论文部分内容阅读
[摘要] 目的 对膀胱平滑肌瘤患者的临床诊断和治疗进行回顾性分析，从而更好地提高临床诊断和治疗水平。 方法 收集2009年1月至2020年3月期间在台州市立医院病理确诊为膀胱平滑肌瘤的12例患者，其中血尿患者1例，排尿困难患者1例，尿频、尿急患者1例，无明显临床症状的患者9例。11例患者影像学检查提示膀胱内占位表现。1例患者影像学检查未发现异常，膀胱镜检查发现膀胱颈口近前列腺处肿物。11例患者行经尿道膀胱肿瘤剜除术，1例患者行经尿道膀胱肿瘤电切术。 结果 11例患者完整剜除肿瘤，1例患者行膀胱肿瘤电切，术后病理诊断为膀胱平滑肌瘤。行膀胱肿瘤电切的患者术后4年复发，余患者随访无复发。 结论 膀胱平滑肌瘤通常无明显临床表现，可通过影像学及膀胱镜检查及时发现病变，外科手术通常可取得理想的治疗效果。
[关键词] 膀胱;良性肿瘤;平滑肌瘤;诊断
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）24-0107-03
Analysis on the clinical diagnosis and treatment of bladder leiomyoma
CHENG Weisong LIU Sheng
Department of Urology Surgery， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China
[Abstract] Objective To analyze the clinical diagnosis and treatment of bladder leiomyoma retrospectively， so as to better improve its clinical diagnosis and treatment level. Methods A total of 12 patients with bladder leiomyoma diagnosed pathologically in Taizhou Municipal Hospital from January 2009 to March 2020 were collected， in which 1 patient with hematuria， 1 patient with dysuria， 1 patient with frequent micturition and urgency， and 9 patients without obvious clinical symptoms were included. Bladder occupation was shown by imaging examination of 11 patients. No abnormality was found in the imaging examination of 1 patient， but a tumor near the prostate was found by cystoscopy. 11 patients were treated with transurethral enucleation of bladder tumor and 1 patient was treated with transurethral resection of bladder tumor. Results The tumors were completely enucleated in 11 patients， 1 patient was treated with bladder tumor resection， and the postoperative pathological diagnosis was bladder leiomyoma. Patients who were treated with bladder tumor resection relapsed 4 years after operation， and the remaining patients were followed up without relapse. Conclusion Bladder leiomyoma usually has no obvious clinical manifestations. The lesions can be found in time by imaging and cystoscopy. And the surgery can usually achieve ideal therapeutic efficacy.
[Key words] Bladder; Benign tumor; Leiomyoma; Diagnosis
膀胱平滑肌瘤（Bladder leiomyoma，BL）是膀胱间叶组织的良性肿瘤，临床非常少见，占所有膀胱肿瘤的0.05%[1-2]。女性膀胱平滑肌瘤的發生率是男性的3倍，高发年龄为40～50岁。膀胱平滑肌瘤多为良性，具有极低的恶性潜能（0.1%），多数无临床症状，仅部分伴有局部侵袭性及排尿困难等症状，临床诊断较困难，初诊的误诊率较高[2，21]。其主要检查方法为影像学和膀胱镜检查，确诊需要病理学诊断;其主要治疗方法为外科手术，通常预后良好。本研究选取2009年1月至2020年3月在我院病理确诊为膀胱平滑肌瘤的12例患者，对其临床资料进行回顾性分析，探讨膀胱平滑肌瘤的诊断与治疗特点，提高对该病的诊疗水平。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究收集2009年1月至2020年3月在台州市立医院病理诊断为膀胱平滑肌瘤的患者12例，纳入标准[3]：患者经过病理学诊断为膀胱平滑肌瘤，排除尿路上皮癌等其他疾病。其中男5例，女7例，年龄38～74岁，平均51.2岁。临床表现为血尿1例，排尿困难1例，尿频、尿急1例，其余无明显临床症状。超声检查显示9例患者表现为圆形或椭圆形占位，平滑肌瘤边界清晰，瘤体内未见明显血流信号，1例表现为分叶状，患者的瘤体为浆膜下型平滑肌瘤，其体积较大，边界欠清楚。CT检查发现8例表现为膀胱内肿物，膀胱黏膜光滑、连续，平扫CT值约为31～54 HU，增强后轻度强化，1例表现为膀胱后壁肿物，向膀胱腔内突出，盆腔肿物待排。膀胱镜检查示，12例患者膀胱壁均有隆起，表面黏膜光滑、连续，未见菜花状改变，1例患者的瘤体位于膀胱颈口近前列腺处，影像学检查无法将其与前列腺区分。
1.2 方法
12例患者均行内镜手术治疗，其中11例患者行经尿道膀胱肿瘤剜除术。经尿道置入电切镜，将钬激光光纤置入，以钬激光或电切环切开肿瘤表面黏膜，沿肿瘤与正常膀胱肌层间完整剜除肿物，部分患者在完整剥离肿物前，用电切环将肿物部分切除后，再完整剥离肿物，创面彻底止血。1例患者因瘤体较大且与周围膀胱壁组织粘连严重，无法探及瘤体包膜，行经尿道膀胱肿瘤电切术。直视下置入电切镜，以电切环切开瘤体表面黏膜，将肿物大部分切除后，电切镜彻底止血，部分肿瘤组织残留。术中发现患者肿物为实性，质韧，呈圆形或椭圆形，极少为分叶状，肿瘤切面偏白色，无明显出血。冲洗器冲出肿瘤组织，标本送检病理。
2 结果
患者手术均顺利，无穿孔、大出血等并发症，术后恢复良好，4～7 d出院。病理检查提示瘤细胞呈梭形，胞浆丰富，分化成熟，未见病理性核分裂象，瘤细胞呈束状、漩涡状或编织状排列，考虑膀胱平滑肌瘤（封三图9）。患者随访3个月～4年，患者的临床症状术后均缓解，3例患者术后3个月后失访。1 例患者因瘤体较大，行经尿道膀胱肿瘤电切术，无法完全切除肿瘤，该患者术后4年复发，余患者未见复发、恶变或转移。
3 讨论
平滑肌瘤是一种良性肿瘤，它来源于平滑肌组织，可以出现在身体的任何部位，常发生于子宫、胃肠道等，泌尿系统发病较为少见[4]，可发生于肾脏和膀胱。膀胱平滑肌瘤约占所有膀胱肿瘤的0.43%[5]，其中女性发病率大约是男性的3倍[6]。膀胱平滑肌瘤的发病机制暂不明确，有研究报道认为激素水平、组织发育异常、血管周围炎症和膀胱局部感染可能与平滑肌瘤的生长有关。考虑到女性在生育年龄的发病率较高，激素水平的影响比其他因素可能性更高[7]。
膀胱平滑肌瘤通常为单发，呈膨胀性生长，多发于膀胱三角区。根据肿瘤与膀胱壁的关系通常将其分为膀胱黏膜下型（63%）、膀胱壁间型（7%）和膀胱浆膜下型（30%），以膀胱黏膜下型最为常见[7]。膀胱平滑肌瘤的瘤体标本多为球形或结节状肿块，表面光滑，有边界清楚的包膜，切面多呈灰白色，鱼肉样;显微镜下肿瘤细胞呈梭形，胞质丰富，边界清楚，无或少见核分裂，无病理性核分裂象，瘤组织由纵横交错的、成束的平滑肌纤维构成，肌纤维间可见少量纤维组织，呈束状、漩涡状或编织状排列[8]。免疫组化检查可见平滑肌肌动蛋白（Smooth muscle actin，SMA）阳性和结蛋白 （Desmin）阳性。
膀胱平滑肌瘤大多无明显临床症状，部分患者可出现排尿困难、血尿、膀胱刺激症状等，常由影像学或膀胱镜检查发现膀胱肿物，少数患者可触及腹部或阴道前壁肿块[10]。膀胱平滑肌瘤的临床症状常与肿瘤的大小及位置有关。研究发现，患者的肿瘤直径大于3 cm时常伴明显临床症状，尤其是黏膜下型的肿瘤，由于瘤体凸向膀胱腔，患者容易出现排尿困难、血尿、尿频、尿急等症状，当肿瘤位于膀胱颈口或膀胱三角区等膀胱出口处则更容易出现排尿困难的症状[11-12]。症状严重者可因膀胱出口梗阻导致输尿管返流，或者瘤体压迫输尿管引起肾积水，甚至引起肾功能异常。浆膜下型的巨大肿瘤可出现下腹痛、排便困难等压迫症状[13]。
膀胱平滑肌瘤的辅助检查首选超声检查，它可以从不同的切面检查肿瘤的部位及与周围组织的关系。其典型的超声征象为：①膀胱平滑肌瘤常为低回声类圆形、椭圆形或分叶状肿物，形态规则，多數边界清晰。②黏膜下型膀胱平滑肌瘤腔内面均有正常膀胱黏膜覆盖，声像图上肿物朝向腔内的表面可见光滑的线状高回声，这是间叶组织来源的关键征象，也是与膀胱尿路上皮癌相鉴别的重要线索。③肿瘤与膀胱壁周围脂肪间隙清晰。④膀胱平滑肌瘤内血流的频谱显示多无明显血流信号，少数基底部可探及少量血流信号[14，15]。对于肿瘤位于后壁或侧壁的女性患者，经阴道超声检查可更清晰地显示肿物内部回声及其与膀胱壁或盆腔其他脏器的关系。
膀胱平滑肌瘤的CT平扫表现为膀胱壁内类圆形软组织密度影，边界清，密度均匀，膀胱壁无浸润，增强扫描可见轻中度强化，巨大肿瘤可见瘤体中心部分出现坏死。核磁共振检查（MRI）对膀胱肿瘤的间质成分具有较高特异性，容易区分其与膀胱壁的关系，可提供更好的对比度和空间分辨率[7]。膀胱平滑肌瘤在T2WI上呈低信号，T2WI呈等或稍高信号，瘤体周围的脂肪间隙及结构层次清晰，无明显浸润征象[16-17]。IVU对浆膜下肿瘤显示不清，但黏膜下型和壁间型肿瘤可以显示膀胱内充盈缺损，以判断肿瘤对上尿路是否产生梗阻。膀胱平滑肌瘤的上述影像学特征可以协助我们在临床上与膀胱癌、膀胱肉瘤及膀胱嗜铬细胞瘤等进行鉴别。
膀胱镜检查可见肿瘤向膀胱腔内突出或膀胱外压性改变，肿瘤表面覆黏膜一般正常，光滑且完整，少数肿块的表面黏膜伴有糜烂或溃疡，容易误诊为尿路上皮癌。肿瘤基底部一般较宽，少数黏膜下型可见粗蒂。部分浆膜下型肿瘤或体积较小肿瘤在膀胱镜下难以探查[18]。膀胱镜检查发现肿瘤后应取组织送病理检查，可提高诊断率。 膀胱平滑肌瘤的治疗主要根据肿瘤的大小和解剖位置来确定。影像学检查、膀胱镜检及活检发现的体积小、无症状患者，可以门诊随访，如肿瘤有增大趋势，应尽早手术[19]。外科手术是治疗膀胱平滑肌瘤的主要方法，根据肿瘤的大小和部位，可选择的手术方式有TURBT、经尿道膀胱肿瘤剜除、腹腔镜下肿瘤切除或膀胱部分切除和开放手术切除等，近年机器人手术切除及经尿道膀胱肿瘤激光剜除术也有报道[11，20]，手术治疗效果良好，术后极少复发。体积小的膀胱黏膜下型的肿瘤可以行经尿道切除或剜除手术，术中注意闭孔神经反射，避免膀胱穿孔及腹腔脏器损伤的发生;体积较大的膀胱壁间型和浆膜下型的肿瘤，可行膀胱部分切除术或肿瘤切除术，其中微创或机器人手术效果较好，患者术后痛苦少、恢复快。有文献报道[21-22]，巨大膀胱平滑肌瘤伴输尿管梗阻及膀胱颈口梗阻患者，反复行TURBT术治疗，术后肿瘤反复复发，患者排尿困难伴血尿，后行膀胱、前列腺切除术及回肠膀胱术，术后疗效较好。膀胱平滑肌瘤的术后预后良好，如切除完整，极少复发，该病暂未见恶变报道，术后应定期行泌尿系B超和膀胱镜检查，监测肿瘤的复发与恶变。
综上所述，膀胱平滑肌瘤是一种少见的非上皮来源膀胱良性肿瘤，其临床表现通常与肿瘤大小、位置有关，主要表现为血尿、尿路刺激和尿路梗阻症状。术前推荐常规行泌尿系B超、CT检查、膀胱镜检查及活检。外科手术是其主要的治疗手段，手术方式的选择主要依据肿瘤的大小、位置而定。术后预后良好，应定期行泌尿系B超以及膀胱镜检查[23]。
[参考文献]
[1] 李伟健，曹月鹏，周军，等.膀胱平滑肌瘤8例临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2019，34（1）：36-39.
[2] Haddad RG，Murshidi MM，Abu Shahin N，et a1.Leiomyoma of urinary bladder presenting with febrile urinary tract infection：A case report[J].Int J Surg Case Rep，2016， 27：180-182.
[3] 陈智勇，齐琳，唐正严，等.膀胱平滑肌瘤的诊断和治疗[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（4）：271-273.
[4] Chaker K，Sellami A，Ouanes Y，et al.Endovesical leiomyoma of bladder treated by enucleation：A case report[J].Urology Case Reports，2018，16：48-50.
[5] Ismaili N.A rare bladder cancer-small cell carcinoma：review and update[J].Orphanet J Rare Dis，2011，6（1）：75-85.
[6] He L，Li S，Zheng C，et al. Rare symptomatic bladder leiomyoma：Case report and literature review[J].The Journal of International Medical Research，2018，46（4）：1678-1684.
[7] Goktug GH，Ozturk U，Sener NC，et al. Transurethral resection of a bladder leiomyoma：a case report[J]. Can Urol Assoc，2014，8（1-2）：111-113.
[8] 黄厚锋，张玉石，范欣荣，等.膀胱平滑肌瘤临床特点分析[J].北京大学学报（医学版），2018，50（6）：22-24.
[9] Naito A，Taguchi S，Nakagawa T，et al.Prognostic significance of serum neuron specific enolase in small cell carcinoma of the urinary bladder[J].World J Urol，2017，35（1）：97-103.
[10] Jain SK，Tanwar R，Mitra A.Bladder leiomyoma presenting with LUTS and coexisting bladder and uterine leiomyomata：A review of two cases[J].Rev Urol，2014，16（1）：50-54.
[11] Kalathia J，Agrawal S，Chipde SS，et al.Total endoscopic management of a large bladder leiomyoma[J].Urol Ann，2015，7（4）：527-529.
[12] Li A，Zhang P，Zhang M，et al. Transurethral enucleation of bladder leiomyoma：A series of six cases and review of the literature[J]. Urologia Internationalis，2019，102（1）：102-108.
[13] 董效飛，宋震，张少青，等.腹腔镜肿瘤剜除术治疗浆膜下型膀胱平滑肌瘤的临床体会[J].中华腔镜泌尿外科 杂志（电子版），2018，12（4）：270-273.
[14] 张宇，吴雪晶，叶琴，等. 膀胱平滑肌瘤的超声表现[J].临床超声医学杂志，2019，21（12）：11-12. [15] 苏娜，戴睛，杨萌，等.膀胱平滑肌瘤的超声特征分析[J].中华医学超声杂志（电子版），2017，14（1）：51-56.
[16] Khater N，Sakr G.Bladder leiomyoma：presentation，evaluationand treatment[J].Arab J Urol，2013，11（1）：54-61.
[17] 孫晓东.膀胱平滑肌瘤的MRI诊断（附5例报告）[J].实用放射学杂志，2010，26（10）：1532-1533.
[18] 李红群，熊涛，向豫，等.经尿道激光剜除术治疗巨大膀胱平滑肌瘤1例报道[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志，2019， 11（1）：26.
[19] Bai SW，Jung HJ，Jeon MJ，et al. Leiomyoma of the female urethra and bladder：a report of five cases and review of the literature[J]. International Urogynecology Journal，2007，18（8）：913-917.
[20] Itam S，Elhage O，Khan MS. Large leiomyoma of the bladder masquerading as an enlarged prostate gland[J].BMJ Case Rep，2016，2016：13.
[21] Mitchell katharina，Barnard John，Luchey Adam.Locally Recurrent Leiomyoma of the Bladder Refractory to visually complete transurethral resection：An indication for cystoprostatectomy[J].Case Reports in Urology，2019，2019：1086 575.
[22] 辛以军.经尿道膀胱肿瘤电切术和开放手术的临床效果对比分析[J].中国实用医药，2018，13（35）：56-58.
[23] 张恒，李宁，左毅刚，张劲松.腹腔镜膀胱肿物切除术治疗膀胱平滑肌瘤一例报告[J].云南医药，2019，40（2）：187-189.
（收稿日期：2021-01-20）
[关键词] 膀胱;良性肿瘤;平滑肌瘤;诊断
[中图分类号] R737.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）24-0107-03
Analysis on the clinical diagnosis and treatment of bladder leiomyoma
CHENG Weisong LIU Sheng
Department of Urology Surgery， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China
[Abstract] Objective To analyze the clinical diagnosis and treatment of bladder leiomyoma retrospectively， so as to better improve its clinical diagnosis and treatment level. Methods A total of 12 patients with bladder leiomyoma diagnosed pathologically in Taizhou Municipal Hospital from January 2009 to March 2020 were collected， in which 1 patient with hematuria， 1 patient with dysuria， 1 patient with frequent micturition and urgency， and 9 patients without obvious clinical symptoms were included. Bladder occupation was shown by imaging examination of 11 patients. No abnormality was found in the imaging examination of 1 patient， but a tumor near the prostate was found by cystoscopy. 11 patients were treated with transurethral enucleation of bladder tumor and 1 patient was treated with transurethral resection of bladder tumor. Results The tumors were completely enucleated in 11 patients， 1 patient was treated with bladder tumor resection， and the postoperative pathological diagnosis was bladder leiomyoma. Patients who were treated with bladder tumor resection relapsed 4 years after operation， and the remaining patients were followed up without relapse. Conclusion Bladder leiomyoma usually has no obvious clinical manifestations. The lesions can be found in time by imaging and cystoscopy. And the surgery can usually achieve ideal therapeutic efficacy.
[Key words] Bladder; Benign tumor; Leiomyoma; Diagnosis
膀胱平滑肌瘤（Bladder leiomyoma，BL）是膀胱间叶组织的良性肿瘤，临床非常少见，占所有膀胱肿瘤的0.05%[1-2]。女性膀胱平滑肌瘤的發生率是男性的3倍，高发年龄为40～50岁。膀胱平滑肌瘤多为良性，具有极低的恶性潜能（0.1%），多数无临床症状，仅部分伴有局部侵袭性及排尿困难等症状，临床诊断较困难，初诊的误诊率较高[2，21]。其主要检查方法为影像学和膀胱镜检查，确诊需要病理学诊断;其主要治疗方法为外科手术，通常预后良好。本研究选取2009年1月至2020年3月在我院病理确诊为膀胱平滑肌瘤的12例患者，对其临床资料进行回顾性分析，探讨膀胱平滑肌瘤的诊断与治疗特点，提高对该病的诊疗水平。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究收集2009年1月至2020年3月在台州市立医院病理诊断为膀胱平滑肌瘤的患者12例，纳入标准[3]：患者经过病理学诊断为膀胱平滑肌瘤，排除尿路上皮癌等其他疾病。其中男5例，女7例，年龄38～74岁，平均51.2岁。临床表现为血尿1例，排尿困难1例，尿频、尿急1例，其余无明显临床症状。超声检查显示9例患者表现为圆形或椭圆形占位，平滑肌瘤边界清晰，瘤体内未见明显血流信号，1例表现为分叶状，患者的瘤体为浆膜下型平滑肌瘤，其体积较大，边界欠清楚。CT检查发现8例表现为膀胱内肿物，膀胱黏膜光滑、连续，平扫CT值约为31～54 HU，增强后轻度强化，1例表现为膀胱后壁肿物，向膀胱腔内突出，盆腔肿物待排。膀胱镜检查示，12例患者膀胱壁均有隆起，表面黏膜光滑、连续，未见菜花状改变，1例患者的瘤体位于膀胱颈口近前列腺处，影像学检查无法将其与前列腺区分。
1.2 方法
12例患者均行内镜手术治疗，其中11例患者行经尿道膀胱肿瘤剜除术。经尿道置入电切镜，将钬激光光纤置入，以钬激光或电切环切开肿瘤表面黏膜，沿肿瘤与正常膀胱肌层间完整剜除肿物，部分患者在完整剥离肿物前，用电切环将肿物部分切除后，再完整剥离肿物，创面彻底止血。1例患者因瘤体较大且与周围膀胱壁组织粘连严重，无法探及瘤体包膜，行经尿道膀胱肿瘤电切术。直视下置入电切镜，以电切环切开瘤体表面黏膜，将肿物大部分切除后，电切镜彻底止血，部分肿瘤组织残留。术中发现患者肿物为实性，质韧，呈圆形或椭圆形，极少为分叶状，肿瘤切面偏白色，无明显出血。冲洗器冲出肿瘤组织，标本送检病理。
2 结果
患者手术均顺利，无穿孔、大出血等并发症，术后恢复良好，4～7 d出院。病理检查提示瘤细胞呈梭形，胞浆丰富，分化成熟，未见病理性核分裂象，瘤细胞呈束状、漩涡状或编织状排列，考虑膀胱平滑肌瘤（封三图9）。患者随访3个月～4年，患者的临床症状术后均缓解，3例患者术后3个月后失访。1 例患者因瘤体较大，行经尿道膀胱肿瘤电切术，无法完全切除肿瘤，该患者术后4年复发，余患者未见复发、恶变或转移。
3 讨论
平滑肌瘤是一种良性肿瘤，它来源于平滑肌组织，可以出现在身体的任何部位，常发生于子宫、胃肠道等，泌尿系统发病较为少见[4]，可发生于肾脏和膀胱。膀胱平滑肌瘤约占所有膀胱肿瘤的0.43%[5]，其中女性发病率大约是男性的3倍[6]。膀胱平滑肌瘤的发病机制暂不明确，有研究报道认为激素水平、组织发育异常、血管周围炎症和膀胱局部感染可能与平滑肌瘤的生长有关。考虑到女性在生育年龄的发病率较高，激素水平的影响比其他因素可能性更高[7]。
膀胱平滑肌瘤通常为单发，呈膨胀性生长，多发于膀胱三角区。根据肿瘤与膀胱壁的关系通常将其分为膀胱黏膜下型（63%）、膀胱壁间型（7%）和膀胱浆膜下型（30%），以膀胱黏膜下型最为常见[7]。膀胱平滑肌瘤的瘤体标本多为球形或结节状肿块，表面光滑，有边界清楚的包膜，切面多呈灰白色，鱼肉样;显微镜下肿瘤细胞呈梭形，胞质丰富，边界清楚，无或少见核分裂，无病理性核分裂象，瘤组织由纵横交错的、成束的平滑肌纤维构成，肌纤维间可见少量纤维组织，呈束状、漩涡状或编织状排列[8]。免疫组化检查可见平滑肌肌动蛋白（Smooth muscle actin，SMA）阳性和结蛋白 （Desmin）阳性。
膀胱平滑肌瘤大多无明显临床症状，部分患者可出现排尿困难、血尿、膀胱刺激症状等，常由影像学或膀胱镜检查发现膀胱肿物，少数患者可触及腹部或阴道前壁肿块[10]。膀胱平滑肌瘤的临床症状常与肿瘤的大小及位置有关。研究发现，患者的肿瘤直径大于3 cm时常伴明显临床症状，尤其是黏膜下型的肿瘤，由于瘤体凸向膀胱腔，患者容易出现排尿困难、血尿、尿频、尿急等症状，当肿瘤位于膀胱颈口或膀胱三角区等膀胱出口处则更容易出现排尿困难的症状[11-12]。症状严重者可因膀胱出口梗阻导致输尿管返流，或者瘤体压迫输尿管引起肾积水，甚至引起肾功能异常。浆膜下型的巨大肿瘤可出现下腹痛、排便困难等压迫症状[13]。
膀胱平滑肌瘤的辅助检查首选超声检查，它可以从不同的切面检查肿瘤的部位及与周围组织的关系。其典型的超声征象为：①膀胱平滑肌瘤常为低回声类圆形、椭圆形或分叶状肿物，形态规则，多數边界清晰。②黏膜下型膀胱平滑肌瘤腔内面均有正常膀胱黏膜覆盖，声像图上肿物朝向腔内的表面可见光滑的线状高回声，这是间叶组织来源的关键征象，也是与膀胱尿路上皮癌相鉴别的重要线索。③肿瘤与膀胱壁周围脂肪间隙清晰。④膀胱平滑肌瘤内血流的频谱显示多无明显血流信号，少数基底部可探及少量血流信号[14，15]。对于肿瘤位于后壁或侧壁的女性患者，经阴道超声检查可更清晰地显示肿物内部回声及其与膀胱壁或盆腔其他脏器的关系。
膀胱平滑肌瘤的CT平扫表现为膀胱壁内类圆形软组织密度影，边界清，密度均匀，膀胱壁无浸润，增强扫描可见轻中度强化，巨大肿瘤可见瘤体中心部分出现坏死。核磁共振检查（MRI）对膀胱肿瘤的间质成分具有较高特异性，容易区分其与膀胱壁的关系，可提供更好的对比度和空间分辨率[7]。膀胱平滑肌瘤在T2WI上呈低信号，T2WI呈等或稍高信号，瘤体周围的脂肪间隙及结构层次清晰，无明显浸润征象[16-17]。IVU对浆膜下肿瘤显示不清，但黏膜下型和壁间型肿瘤可以显示膀胱内充盈缺损，以判断肿瘤对上尿路是否产生梗阻。膀胱平滑肌瘤的上述影像学特征可以协助我们在临床上与膀胱癌、膀胱肉瘤及膀胱嗜铬细胞瘤等进行鉴别。
膀胱镜检查可见肿瘤向膀胱腔内突出或膀胱外压性改变，肿瘤表面覆黏膜一般正常，光滑且完整，少数肿块的表面黏膜伴有糜烂或溃疡，容易误诊为尿路上皮癌。肿瘤基底部一般较宽，少数黏膜下型可见粗蒂。部分浆膜下型肿瘤或体积较小肿瘤在膀胱镜下难以探查[18]。膀胱镜检查发现肿瘤后应取组织送病理检查，可提高诊断率。 膀胱平滑肌瘤的治疗主要根据肿瘤的大小和解剖位置来确定。影像学检查、膀胱镜检及活检发现的体积小、无症状患者，可以门诊随访，如肿瘤有增大趋势，应尽早手术[19]。外科手术是治疗膀胱平滑肌瘤的主要方法，根据肿瘤的大小和部位，可选择的手术方式有TURBT、经尿道膀胱肿瘤剜除、腹腔镜下肿瘤切除或膀胱部分切除和开放手术切除等，近年机器人手术切除及经尿道膀胱肿瘤激光剜除术也有报道[11，20]，手术治疗效果良好，术后极少复发。体积小的膀胱黏膜下型的肿瘤可以行经尿道切除或剜除手术，术中注意闭孔神经反射，避免膀胱穿孔及腹腔脏器损伤的发生;体积较大的膀胱壁间型和浆膜下型的肿瘤，可行膀胱部分切除术或肿瘤切除术，其中微创或机器人手术效果较好，患者术后痛苦少、恢复快。有文献报道[21-22]，巨大膀胱平滑肌瘤伴输尿管梗阻及膀胱颈口梗阻患者，反复行TURBT术治疗，术后肿瘤反复复发，患者排尿困难伴血尿，后行膀胱、前列腺切除术及回肠膀胱术，术后疗效较好。膀胱平滑肌瘤的术后预后良好，如切除完整，极少复发，该病暂未见恶变报道，术后应定期行泌尿系B超和膀胱镜检查，监测肿瘤的复发与恶变。
综上所述，膀胱平滑肌瘤是一种少见的非上皮来源膀胱良性肿瘤，其临床表现通常与肿瘤大小、位置有关，主要表现为血尿、尿路刺激和尿路梗阻症状。术前推荐常规行泌尿系B超、CT检查、膀胱镜检查及活检。外科手术是其主要的治疗手段，手术方式的选择主要依据肿瘤的大小、位置而定。术后预后良好，应定期行泌尿系B超以及膀胱镜检查[23]。
[参考文献]
[1] 李伟健，曹月鹏，周军，等.膀胱平滑肌瘤8例临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2019，34（1）：36-39.
[2] Haddad RG，Murshidi MM，Abu Shahin N，et a1.Leiomyoma of urinary bladder presenting with febrile urinary tract infection：A case report[J].Int J Surg Case Rep，2016， 27：180-182.
[3] 陈智勇，齐琳，唐正严，等.膀胱平滑肌瘤的诊断和治疗[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（4）：271-273.
[4] Chaker K，Sellami A，Ouanes Y，et al.Endovesical leiomyoma of bladder treated by enucleation：A case report[J].Urology Case Reports，2018，16：48-50.
[5] Ismaili N.A rare bladder cancer-small cell carcinoma：review and update[J].Orphanet J Rare Dis，2011，6（1）：75-85.
[6] He L，Li S，Zheng C，et al. Rare symptomatic bladder leiomyoma：Case report and literature review[J].The Journal of International Medical Research，2018，46（4）：1678-1684.
[7] Goktug GH，Ozturk U，Sener NC，et al. Transurethral resection of a bladder leiomyoma：a case report[J]. Can Urol Assoc，2014，8（1-2）：111-113.
[8] 黄厚锋，张玉石，范欣荣，等.膀胱平滑肌瘤临床特点分析[J].北京大学学报（医学版），2018，50（6）：22-24.
[9] Naito A，Taguchi S，Nakagawa T，et al.Prognostic significance of serum neuron specific enolase in small cell carcinoma of the urinary bladder[J].World J Urol，2017，35（1）：97-103.
[10] Jain SK，Tanwar R，Mitra A.Bladder leiomyoma presenting with LUTS and coexisting bladder and uterine leiomyomata：A review of two cases[J].Rev Urol，2014，16（1）：50-54.
[11] Kalathia J，Agrawal S，Chipde SS，et al.Total endoscopic management of a large bladder leiomyoma[J].Urol Ann，2015，7（4）：527-529.
[12] Li A，Zhang P，Zhang M，et al. Transurethral enucleation of bladder leiomyoma：A series of six cases and review of the literature[J]. Urologia Internationalis，2019，102（1）：102-108.
[13] 董效飛，宋震，张少青，等.腹腔镜肿瘤剜除术治疗浆膜下型膀胱平滑肌瘤的临床体会[J].中华腔镜泌尿外科 杂志（电子版），2018，12（4）：270-273.
[14] 张宇，吴雪晶，叶琴，等. 膀胱平滑肌瘤的超声表现[J].临床超声医学杂志，2019，21（12）：11-12. [15] 苏娜，戴睛，杨萌，等.膀胱平滑肌瘤的超声特征分析[J].中华医学超声杂志（电子版），2017，14（1）：51-56.
[16] Khater N，Sakr G.Bladder leiomyoma：presentation，evaluationand treatment[J].Arab J Urol，2013，11（1）：54-61.
[17] 孫晓东.膀胱平滑肌瘤的MRI诊断（附5例报告）[J].实用放射学杂志，2010，26（10）：1532-1533.
[18] 李红群，熊涛，向豫，等.经尿道激光剜除术治疗巨大膀胱平滑肌瘤1例报道[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志，2019， 11（1）：26.
[19] Bai SW，Jung HJ，Jeon MJ，et al. Leiomyoma of the female urethra and bladder：a report of five cases and review of the literature[J]. International Urogynecology Journal，2007，18（8）：913-917.
[20] Itam S，Elhage O，Khan MS. Large leiomyoma of the bladder masquerading as an enlarged prostate gland[J].BMJ Case Rep，2016，2016：13.
[21] Mitchell katharina，Barnard John，Luchey Adam.Locally Recurrent Leiomyoma of the Bladder Refractory to visually complete transurethral resection：An indication for cystoprostatectomy[J].Case Reports in Urology，2019，2019：1086 575.
[22] 辛以军.经尿道膀胱肿瘤电切术和开放手术的临床效果对比分析[J].中国实用医药，2018，13（35）：56-58.
[23] 张恒，李宁，左毅刚，张劲松.腹腔镜膀胱肿物切除术治疗膀胱平滑肌瘤一例报告[J].云南医药，2019，40（2）：187-189.
（收稿日期：2021-01-20）