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摘 要 目的：探讨新式非脱垂子宫经阴道切除术（TVH）的优点、手术要点及临床实用价值。方法：对50例因患子宫良性病变且非脱垂子宫的患者实施TVH，应用TVH专用手术器械，采用新式TVH手术方法。结果：50例手术均顺利完 成，平均手术时间68分钟，平均出血量165ml，平均住院时间4.2天，术后肛门排气早，术后无需镇痛。结论：新式非脱垂子宫TVH具有损伤小、恢复快、腹壁无瘢痕，且不需昂贵复杂的手术器械，可在基层医院推广应用。
关键词 阴式子宫切除术 子宫动脉 临床分析
自2007年引进TVH的专用器械，开展了新式非脱垂子宫TVH，取得良好的社会效益和临床实用价值，现总结报告如下。
资料与方法
2007年1月～2010年10月收治非脱垂子宫良性病变，需行子宫切除术的患者50例，年龄35～61岁，平均49岁。其中子宫肌瘤34例，子宫肌腺瘤8例，难治性功血4例，子宫内膜不典型增生4例，观察组行新式TVH。对照组为同期行经腹子宫切除术（TAH）的患者50例，两组一般情况比较差异无统计学意义。
术前准备：基本上与开腹手术相同，对阴道的环境要求更高，术前常规做阴道分泌物检查，排外炎症疾病，并常规用0.25%的碘伏溶液冲洗阴道，1次/日，共3天，特别注意清洁阴道深处前后穹隆的分泌物，手术前夜清洁肠道，并剃除阴毛，术野消毒范围上至脐水平的下腹部，下至大腿内上1/3，肛门用无菌巾缝合固定隔离。
麻醉及体位：采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，头低臀高倾斜15°，注意使臀部超出手术台边缘约10cm，便于放置阴道后壁拉钩。
手术方法要点：①打水垫：于宫颈阴道交界处的膀胱沟水平的阴道黏膜下3点、9点、6点、12点处注入含1:20万肾上腺素生理盐水溶液，如合并有高血压的患者则改用催产素，100ml生理盐水含催产素20单位。打水垫时最好用9号注射针头，恰好将盐水注入阴道黏膜下，做到“鼓”而不“白”，即水垫要让阴道黏膜鼓起，但又不能让黏膜发白，不鼓起可能注水太深，发白则是注水太浅。②环切宫颈，分离宫颈前后间隙：前壁在膀胱沟水平，两侧向上扬0.5cm，后壁较前壁高0.5cm环切宫颈，正确地确定膀胱沟的部位很重要，初开展的术者常常切口太靠近子宫颈，此处组织致密坚韧，难以分离进入膀胱沟宫颈间隙，切口太高则会伤及膀胱，确定膀胱沟的方法：在打水垫之前，先将宫颈向下牵拉，此时黏膜被拉紧辨认不出膀胱沟的位置，然后将宫颈轻轻上推，此时能清楚地看到一个皱折沟，此处即为膀胱沟的位置。环切时最好用稍弯曲的电刀，尽量使刀头与宫颈垂直的方向切开黏膜全层，切开阴道黏膜的深度要适当，正确的深度是刚刚切开阴道黏膜下层（约0.5cm）不要切破致密白色的宫颈筋膜，一定要深达宫颈筋膜，然后用组织钳提起阴道黏膜切缘，用弯组织剪锐性加钝性分离宫颈前后间隙，要大胆用剪刀，打好水垫的宫颈膀胱间隙很清楚，用组织剪边剪边向上推行，到一定高度后可用手指紧贴宫颈向上钝性分离，直至触摸到两层腹膜间的滑动感，即到了腹膜返折以上，不急于剪开前腹膜返折，可待离断骶、主韧带后再剪开，后壁则主张一步到位直接剪开子宫直肠返折腹膜。③处理子宫骶、主韧带及子宫血管：此过程通常也包括膀胱宫颈韧带的处理，如宫颈长可分两次处理，处理韧带后将宫颈向外牵拉，即可清楚暴露返折腹膜，用剪刀剪开，并向两侧延长，钳夹切断子宫血管尽可能多留一点残端，以免结扎线滑脱，只缝扎1次。④处理卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管：用固有韧带钩形钳一次性勾取卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管，钳夹切断残端缝扎，此次缝扎组织多，要“8”字缝扎，钩钳前端有孔，可穿丝线，勾出韧带后先行结扎1次，此结扎不一定能起到彻底止血作用，但可保证下一步的钳夹无组织滑脱。⑤取出子宫：<10孕周的子宫可直接取出，>10孕周的子宫可先将子宫切成两半或数块后分次取出，如有肌瘤则可先将肌瘤剥除，待子宫体积缩小后可顺利取出。⑥缝合盆腔腹膜及阴道残端：采用1层缝合法，用2-0可吸收缝线，从一侧角部开始，第1针：自阴道后壁黏膜-穿过骶主韧带残端-后壁腹膜-前壁腹膜-前壁阴道黏膜-打结，第2针只需将前后腹膜和前后阴道壁缝在一起，缝至切口中点处缝线剪断，再从另一侧角开始缝合，于对侧缝线汇合于切口中点处，盆腔放置胶管引流后于中点打结。这种缝合方法可减少死腔，利于止血，盆腔引流可减少术后病率和感染，也有利于观察有无术后内出血。
对照组按TAH常规进行。
结 果
观察组手术过程顺利，无盆腔脏器损伤和尿潴留，无1例中转开腹。
手术时间和出血量：手术时间：观察组50～120分钟；对照组60～175分钟，手术时间（X±S）分别68±18分钟和96±18分钟（P＜0.001），术中出血量（X±S）分别为165±36ml和150±36ml，阴式较腹式稍多，但无统计学意义（P＞0.05）。
术后情况：观察组术后第1天大多数患者仅轻度腰骶部及下腹部坠胀痛感，但无腹壁伤口疼痛，0～Ⅰ级疼痛观察组70%，对照组仅16%（P＜0.001），术后72小时内观察组体温＜37.4℃达88%，而对照组36%（P＜0.001），观察组术后48小时肛门排气达90%，而对照组仅46%（P＜0.001），术后平均住院时间分别为4.2天和7.1天，见表1。
讨 论
过去认为阴式子宫切除手术耗时长、难度大，通过专家学者对手术方法的不断改进和更新，加之专用手术器械的使用，不仅缩短了手术时间，降低了术后疼痛和术后病率，减少了住院时间，从而减少了住院费用。同时新式非脱垂子宫TVH符合当今微创手术的主流，具有损伤小、恢复快，腹壁无瘢痕，且不需昂贵手术器械，只要具有扎实的妇科手术基本功，正确选择适应证，非脱垂子宫TVH在基层医院同样能够推广应用。
存在的不足：我院开展新式非脱垂子宫TVH尚处于初级阶段，手术指征有一定限制，手术方式仅限于阴式全子宫切除术，手术经验有待积累，还存在术中出血量偏多，手术时间较长等不足之处，需要不断改进。
参考文献
1 柳晓春,郭晓玲,谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志,2000,35:186-187.
2 弓先花.新式非脱垂子宫经阴道切除术.临床医药实践,2005,14（9）:691.
表1 术后有关情况［例（%）］
关键词 阴式子宫切除术 子宫动脉 临床分析
自2007年引进TVH的专用器械，开展了新式非脱垂子宫TVH，取得良好的社会效益和临床实用价值，现总结报告如下。
资料与方法
2007年1月～2010年10月收治非脱垂子宫良性病变，需行子宫切除术的患者50例，年龄35～61岁，平均49岁。其中子宫肌瘤34例，子宫肌腺瘤8例，难治性功血4例，子宫内膜不典型增生4例，观察组行新式TVH。对照组为同期行经腹子宫切除术（TAH）的患者50例，两组一般情况比较差异无统计学意义。
术前准备：基本上与开腹手术相同，对阴道的环境要求更高，术前常规做阴道分泌物检查，排外炎症疾病，并常规用0.25%的碘伏溶液冲洗阴道，1次/日，共3天，特别注意清洁阴道深处前后穹隆的分泌物，手术前夜清洁肠道，并剃除阴毛，术野消毒范围上至脐水平的下腹部，下至大腿内上1/3，肛门用无菌巾缝合固定隔离。
麻醉及体位：采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，头低臀高倾斜15°，注意使臀部超出手术台边缘约10cm，便于放置阴道后壁拉钩。
手术方法要点：①打水垫：于宫颈阴道交界处的膀胱沟水平的阴道黏膜下3点、9点、6点、12点处注入含1:20万肾上腺素生理盐水溶液，如合并有高血压的患者则改用催产素，100ml生理盐水含催产素20单位。打水垫时最好用9号注射针头，恰好将盐水注入阴道黏膜下，做到“鼓”而不“白”，即水垫要让阴道黏膜鼓起，但又不能让黏膜发白，不鼓起可能注水太深，发白则是注水太浅。②环切宫颈，分离宫颈前后间隙：前壁在膀胱沟水平，两侧向上扬0.5cm，后壁较前壁高0.5cm环切宫颈，正确地确定膀胱沟的部位很重要，初开展的术者常常切口太靠近子宫颈，此处组织致密坚韧，难以分离进入膀胱沟宫颈间隙，切口太高则会伤及膀胱，确定膀胱沟的方法：在打水垫之前，先将宫颈向下牵拉，此时黏膜被拉紧辨认不出膀胱沟的位置，然后将宫颈轻轻上推，此时能清楚地看到一个皱折沟，此处即为膀胱沟的位置。环切时最好用稍弯曲的电刀，尽量使刀头与宫颈垂直的方向切开黏膜全层，切开阴道黏膜的深度要适当，正确的深度是刚刚切开阴道黏膜下层（约0.5cm）不要切破致密白色的宫颈筋膜，一定要深达宫颈筋膜，然后用组织钳提起阴道黏膜切缘，用弯组织剪锐性加钝性分离宫颈前后间隙，要大胆用剪刀，打好水垫的宫颈膀胱间隙很清楚，用组织剪边剪边向上推行，到一定高度后可用手指紧贴宫颈向上钝性分离，直至触摸到两层腹膜间的滑动感，即到了腹膜返折以上，不急于剪开前腹膜返折，可待离断骶、主韧带后再剪开，后壁则主张一步到位直接剪开子宫直肠返折腹膜。③处理子宫骶、主韧带及子宫血管：此过程通常也包括膀胱宫颈韧带的处理，如宫颈长可分两次处理，处理韧带后将宫颈向外牵拉，即可清楚暴露返折腹膜，用剪刀剪开，并向两侧延长，钳夹切断子宫血管尽可能多留一点残端，以免结扎线滑脱，只缝扎1次。④处理卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管：用固有韧带钩形钳一次性勾取卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管，钳夹切断残端缝扎，此次缝扎组织多，要“8”字缝扎，钩钳前端有孔，可穿丝线，勾出韧带后先行结扎1次，此结扎不一定能起到彻底止血作用，但可保证下一步的钳夹无组织滑脱。⑤取出子宫：<10孕周的子宫可直接取出，>10孕周的子宫可先将子宫切成两半或数块后分次取出，如有肌瘤则可先将肌瘤剥除，待子宫体积缩小后可顺利取出。⑥缝合盆腔腹膜及阴道残端：采用1层缝合法，用2-0可吸收缝线，从一侧角部开始，第1针：自阴道后壁黏膜-穿过骶主韧带残端-后壁腹膜-前壁腹膜-前壁阴道黏膜-打结，第2针只需将前后腹膜和前后阴道壁缝在一起，缝至切口中点处缝线剪断，再从另一侧角开始缝合，于对侧缝线汇合于切口中点处，盆腔放置胶管引流后于中点打结。这种缝合方法可减少死腔，利于止血，盆腔引流可减少术后病率和感染，也有利于观察有无术后内出血。
对照组按TAH常规进行。
结 果
观察组手术过程顺利，无盆腔脏器损伤和尿潴留，无1例中转开腹。
手术时间和出血量：手术时间：观察组50～120分钟；对照组60～175分钟，手术时间（X±S）分别68±18分钟和96±18分钟（P＜0.001），术中出血量（X±S）分别为165±36ml和150±36ml，阴式较腹式稍多，但无统计学意义（P＞0.05）。
术后情况：观察组术后第1天大多数患者仅轻度腰骶部及下腹部坠胀痛感，但无腹壁伤口疼痛，0～Ⅰ级疼痛观察组70%，对照组仅16%（P＜0.001），术后72小时内观察组体温＜37.4℃达88%，而对照组36%（P＜0.001），观察组术后48小时肛门排气达90%，而对照组仅46%（P＜0.001），术后平均住院时间分别为4.2天和7.1天，见表1。
讨 论
过去认为阴式子宫切除手术耗时长、难度大，通过专家学者对手术方法的不断改进和更新，加之专用手术器械的使用，不仅缩短了手术时间，降低了术后疼痛和术后病率，减少了住院时间，从而减少了住院费用。同时新式非脱垂子宫TVH符合当今微创手术的主流，具有损伤小、恢复快，腹壁无瘢痕，且不需昂贵手术器械，只要具有扎实的妇科手术基本功，正确选择适应证，非脱垂子宫TVH在基层医院同样能够推广应用。
存在的不足：我院开展新式非脱垂子宫TVH尚处于初级阶段，手术指征有一定限制，手术方式仅限于阴式全子宫切除术，手术经验有待积累，还存在术中出血量偏多，手术时间较长等不足之处，需要不断改进。
参考文献
1 柳晓春,郭晓玲,谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志,2000,35:186-187.
2 弓先花.新式非脱垂子宫经阴道切除术.临床医药实践,2005,14（9）:691.
表1 术后有关情况［例（%）］