝硬化腹水归纳为气滞水郁型、虚型、肝肾阴虚型3种证型。根据病机的传变规律和病情演变的不同阶段，可将肝炎后肝硬化分为早、中、晚三个时期，辨证以这三期动态征候作为分型依据。早期以湿热困阻、脾虚肝郁为主；中期以水湿内停、瘀血阻络为主；晚期则以肝肾阴虚、脾肾阳虚为主。
2.2 单味中药的辨证选择
目前西医治疗肝硬化的药物多数疗效尚难肯定，而部分中药在辨证治疗肝硬化中却取得了可喜的成绩，一些早期肝硬化亦可通过中药的治疗而得到抑制，而晚期肝硬化患者也常因中药治疗延缓了病情的发展，提高了生存质量。治疗肝硬化应分型与分期论治相结合，并根据现代中药研究成果选择疗效确定的药物。如健脾益气，养血柔肝类可选用：红参、党参、砂仁、白术、当归等；活血化瘀，化痰散结类可选用：丹参、炙鳖甲、龟甲、穿山甲、红花等；疏肝通络类可选用：穿山甲、柴胡、郁金、青皮等；凉血止血类可选用：三七、地榆、小蓟等。当早期正气尚可时活血化瘀，软坚散结，使血脉通利，气血流畅，避免疾病进一步发展；到晚期正气已虚，不耐攻伐，用平和之品且与扶正药相伍治疗。化瘀药有丹参、郁金、川芎、穿山甲、鳖甲、龟甲、当归、三棱、莪术等，扶正药有黄芪、白术、薏苡仁、山药等。不论肝硬化病程长短及病情轻重，都应辨证选择中草药治疗，其中抗病毒如山豆根、虎杖、羚羊角等；活血化瘀，软肝缩脾如穿山甲、藏红花等；提高人体生命物质蛋白如西洋参、何首乌、冬虫夏草等。在治疗早期肝硬化肝气郁结证时，虽应辨证选用疏肝理气药，但肝硬化的病理基础是肝纤维化，而大多数疏肝行气药的抗肝纤维化作用较小，若适当加用丹参、赤芍、穿山甲、冬虫夏草、汉防己等有抗肝纤维化功效的药物，则会提高疗效，改善预后。
2.3 复方为主随证加减治疗
在肝硬化治疗方面，西医除了对症支持治疗外，缺乏有效的治疗方法。而中医的辨证论治是中医药在疾病治疗上的重要特征，以辨证论治为基础的中药复方是其主要应用形式，在治疗肝硬化方面具有重要的作用。以清除毒邪，健脾化湿，化瘀软肝为治疗总则，拟清化软肝汤（丹参30g，焦白术15g，茯苓30g，砂仁10g（后下），鸡内金10g，栀子12g，白茅根50g，谷精草20g，炙鳖甲30g，郁金12g）并随证加减治疗。肝蕴热毒证，加羚角粉6g（或水牛角30g），亦可主方加黄连10g。血瘀阻络证，若吐血、大便色黑者加田七粉6g（冲服）；若肝脾肿大者加穿山甲10g，三棱9g，莪术9g；若面色少华萎黄者加阿胶10g，龟板胶l0g（炖服）。水瘀搏结证，若见腹大肿满甚，大小便不畅者加土元10g，大黄15g，大腹皮30g，柳根白皮30g。气水互结证，加柴胡12g，木香l0g，大白10g，二丑20g。肝肾阴虚证，加蒸首乌30g，生地30g，黄精30g，乌梅肉10g，玉竹20g，杭白芍20g。脾肾阳虚证，加附片15g，桂枝l2g，炮姜20g，炙甘草20g，紫河车10g，海龙6g，海马6g。
2.4 辨证分型论治
气滞湿阻型治宜健脾利湿、疏肝理气，予平胃散合疏肝散加减（水邪内停有腹水者加冬葵子）；湿热郁结型治宜清热利湿、攻下逐水，予茵陈四苓汤加减（大便不畅者加生大黄，水肿甚者加陈葫芦、冬葵子、玉米须）；血瘀水停型治宜温中健脾、行气利水，予五苓散合五皮饮加减（水邪过重加服舟车丸3g）；肝肾阴虚型治宜滋养肝肾、利水消肿，予六味地黄汤加味（虚热甚者加白薇、银柴胡）；脾肾阳虚型治宜温补脾肾、化气行水，予附子汤加减（腹水重者加生姜皮、黄芪，肾虚较重者加鹿角片、补骨脂）。
3 结语
由于肝硬化起病隐匿，早期病情轻微，缺乏特异性，所以病情常被患者及家属忽视，多数患者就医时已是具有明显症状或伴有严重并发症的失代偿期，这就给中医治疗带来了一定困难，使得肝硬化的预后欠佳。面对肝硬化一旦形成就难以逆转的特点，以及失代偿期出现的复杂严重的并发症，我们应充分认识到中医“治未病”这一思想的重要性，在肝硬化中医辨证施治过程中，要注意未病先防、既病防变、病后防复。即当疾病尚未发展为肝硬化时，应对原发病进行及时有效的治疗，防止其发生；而当肝硬化形成后，更應积极的辨证施治，缓解病情及延长代偿期；当肝硬化失代偿期出现并发症后，在辨证治疗并发症使其消失后，要防止并发症再次发生。虽然目前对肝硬化中医辨证论治的研究仍有一些不足，但随着研究的不断深入，相信中医药必定会为肝硬化的防治做出巨大贡献。
参考文献
[1] 邢登洲.肝硬化中医辨治的临床体会[J].甘肃医药， 2008，27（3）： 26-27.