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摘要：目的 确立精神病人完整、准确的护理诊断。方法：通过对精神科护理病历的调查发现问题，制定对策。结果：通过调查，采取措施使护理诊断规范、准确、完整，也使护理人员提高了收集资料能力，增加了护士工作责任心，提高了护理工作质量。结论：精神病人由于存在认知、情感和行为的异常，评估病情困难。采用专科性和个性化的护理诊断，确立完整、准确的护理诊断，根据护理诊断采取护理措施，提高了护理质量，保证了护理安全，促进了病人的康复。
关键词：精神病人；护理诊断；问题；对策
我院精神病防治专科成立于1989年，设开放、关闭四个疗区，120张床位。护理人员45名。通过日常质控发现护理人员只注重看护，忽略了护理文献的书写，尤其是护理诊断不确切。本人对2014年3-5月份住院病历共73份进行检查、分析，发现护理诊断主次不分明、缺乏个性化千篇一律、护理诊断不完整，不利于护理质量的提高和护理安全的保证。因此，本文对精神病人护理诊断存在的问题进行查摆，并加以分析、制定对策。
一、存在的问题
1、护理诊断缺乏个性化。本人对2014年3-5月份住院病历共73份进行检查，
检查的资料包括：入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、医嘱单、入院记录和病程记录。护理诊断书写为医院辅助护士和专科护士。73份病历共有11个不同的护理诊断。马凤杰等主编的《精神科护理学》中除合作性问题以外的常用护理诊断有26个〔1〕，而73例病人仅涉及其中的11个诊断，出现频率较高的几个诊断依次为睡眠型态改变、思维过程改变、生活自理能力下降、有暴力行为危险，高度集中的护理诊断显示护士确立诊断时忽略了病人的个体差异性。
2、护理诊断不全。此现象比较突出。遗漏的护理诊断包括高危的护理诊断、现存的护理诊断、情感方面的护理诊断、合作性问题护理诊断。
（1）高危的护理诊断。在所查的病历中大多数存在妄想、易激惹，或者有不想活念头，有的医嘱有按冲动护理常规护理，而护理病历无高危护理诊断。（2）现存的护理诊断。如评估单上出现胸口疼痛、睡眠减少、便秘等异常情况进，并未出现相关的护理诊断。（3）情感方面的护理诊断。大多数急性期精神病人受幻觉、妄想支配，情感丰富、夸张，表现为焦虑、恐惧、绝望等，病人常不能直接说出内心感受，须从他的行为上，如眼神游移、沉默、哭泣、退缩等加以判断。在病人疾病恢复期扔存在对今后生活的担忧、焦虑、抑郁情绪等，因而病人在整个病程中都一直存在情感问题，而73例病人仅有17条情感方面的护理诊断。（4）合作性问题护理诊断。73例病人中无一合作性问题诊断，说明护士普遍忽视这一方面问题。精神病用药易发生药物不良反应，对每个用药的病人护士都应考虑潜在护理问题，如潜在窒息、潜在尿潴留、潜在中毒、有跌倒的危险等，对使用电休克的病人应考虑潜在窒息和潜在记忆障碍等合作性问题。
3、护理诊断排序不当。护理诊断应当按首优、中优、次优进行排序，以使护理工作主次分明，重点突出〔2〕。精神病人由于认知、情感、意志、行为的异常，对个人、周围环境缺乏正确的判断能力，导致自伤、自杀、伤人或毁物等行为，因而应将安全护理放在首位，第一护理诊断应该是高危的问题，有些护士对护理诊断的缺乏主次观念，排列次序有随意性。
二、原因分析
1、护士对护理诊断重要性认识不足。护理记录内容大同小异，记流水帐，看不出针对护理问题采取的具体措施，每日制订护理计划时，无动态变化。有些护士书写护理诊断不认真，不把护理诊断作为制订护理计划和护理措施的依据。
2、收集资料不全。资料收集不全会导致遗漏护理诊断。精神病人疾病的特殊性决定了收集资料是一个耗时间的过程。如病人入院时，医生通常要花1-2h收集病史。护士的工作性质决定不可能有那么充裕的时间收集病史，护士进行入院评估的时间通常仅有十几分钟，难免出现资料收集不全。此外，护士不参看医生病历，也是失去收集病史的重要途径之一。
3、专科知识缺乏。有些护士不注重学习以及补充新知识，凭经验工作。年轻的护士缺乏主动学习意识以及独立思考问题的习惯，在书写病历时模仿年资高的护士，因而会出现同样的问题。
4、缺少真正的检查监督。检查监督是保障病历书写质量的有效手段。73份护理病历都有护士长检查签字，但缺少修正护理诊断，说明检查监督并没有能够对存在问题进行纠正。护士长对病历检查往往偏重于整洁、规范等外在质量检查，而忽略对内容的审查，从而使检查流于表面形式。
三、对策
1、强化整体护理服务意识。精神科整体护理工作存在特殊性，针对精神科特点、病人的情况开展护理工作，尤其是病人的护理诊断、护理计划、护理措施不能脱节。鼓励她们不断学习整体护理相关知识的同时，重点强化整体护理服务意识。科室把整体护理病历书写内容列入到科内学习计划中，进行培训并考核，还可通过对病人及陪护满意度调查来检查整体护理实施情况。
2、加强专科护理知识学习。科室可将常用的专科护理诊断编印成册，每位护士人手一份，经常自学。并时常选取典型病历大家坐在一起进行讨论，使她们熟悉常见病、典型病历的护理诊断和应采取的护理措施，对普遍存在的护理诊断问题，组织大家进行整体护理病历书写质量评价，也是相互学习比较好的方法。
3、科护士长加强对护理病历的质量检查。对每份病历做到不定期查看，发现问题责令责任护士立即改正，并在小组会上及时反馈，护理部定期抽查病历，发现问题及时指导纠正，并将检查结果与考评及奖金挂钩。此外，护理部还要定期和相关科室护理人员评估修订专科护理表格，以使表格不断完善。
4、采用多种途径认真收集病人信息。除了应提高与病人沟通的技巧外，要加强与病人家属的沟通，与医生密切合作，注意参考医疗病历，使护理诊断更加确切，并及时参加本组病人的医疗查房，以更充分了解病人的病情和治疗计划，便于确立合作性问题诊断，采取预防措施，防患于未然。
参考文献：
[1]马凤杰、李秀艳、于建业等.精神科护理学.北京：中国医药科学技术出版社，2002.4.
[2]毛爱妹.精神病人护理诊断存在的问题与分析.中国实用护理杂志.2005.2.
关键词：精神病人；护理诊断；问题；对策
我院精神病防治专科成立于1989年，设开放、关闭四个疗区，120张床位。护理人员45名。通过日常质控发现护理人员只注重看护，忽略了护理文献的书写，尤其是护理诊断不确切。本人对2014年3-5月份住院病历共73份进行检查、分析，发现护理诊断主次不分明、缺乏个性化千篇一律、护理诊断不完整，不利于护理质量的提高和护理安全的保证。因此，本文对精神病人护理诊断存在的问题进行查摆，并加以分析、制定对策。
一、存在的问题
1、护理诊断缺乏个性化。本人对2014年3-5月份住院病历共73份进行检查，
检查的资料包括：入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、医嘱单、入院记录和病程记录。护理诊断书写为医院辅助护士和专科护士。73份病历共有11个不同的护理诊断。马凤杰等主编的《精神科护理学》中除合作性问题以外的常用护理诊断有26个〔1〕，而73例病人仅涉及其中的11个诊断，出现频率较高的几个诊断依次为睡眠型态改变、思维过程改变、生活自理能力下降、有暴力行为危险，高度集中的护理诊断显示护士确立诊断时忽略了病人的个体差异性。
2、护理诊断不全。此现象比较突出。遗漏的护理诊断包括高危的护理诊断、现存的护理诊断、情感方面的护理诊断、合作性问题护理诊断。
（1）高危的护理诊断。在所查的病历中大多数存在妄想、易激惹，或者有不想活念头，有的医嘱有按冲动护理常规护理，而护理病历无高危护理诊断。（2）现存的护理诊断。如评估单上出现胸口疼痛、睡眠减少、便秘等异常情况进，并未出现相关的护理诊断。（3）情感方面的护理诊断。大多数急性期精神病人受幻觉、妄想支配，情感丰富、夸张，表现为焦虑、恐惧、绝望等，病人常不能直接说出内心感受，须从他的行为上，如眼神游移、沉默、哭泣、退缩等加以判断。在病人疾病恢复期扔存在对今后生活的担忧、焦虑、抑郁情绪等，因而病人在整个病程中都一直存在情感问题，而73例病人仅有17条情感方面的护理诊断。（4）合作性问题护理诊断。73例病人中无一合作性问题诊断，说明护士普遍忽视这一方面问题。精神病用药易发生药物不良反应，对每个用药的病人护士都应考虑潜在护理问题，如潜在窒息、潜在尿潴留、潜在中毒、有跌倒的危险等，对使用电休克的病人应考虑潜在窒息和潜在记忆障碍等合作性问题。
3、护理诊断排序不当。护理诊断应当按首优、中优、次优进行排序，以使护理工作主次分明，重点突出〔2〕。精神病人由于认知、情感、意志、行为的异常，对个人、周围环境缺乏正确的判断能力，导致自伤、自杀、伤人或毁物等行为，因而应将安全护理放在首位，第一护理诊断应该是高危的问题，有些护士对护理诊断的缺乏主次观念，排列次序有随意性。
二、原因分析
1、护士对护理诊断重要性认识不足。护理记录内容大同小异，记流水帐，看不出针对护理问题采取的具体措施，每日制订护理计划时，无动态变化。有些护士书写护理诊断不认真，不把护理诊断作为制订护理计划和护理措施的依据。
2、收集资料不全。资料收集不全会导致遗漏护理诊断。精神病人疾病的特殊性决定了收集资料是一个耗时间的过程。如病人入院时，医生通常要花1-2h收集病史。护士的工作性质决定不可能有那么充裕的时间收集病史，护士进行入院评估的时间通常仅有十几分钟，难免出现资料收集不全。此外，护士不参看医生病历，也是失去收集病史的重要途径之一。
3、专科知识缺乏。有些护士不注重学习以及补充新知识，凭经验工作。年轻的护士缺乏主动学习意识以及独立思考问题的习惯，在书写病历时模仿年资高的护士，因而会出现同样的问题。
4、缺少真正的检查监督。检查监督是保障病历书写质量的有效手段。73份护理病历都有护士长检查签字，但缺少修正护理诊断，说明检查监督并没有能够对存在问题进行纠正。护士长对病历检查往往偏重于整洁、规范等外在质量检查，而忽略对内容的审查，从而使检查流于表面形式。
三、对策
1、强化整体护理服务意识。精神科整体护理工作存在特殊性，针对精神科特点、病人的情况开展护理工作，尤其是病人的护理诊断、护理计划、护理措施不能脱节。鼓励她们不断学习整体护理相关知识的同时，重点强化整体护理服务意识。科室把整体护理病历书写内容列入到科内学习计划中，进行培训并考核，还可通过对病人及陪护满意度调查来检查整体护理实施情况。
2、加强专科护理知识学习。科室可将常用的专科护理诊断编印成册，每位护士人手一份，经常自学。并时常选取典型病历大家坐在一起进行讨论，使她们熟悉常见病、典型病历的护理诊断和应采取的护理措施，对普遍存在的护理诊断问题，组织大家进行整体护理病历书写质量评价，也是相互学习比较好的方法。
3、科护士长加强对护理病历的质量检查。对每份病历做到不定期查看，发现问题责令责任护士立即改正，并在小组会上及时反馈，护理部定期抽查病历，发现问题及时指导纠正，并将检查结果与考评及奖金挂钩。此外，护理部还要定期和相关科室护理人员评估修订专科护理表格，以使表格不断完善。
4、采用多种途径认真收集病人信息。除了应提高与病人沟通的技巧外，要加强与病人家属的沟通，与医生密切合作，注意参考医疗病历，使护理诊断更加确切，并及时参加本组病人的医疗查房，以更充分了解病人的病情和治疗计划，便于确立合作性问题诊断，采取预防措施，防患于未然。
参考文献：
[1]马凤杰、李秀艳、于建业等.精神科护理学.北京：中国医药科学技术出版社，2002.4.
[2]毛爱妹.精神病人护理诊断存在的问题与分析.中国实用护理杂志.2005.2.