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[摘要] 目的 通过产前超声测量CCAM胎儿肺头比（CVR），探讨CVR在CCAM胎儿预后评估中的价值。 方法 选取2018年1—12月广州市番禺区妇幼保健院进行产前超声测量肺头比评估胎儿肺囊腺瘤样畸形预后的胎儿82例，均为产前超声诊断为CCAM，测量胎儿CVR，分为CVR<1.6组和CVR≥1.6组，观察并比较产前超声声像图特征及分型、随访结果及临床预后。 结果 在82例CCAM胎儿中，女胎29例，男胎53例;肿块位于左肺48例，右肺34例;CCAM Ⅰ型17例，CCAM Ⅱ型41例，CCAM Ⅲ型24例。82例CCAM胎兒均可显示肺部肿块血供来源自肺动脉。CVR<1.6组胎儿水肿有2例（2.8%），无69例（97.2%），引产1例（1.4%），死胎0例，产后发生呼吸窘迫4例（5.7%），无66例（95.3%），产后死亡1例（1.4%）;CVR≥1.6组胎儿水肿有9例（81.8%），无2例（18.2%），引产3例（27.3%），死胎1例（9.1%），产后发生呼吸窘迫6例（85.7%），无1例（14.3%），产后死亡2例（18.2%），因此，CVR<1.6组及CVR≥1.6组在胎儿水肿、产后呼吸窘迫及产后死亡发生率方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 CVR≥1.6的CCAM胎儿水肿发生率及产后呼吸窘迫发生率均升高，CVR是产前评估胎儿CCAM预后的有效指标。
[关键词] 肺囊腺瘤样畸形;产前超声;预后;测量肺头比;胎儿
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）24-0074-04
Value of prenatal ultrasound measurement of volume-to-head ratio in evaluating the prognosis of fetal congenital cystic adenomatoid malformation
CHEN Shuhua GONG Wei LIANG Qianhong
Department of Ultrasound， He Xian Memorial Hospital in Panyu District of Guangzhou， Panyu Maternal and Child Care Service Centre of Guangzhou， Guangzhou 511400， China
[Abstract] Objective To measure the fetal congenital cystic adenomatoid malformation （CCAM） volume-to-head ratio （CVR） by prenatal ultrasound，and to explore the value of CVR in evaluating the prognosis of CCAM fetus. Methods A total of 82 fetuses who were diagnosed as CCAM in Panyu Maternal and Child Care Service Centre of Guangzhou from January 2018 to December 2018 by prenatal ultrasound were selected as objects. After measuring CVR，they were divided into CVR<1.6 group and CVR≥1.6 group. Prenatal ultrasound features and classification，follow-up results and clinical prognosis were compared between two groups were observed and compared. Results Among 82 CCAM fetuses， there were 29 females and 53 males. The lump was located in the left lung in 48 cases and the right lung in 34 cases. There were 17 cases of type Ⅰ CCAM， 41 cases of type Ⅱ CCAM and 24 cases of type Ⅲ CCAM. All 82 cases of CCAM fetuses showed that the blood supply of lung mass came from pulmonary artery. In CVR<1.6 group，there were 2 cases （2.8%） of fetal edema， 69 cases （97.2%） without fetal edema， 1 case （1.4%） of induced labor， 0 case of stillbirth， 4 cases （5.7%） of postpartum respiratory distress， 66 cases （95.3%） without fetal edema and 1 case of postpartum death （1.1%）. In CVR≥1.6 group， there were 9 cases（81.8%） of fetal edema， 2 cases（18.2%） without fetal edema， 3 cases （27.3%） of induced labor， 1 case （9.1%） of stillbirth， 6 cases （85.7%） of postpartum respiratory distress， 1 case （14.3%） of non-abortion， and 2 cases （18.2%） of postpartum death. Therefore， there were statistical differences in edema rate， postpartum respiratory distress rate and postpartum death rate between CVR<1.6 group and CVR≥1.6 group （P<0.05）. Conclusion The incidences of fetal edema and postpartum respiratory distress in CCAM with CVR≥ 1.6 are increased， which show that CVR is an effective indicator for prenatal evaluation of fetal CCAM prognosis. [Key words] Congenital cystic adenomatoid malformation; Prenatal ultrasound; Prognosis; Measurement of volume-to-head ratio; Fetus
临床儿科中的错构瘤样病变之一就是先天性胎儿肺囊腺瘤样畸形（Congenital cystic adenmatiod malformation of the lung，CCAM），是终末细支气管异常过度增生，正常肺泡的生长受抑、发育不良。其发病率为2.86/10万至4.00/10万，占先天性肺部肿块疾病的76%～80%[1]。多项研究发现，部分CCAM于宫内或出生后逐渐缩小，预后通常比较良好;有部分病理会发生持续性的生长，使得胎儿发生肺发育不良及肺水肿，增加其在围生期发生死亡的风险[2-3]。超声临床中对头围跟肿块之间的比例指数就是肺头比（Cystic adenomatoid malformation volume ratio，CVR）[4-6]，在临床中使用CVR水平对胎儿的临床预后进行评估，具有十分重要的参考意义及价值。本研究选取我院产前超声诊断为CCAM的82例胎儿影像及临床资料，旨在分析胎儿的临床预后与CVR水平之间存在的关系，从而对使用CVR水平对CCAM胎儿预后的临床使用价值进行评估，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2018年1—12月广州市番禺区妇幼保健院进行产前超声测量肺头比评估胎儿肺囊腺瘤样畸形预后的胎儿82例，均为产前超声诊断为CCAM。纳入标准[7-8]：①通过超声诊断为CCAM;②所有孕妇均知晓本研究，并签署同意书表示自愿参与;③依从性较高。排除标准[9-10]：①胎儿合并肺外异常者;②合并染色体异常者;③中途退出研究者。首次检查孕龄20～33周，中位孕龄23周;首次妊娠48例，多次妊娠34例;均为单胎妊娠。根据产前超声测量CVR值分为两组，CVR<1.6组71例，孕妇年龄17～43 岁，平均（30.5±3.6）岁;CVR≥1.6组11例，孕妇年龄17～43 岁，平均（30.7±4.1）岁，均随访至引产或出生后2～6个月，随访其临床结局及预后。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 检查仪器 超声诊断仪，型号：GE E8、GE E6及Phlips IU22，探头使用腹部凸阵探头，探头的检查频率设置为3.5～5.0 MHz。在檢查时，指导受检孕妇呈仰卧位，依据胎儿位置告知受检孕妇适当调整体位，按照产前超声指南规范对胎儿进行多切面多脏器逐一连续扫查，发现胎儿胸腔占位时，需详细筛查：①确定肿块性质和肿块来源，再结合彩色多普勒超声探测病灶的血供来源及内部血流分布情况。根据肿块内部回声表现可分为CCAM Ⅰ型、CCAM Ⅱ型、CCAM Ⅲ型。CCAM 的产前超声声像图表现为胎儿胸腔内囊实性混合回声[CCAM Ⅰ型（封三图4）、CCAM Ⅱ型（封三图5）]或实性强回声（CCAM Ⅲ型）包块（封三图6）;彩色多普勒结果显示包块源于肺动脉供血。②采用矢状切面、冠状面和横切面等相结合的方法对胎儿的头围及肿块体积进行测量，测量单位为cm，同时对CVR进行计算。CVR的计算公式：（0.523×肿块高×肿块宽×肿块长）/胎儿头围。③观察胎儿是否出现水肿，胎儿的纵隔及心脏是否发生受压移位，并对羊水量进行评估。④观察胎儿是否合并出现其他方面的畸形。
1.2.2 检查方法 孕妇产前每隔2～4周的时间安排孕妇进行超声复查，对肿块的大小尺寸改变进行观察，同时观察胎儿是否发生水肿，胎儿的纵膈及心脏是否因受压而发生移位，假如胎儿在超声检查过程中发生至少2个腔隙积液时，就诊断为胎儿水肿。在胎儿出生后观察胎儿是否发生呼吸窘迫，具体表现为在胎儿出生后4～12 h内发生进行性吸气三凹征、发绀、呻吟及呼吸困难，情况严重的甚至会出现呼吸衰竭。并随访胸部CT及手术病理结果，与产前超声结果对照分析，本研究均经患者知情同意。
1.3统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）] 表示，两组胎儿CVR与临床预后的关系情况比较采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1产前超声声像图特征及分型
在82例CCAM胎儿中，女胎29例（29/82，35.4%），男胎53例（53/82，64.6%）;肿块位于左肺48例（48/82， 58.5%），右肺34例（34/82，41.5%）;CCAM Ⅰ型17例（17/82，20.7%），CCAM Ⅱ型41例（41/82，50.0%），CCAM Ⅲ型24例（24/82，29.3%）。82例CCAM胎儿均可显示肺部肿块血供来源自肺动脉。
2.2随访结果及临床预后
在82例胎儿中，活产共77例（77/82，93.9%），其中CVR<1.6组70例（70/77，90.9%），CVR≥1.6组7例（7/77，9.1%）;引产4例（4/82，4.9%），死胎1例（1/82， 1.2%）。两组随访结果如下。
在CVR<1.6组中，有2例产前出现胎儿水肿（CCAM Ⅱ型1例、CCAM Ⅲ型1例），其中1例合并双足内翻，家属要求引产（CCAM Ⅲ型）;活产儿中足月儿58例（58/70，82.9%），早产儿12例（12/70，17.1%）。4例产后出现呼吸窘迫（CCAM Ⅰ型1例、CCAM Ⅱ型2例、CCAM Ⅲ型1例），其中1例于生后1个月因重度肺炎死亡（CCAM Ⅰ型）。21例随孕龄增大，超声检查结果显示肿块“消失”或缩小，但所有胎儿中，有13例在出生后接受CT检查，结果显示依旧存在胸腔肿块，8例暂未做胸部CT检查。31例行肿块切除手术后治愈，余39例经内科治疗基本恢复良好。 在CVR≥1.6组中，有9例产前出现胎儿水肿（CCAM Ⅰ型3例、CCAM Ⅱ型2例、CCAM Ⅲ型4例），其中合并一侧肾缺如1例（CCAM Ⅱ型）、合并肠管强回声及唇裂1例（CCAM Ⅰ型）、18-三体1例（CCAM Ⅲ型），家属均选择引产，死胎1例（CCAM Ⅲ型）。活产儿中足月儿2例（2/7，28.6%），早产儿5例（5/7，71.4%）。6例产后出现呼吸窘迫（CCAM Ⅰ型2例、CCAM Ⅱ型2例、CCAM Ⅲ型2例），其中2例在出生后1～6个月内因多器官衰竭、早产营养不良等原因而死亡（CCAM Ⅰ型1例、CCAM Ⅲ型1例）。5例行肿块切除手术后均恢复良好。
CVR<1.6组及CVR≥1.6组在胎儿水肿、产后呼吸窘迫及产后死亡发生率方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
胎儿肺的发育分为5个时期：胚胎期（3～7周）、假腺期（7～17周）、小管期（17～29周）、囊泡期（29～36周）及肺泡期（36周至妊娠终末）[1]。有研究认为，CCAM出现在假腺期（7～17周）[5]，由于此阶段正常肺泡的发育受到阻碍、支气管样气道发生异常性的增生;也有研究指出[6]，是因为支气管发生闭锁而导致闭锁远端的肺组织出现继发性的发育不良。CCAM的确切发病机制至今仍未明确。有研究认为，可能与HOXB5基因、成纤维细胞生长因子7、血小板源性生长因子B异常有关[7]。
正常健康胎儿的肺部超声检查主要表现为回声表现均匀且中等，伴随着不断增加的孕龄，肺脏的回声会持续增强。CCAM的产前超声检查的主要声像圖表现为胸腔内囊实性混合回声（CCAM Ⅰ型、CCAM Ⅱ型）或实性强回声（CCAM Ⅲ型）包块，囊肿直径大小不等，微囊型呈实性强回声[8]。依据Sanders[9]病理分型对胎儿 CCAM进行分型，共包括 3 种不同的类型：Ⅰ型为大囊型，囊腔直径尺寸范围为 20～100 mm，超声表现为胸腔内以无回声为主的大囊实性包块;Ⅱ型为中囊型，囊腔直径 <20 mm，超声表现为胸腔内含有多个小囊腔的囊实性包块;Ⅲ型为微囊型，病变内含有大量极小的超声无法辨别的囊肿，超声表现为胸腔内实性强回声包块，内部回声均匀。多数CCAM连接于正常气管支气管树，由肺动脉供血，本研究82例病灶内均可探及来源于肺动脉分支的彩色多普勒血流信号。
随着临床中不断提高的超声检查水平及技术，临床有更多的CCAM胎儿在产前能够通过超声检查被发现并明确诊断。同时随着产前超声检查的普及和国民对疾病认识水平的提高，当产前超声提示胎儿发生CCAM后，孕妇及家属最为关心的一个问题就是胎儿的预后，这同时也是临床产前咨询和产后处理的一项重点内容。CCAM肿块大小与胎儿预后有着密切的关系，当CCAM肿块较大甚至累及全肺时，肿块可压迫胎儿纵隔及心脏，造成同侧及对侧肺组织受压，最终可形成不同程度的肺发育不良和肺动脉高压，同时静脉回流受阻，导致胎儿发生相关水肿表现，如心包积液、腹腔积液及胸腔积液等，导致胎儿发生死亡。且当病变使食管受压时，可导致羊水吞入量减少，同时病变肺组织产生过多水分，可导致羊水过多。故病变范围大、合并胎儿水肿、纵隔移位、羊水多等异常时，胎儿预后差。Davies等[10]提出，用CVR值判断CCAM胎儿正常肺组织所占比率及肺发育程度，CVR可以较客观地对不同胎龄的胎儿进行个体化比较，也可以对同一个胎儿不同孕龄测量值进行连续、动态的比较。本研究结果显示，CVR<1.6组胎儿水肿发生率及产后呼吸窘迫的发生率显著低于CVR≥1.6组（P<0.05），提示胎儿发生水肿及呼吸窘迫的风险及比率与CVR值水平之间存在相关性，CVR值是产前诊断医师、超声医师、儿科医师评价CCAM胎儿水肿、产后呼吸窘迫风险及胎儿是否需要临床干预的有效指标。
在CCAM随访过程中，胎儿CCAM体积随孕龄进展而动态变化，部分病例可逐渐减小，甚至“消失”，而部分病例则会发展增大，或出现胎儿水肿等，故定期超声复查，动态观察病变变化情况尤为重要。国内外很多学者均报道过胎儿CCAM体积可逐渐减小或消失，其发生机制尚不明确[11-13]。本研究结果显示，CVR<1.6组中13例超声显示肿块“消失”，但出生后行胸部CT检查仍见肿块。有学者认为，这可能是产前胎儿随着孕龄的增大，正常的肺组织发育也越来越大，肿块相对减小，肿块与正常肺组织的界限不清，但肿块实际仍然存在[14]。所以，针对CCAM肿块缩小的胎儿，在临床中需要对其实施严密的观察，待胎儿出生后进行CT复查验证。针对无症状及较小体积的CCAM 肿块，目前临床针对相关操作方式依据存在争议，如是否需要手术切除，手术切除的理想时机，或者实施内科治疗，或者随访观察等。假如产后胎儿反复发生相关呼吸系统的临床症状，如呼吸窘迫及呼吸道感染等，就需要建议胎儿家属需要通过手术切除肿块，切除病灶后，患儿的预后较为理想[15]。国外研究指出，CCAM大囊型病灶通过宫内胸腔羊膜腔置管引流减压术进行干预，但在国内临床中尚未开展、普及，绝大部分的患儿依旧是在出生后通过外科手术切除病灶[16]。
综上所述，对CCAM胎儿预后进行评估的一项有效指标就是产前超声检查的CVR值，当CVR值≥1.6时，提示胎儿水肿及产后呼吸窘迫发生率较高，预后较差。在CCAM的胎儿产前咨询指导、出生后治疗的过程中，CVR值具有十分重要的临床参考意义。
[参考文献]
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（收稿日期：2021-02-03）
[关键词] 肺囊腺瘤样畸形;产前超声;预后;测量肺头比;胎儿
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）24-0074-04
Value of prenatal ultrasound measurement of volume-to-head ratio in evaluating the prognosis of fetal congenital cystic adenomatoid malformation
CHEN Shuhua GONG Wei LIANG Qianhong
Department of Ultrasound， He Xian Memorial Hospital in Panyu District of Guangzhou， Panyu Maternal and Child Care Service Centre of Guangzhou， Guangzhou 511400， China
[Abstract] Objective To measure the fetal congenital cystic adenomatoid malformation （CCAM） volume-to-head ratio （CVR） by prenatal ultrasound，and to explore the value of CVR in evaluating the prognosis of CCAM fetus. Methods A total of 82 fetuses who were diagnosed as CCAM in Panyu Maternal and Child Care Service Centre of Guangzhou from January 2018 to December 2018 by prenatal ultrasound were selected as objects. After measuring CVR，they were divided into CVR<1.6 group and CVR≥1.6 group. Prenatal ultrasound features and classification，follow-up results and clinical prognosis were compared between two groups were observed and compared. Results Among 82 CCAM fetuses， there were 29 females and 53 males. The lump was located in the left lung in 48 cases and the right lung in 34 cases. There were 17 cases of type Ⅰ CCAM， 41 cases of type Ⅱ CCAM and 24 cases of type Ⅲ CCAM. All 82 cases of CCAM fetuses showed that the blood supply of lung mass came from pulmonary artery. In CVR<1.6 group，there were 2 cases （2.8%） of fetal edema， 69 cases （97.2%） without fetal edema， 1 case （1.4%） of induced labor， 0 case of stillbirth， 4 cases （5.7%） of postpartum respiratory distress， 66 cases （95.3%） without fetal edema and 1 case of postpartum death （1.1%）. In CVR≥1.6 group， there were 9 cases（81.8%） of fetal edema， 2 cases（18.2%） without fetal edema， 3 cases （27.3%） of induced labor， 1 case （9.1%） of stillbirth， 6 cases （85.7%） of postpartum respiratory distress， 1 case （14.3%） of non-abortion， and 2 cases （18.2%） of postpartum death. Therefore， there were statistical differences in edema rate， postpartum respiratory distress rate and postpartum death rate between CVR<1.6 group and CVR≥1.6 group （P<0.05）. Conclusion The incidences of fetal edema and postpartum respiratory distress in CCAM with CVR≥ 1.6 are increased， which show that CVR is an effective indicator for prenatal evaluation of fetal CCAM prognosis. [Key words] Congenital cystic adenomatoid malformation; Prenatal ultrasound; Prognosis; Measurement of volume-to-head ratio; Fetus
临床儿科中的错构瘤样病变之一就是先天性胎儿肺囊腺瘤样畸形（Congenital cystic adenmatiod malformation of the lung，CCAM），是终末细支气管异常过度增生，正常肺泡的生长受抑、发育不良。其发病率为2.86/10万至4.00/10万，占先天性肺部肿块疾病的76%～80%[1]。多项研究发现，部分CCAM于宫内或出生后逐渐缩小，预后通常比较良好;有部分病理会发生持续性的生长，使得胎儿发生肺发育不良及肺水肿，增加其在围生期发生死亡的风险[2-3]。超声临床中对头围跟肿块之间的比例指数就是肺头比（Cystic adenomatoid malformation volume ratio，CVR）[4-6]，在临床中使用CVR水平对胎儿的临床预后进行评估，具有十分重要的参考意义及价值。本研究选取我院产前超声诊断为CCAM的82例胎儿影像及临床资料，旨在分析胎儿的临床预后与CVR水平之间存在的关系，从而对使用CVR水平对CCAM胎儿预后的临床使用价值进行评估，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2018年1—12月广州市番禺区妇幼保健院进行产前超声测量肺头比评估胎儿肺囊腺瘤样畸形预后的胎儿82例，均为产前超声诊断为CCAM。纳入标准[7-8]：①通过超声诊断为CCAM;②所有孕妇均知晓本研究，并签署同意书表示自愿参与;③依从性较高。排除标准[9-10]：①胎儿合并肺外异常者;②合并染色体异常者;③中途退出研究者。首次检查孕龄20～33周，中位孕龄23周;首次妊娠48例，多次妊娠34例;均为单胎妊娠。根据产前超声测量CVR值分为两组，CVR<1.6组71例，孕妇年龄17～43 岁，平均（30.5±3.6）岁;CVR≥1.6组11例，孕妇年龄17～43 岁，平均（30.7±4.1）岁，均随访至引产或出生后2～6个月，随访其临床结局及预后。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 检查仪器 超声诊断仪，型号：GE E8、GE E6及Phlips IU22，探头使用腹部凸阵探头，探头的检查频率设置为3.5～5.0 MHz。在檢查时，指导受检孕妇呈仰卧位，依据胎儿位置告知受检孕妇适当调整体位，按照产前超声指南规范对胎儿进行多切面多脏器逐一连续扫查，发现胎儿胸腔占位时，需详细筛查：①确定肿块性质和肿块来源，再结合彩色多普勒超声探测病灶的血供来源及内部血流分布情况。根据肿块内部回声表现可分为CCAM Ⅰ型、CCAM Ⅱ型、CCAM Ⅲ型。CCAM 的产前超声声像图表现为胎儿胸腔内囊实性混合回声[CCAM Ⅰ型（封三图4）、CCAM Ⅱ型（封三图5）]或实性强回声（CCAM Ⅲ型）包块（封三图6）;彩色多普勒结果显示包块源于肺动脉供血。②采用矢状切面、冠状面和横切面等相结合的方法对胎儿的头围及肿块体积进行测量，测量单位为cm，同时对CVR进行计算。CVR的计算公式：（0.523×肿块高×肿块宽×肿块长）/胎儿头围。③观察胎儿是否出现水肿，胎儿的纵隔及心脏是否发生受压移位，并对羊水量进行评估。④观察胎儿是否合并出现其他方面的畸形。
1.2.2 检查方法 孕妇产前每隔2～4周的时间安排孕妇进行超声复查，对肿块的大小尺寸改变进行观察，同时观察胎儿是否发生水肿，胎儿的纵膈及心脏是否因受压而发生移位，假如胎儿在超声检查过程中发生至少2个腔隙积液时，就诊断为胎儿水肿。在胎儿出生后观察胎儿是否发生呼吸窘迫，具体表现为在胎儿出生后4～12 h内发生进行性吸气三凹征、发绀、呻吟及呼吸困难，情况严重的甚至会出现呼吸衰竭。并随访胸部CT及手术病理结果，与产前超声结果对照分析，本研究均经患者知情同意。
1.3统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）] 表示，两组胎儿CVR与临床预后的关系情况比较采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1产前超声声像图特征及分型
在82例CCAM胎儿中，女胎29例（29/82，35.4%），男胎53例（53/82，64.6%）;肿块位于左肺48例（48/82， 58.5%），右肺34例（34/82，41.5%）;CCAM Ⅰ型17例（17/82，20.7%），CCAM Ⅱ型41例（41/82，50.0%），CCAM Ⅲ型24例（24/82，29.3%）。82例CCAM胎儿均可显示肺部肿块血供来源自肺动脉。
2.2随访结果及临床预后
在82例胎儿中，活产共77例（77/82，93.9%），其中CVR<1.6组70例（70/77，90.9%），CVR≥1.6组7例（7/77，9.1%）;引产4例（4/82，4.9%），死胎1例（1/82， 1.2%）。两组随访结果如下。
在CVR<1.6组中，有2例产前出现胎儿水肿（CCAM Ⅱ型1例、CCAM Ⅲ型1例），其中1例合并双足内翻，家属要求引产（CCAM Ⅲ型）;活产儿中足月儿58例（58/70，82.9%），早产儿12例（12/70，17.1%）。4例产后出现呼吸窘迫（CCAM Ⅰ型1例、CCAM Ⅱ型2例、CCAM Ⅲ型1例），其中1例于生后1个月因重度肺炎死亡（CCAM Ⅰ型）。21例随孕龄增大，超声检查结果显示肿块“消失”或缩小，但所有胎儿中，有13例在出生后接受CT检查，结果显示依旧存在胸腔肿块，8例暂未做胸部CT检查。31例行肿块切除手术后治愈，余39例经内科治疗基本恢复良好。 在CVR≥1.6组中，有9例产前出现胎儿水肿（CCAM Ⅰ型3例、CCAM Ⅱ型2例、CCAM Ⅲ型4例），其中合并一侧肾缺如1例（CCAM Ⅱ型）、合并肠管强回声及唇裂1例（CCAM Ⅰ型）、18-三体1例（CCAM Ⅲ型），家属均选择引产，死胎1例（CCAM Ⅲ型）。活产儿中足月儿2例（2/7，28.6%），早产儿5例（5/7，71.4%）。6例产后出现呼吸窘迫（CCAM Ⅰ型2例、CCAM Ⅱ型2例、CCAM Ⅲ型2例），其中2例在出生后1～6个月内因多器官衰竭、早产营养不良等原因而死亡（CCAM Ⅰ型1例、CCAM Ⅲ型1例）。5例行肿块切除手术后均恢复良好。
CVR<1.6组及CVR≥1.6组在胎儿水肿、产后呼吸窘迫及产后死亡发生率方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
胎儿肺的发育分为5个时期：胚胎期（3～7周）、假腺期（7～17周）、小管期（17～29周）、囊泡期（29～36周）及肺泡期（36周至妊娠终末）[1]。有研究认为，CCAM出现在假腺期（7～17周）[5]，由于此阶段正常肺泡的发育受到阻碍、支气管样气道发生异常性的增生;也有研究指出[6]，是因为支气管发生闭锁而导致闭锁远端的肺组织出现继发性的发育不良。CCAM的确切发病机制至今仍未明确。有研究认为，可能与HOXB5基因、成纤维细胞生长因子7、血小板源性生长因子B异常有关[7]。
正常健康胎儿的肺部超声检查主要表现为回声表现均匀且中等，伴随着不断增加的孕龄，肺脏的回声会持续增强。CCAM的产前超声检查的主要声像圖表现为胸腔内囊实性混合回声（CCAM Ⅰ型、CCAM Ⅱ型）或实性强回声（CCAM Ⅲ型）包块，囊肿直径大小不等，微囊型呈实性强回声[8]。依据Sanders[9]病理分型对胎儿 CCAM进行分型，共包括 3 种不同的类型：Ⅰ型为大囊型，囊腔直径尺寸范围为 20～100 mm，超声表现为胸腔内以无回声为主的大囊实性包块;Ⅱ型为中囊型，囊腔直径 <20 mm，超声表现为胸腔内含有多个小囊腔的囊实性包块;Ⅲ型为微囊型，病变内含有大量极小的超声无法辨别的囊肿，超声表现为胸腔内实性强回声包块，内部回声均匀。多数CCAM连接于正常气管支气管树，由肺动脉供血，本研究82例病灶内均可探及来源于肺动脉分支的彩色多普勒血流信号。
随着临床中不断提高的超声检查水平及技术，临床有更多的CCAM胎儿在产前能够通过超声检查被发现并明确诊断。同时随着产前超声检查的普及和国民对疾病认识水平的提高，当产前超声提示胎儿发生CCAM后，孕妇及家属最为关心的一个问题就是胎儿的预后，这同时也是临床产前咨询和产后处理的一项重点内容。CCAM肿块大小与胎儿预后有着密切的关系，当CCAM肿块较大甚至累及全肺时，肿块可压迫胎儿纵隔及心脏，造成同侧及对侧肺组织受压，最终可形成不同程度的肺发育不良和肺动脉高压，同时静脉回流受阻，导致胎儿发生相关水肿表现，如心包积液、腹腔积液及胸腔积液等，导致胎儿发生死亡。且当病变使食管受压时，可导致羊水吞入量减少，同时病变肺组织产生过多水分，可导致羊水过多。故病变范围大、合并胎儿水肿、纵隔移位、羊水多等异常时，胎儿预后差。Davies等[10]提出，用CVR值判断CCAM胎儿正常肺组织所占比率及肺发育程度，CVR可以较客观地对不同胎龄的胎儿进行个体化比较，也可以对同一个胎儿不同孕龄测量值进行连续、动态的比较。本研究结果显示，CVR<1.6组胎儿水肿发生率及产后呼吸窘迫的发生率显著低于CVR≥1.6组（P<0.05），提示胎儿发生水肿及呼吸窘迫的风险及比率与CVR值水平之间存在相关性，CVR值是产前诊断医师、超声医师、儿科医师评价CCAM胎儿水肿、产后呼吸窘迫风险及胎儿是否需要临床干预的有效指标。
在CCAM随访过程中，胎儿CCAM体积随孕龄进展而动态变化，部分病例可逐渐减小，甚至“消失”，而部分病例则会发展增大，或出现胎儿水肿等，故定期超声复查，动态观察病变变化情况尤为重要。国内外很多学者均报道过胎儿CCAM体积可逐渐减小或消失，其发生机制尚不明确[11-13]。本研究结果显示，CVR<1.6组中13例超声显示肿块“消失”，但出生后行胸部CT检查仍见肿块。有学者认为，这可能是产前胎儿随着孕龄的增大，正常的肺组织发育也越来越大，肿块相对减小，肿块与正常肺组织的界限不清，但肿块实际仍然存在[14]。所以，针对CCAM肿块缩小的胎儿，在临床中需要对其实施严密的观察，待胎儿出生后进行CT复查验证。针对无症状及较小体积的CCAM 肿块，目前临床针对相关操作方式依据存在争议，如是否需要手术切除，手术切除的理想时机，或者实施内科治疗，或者随访观察等。假如产后胎儿反复发生相关呼吸系统的临床症状，如呼吸窘迫及呼吸道感染等，就需要建议胎儿家属需要通过手术切除肿块，切除病灶后，患儿的预后较为理想[15]。国外研究指出，CCAM大囊型病灶通过宫内胸腔羊膜腔置管引流减压术进行干预，但在国内临床中尚未开展、普及，绝大部分的患儿依旧是在出生后通过外科手术切除病灶[16]。
综上所述，对CCAM胎儿预后进行评估的一项有效指标就是产前超声检查的CVR值，当CVR值≥1.6时，提示胎儿水肿及产后呼吸窘迫发生率较高，预后较差。在CCAM的胎儿产前咨询指导、出生后治疗的过程中，CVR值具有十分重要的临床参考意义。
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（收稿日期：2021-02-03）