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【摘 要】 开展分级诊疗是深化医改的重要内容之一。但从目前各地试点情况来看，中国建立分级诊疗制度还有很多制约瓶颈，导致可行性较弱。本文通过对国内外分级诊疗模式进行比较分析和探讨，并提出完善分级诊疗模式的“三强一联”建议。
【关键词】 分级诊疗 医疗保险 互联网预约转诊
党的十八届三中全会报告强调，要完善合理分级诊疗模式， 这无疑给破解“看病难”、“看病贵”问题确立了“风向标”。 “基层首诊，分级诊疗”作为解决看病难、看病贵的良方，有助于建立规范就诊秩序，避免医疗资源的失衡。但从目前各地试点情况来看，分级诊疗的目标很丰满，现实却骨感。现通过分析国内外分级诊疗模式运行的主要特点，进行比较和探讨，望能够对分级诊疗制度完善提供一个借鉴。
1 国内分级诊疗模式
1.1 青海逐级转诊模式。从2013年10月1日起，青海省率先在国内实施了全省四级医疗机构全面实施基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制。青海省政府印发的《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》规定：需住（转）院的参保患者，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）——二级定点医疗机构——三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。
1.2 湖北按病种分级诊疗模式。湖北省制定了首批12个专科113种常见疾病的分级诊疗指南，对常见疾病在不同级别医院的诊疗与转诊指征进行了详细界定。要求各试点地区要逐步调整各等级医疗机构住院费用医保支付政策，重点向基层医疗卫生机构倾斜。规定二、三级医院在接收参保患者住院时，除了特殊、危、急、重症患者外，应要求其先出具《双向转诊书》。在定期审核结算医保基金时，对没有《双向转诊书》的定点医疗机构，医保经办机构将不予支付结算报销的医疗费用。
1.3 北京医疗联合体模式。北京在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，对分级诊疗做出制度安排，提出要建立“金字塔”型纵向分级医疗服务体系。医联体一般由一个三级医院或区域医疗中心作为核心医院牵头，联合区域内多家二级医院和社区卫生服务中心组成团队，患者首诊在医联体内的任何一家社区卫生服务中心，需进一步到医联体内的大医院就诊，可走预约挂号“绿色通道”，而且医联体统一调配床位、共享医疗设备、检查结果互认。
2 国外分级诊疗模式
2.1 英国是全民医保国家，实行的国家卫生服务体系（NHS）是一种社会福利性质的公费医疗制度，NHS与全科医生签订契约合同，即通过“ 政府购买服务”的机制。英国是全科医生首诊制实施最严格、最彻底的国家，法律规定居民就近选择全科医生注册登记，并接受连续性治疗，非急诊患者必须先找自己注册的全科医生就医。医院接诊患者须持有开业医生的转诊证明，只有经过医生签字同意后方可住院治疗，即使急诊住院，也需事后补办转诊手续，否则不能享受免费医疗服务。
2.2 美国医院和社区卫生服务机构之间患者双向转诊合理而流畅，这与各种健康保险制度以“疾病诊断治疗分类标准（DRGs）”作为管理和报销依据有关，DRGs规定各种疾病住院指征和时间周期，患者必须转往社区卫生服务机构，或回家中接受社区卫生服务，否则，超出规定时间的住院费用由患者自己负担。
2.3 德国最早创建医疗保险体系，也较为完善，其中起关键性作用的机构是疾病基金会。疾病基金会承担强制医疗保险筹资功能，且作为第三方机构代理居民购买卫生服务。德国《健康保险法》规定：患者就诊须先找家庭医生，需住院者，由家庭医生出具证明转诊到医院，接受住院治疗。
3 基本医疗保险制度下完善分级诊疗模式的“三强一联”的建议
3.1 强化基层。分级诊疗制度要得到患者的认可，提高患者信任度，吸引患者到基层就医。需要建设分级的医疗服务体系，建立完善的全科医学终身教育体系，把医院与社区卫生服务中心之间建立长效的对口支援机制落到实处。完善全科医生的薪酬激励机制，提升工作能动性。加强基层医疗机构建设，调整医保基层药物目录，完善服务功能等措施。
3.2 强制首诊。实施居民医保和职工医保门诊统筹定点到社区，医保基金给予按比例支付一定数额门诊诊疗费，是强制首诊的第一步。从实际情况来看，建立分级诊疗的合理秩序，若只有激励而无限制，只有权利没有义务，无以构建一套完整的制度网络。除了实行分级报销，吸引患者向基层医院看病之外，推进基层的“强制首诊”就不可避免。除了危急患者急诊和特殊情况等，参保人员需在当地医疗机构首诊，由首诊医疗机构根据病情确定是否需要转诊。同时，实施转诊预约，建立转诊绿色通道，建立分级诊疗转诊协作系统医疗服务平台，通过互联网和移动终端，开展预约诊疗、双向转诊、在线咨询等医疗服务，切实解决患者“看病难、挂号难”的问题，有利于促进有序就医格局的形成，有利于提高患者的就医效率，使医患双方受益。
3.3 强化医保的杠杆效应来引导分级诊疗。完善医疗保险等相关法规政策和保障措施，扩大不同等级医疗机构补偿比例的差距，发挥政策调控作用。医疗保险一方面要用“ 萝卜的甜劲” 来引导患者自愿就医，让一、二、三级医院功能归位，避免患者扎堆三级医院。为了更好减轻医疗保险基金管理压力，减少住院率和小病住院，减少分解住院，又能让生大病的患者得到更多保障和实惠，医疗保险基金支付实行住院费用采取分段不同比例，累计相加，费用越高，支付比例越高。另一方面，医疗保险制度也需要添加“ 大棒的威力”，对未通过社区转诊的诊疗费用，要降低报销比例，甚至对不在社区就诊常见病的，医保基金不予支付。
3.4 医保按医联体付费，让大医院愿意专心看大病。因上级与下级医疗机构之间争夺病源，上级医疗机构不愿下转患者，关键还是经济利益问题，如果上级医院与下级医院是一个利益共同体，医保按医联体付费，则上级医院更愿意下转患者。
总之，医保付费机制改革，是调整就医流向的重要杠杆；医联体的组建需要利益纽带，必须涉及运作机制、补偿机制及人事管理制度的调整等。分级诊疗是一项复杂的系统工程，建立分级诊疗模式，一方面要建设分级的医疗服务体系，另一方面要建立保障分级就诊的机制，通过一种结构性调整优化医疗服务体系、引导患者合理有序流动，最终形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。实现政府、社区居民、社区卫生服务机构、大医院四方共赢。
【关键词】 分级诊疗 医疗保险 互联网预约转诊
党的十八届三中全会报告强调，要完善合理分级诊疗模式， 这无疑给破解“看病难”、“看病贵”问题确立了“风向标”。 “基层首诊，分级诊疗”作为解决看病难、看病贵的良方，有助于建立规范就诊秩序，避免医疗资源的失衡。但从目前各地试点情况来看，分级诊疗的目标很丰满，现实却骨感。现通过分析国内外分级诊疗模式运行的主要特点，进行比较和探讨，望能够对分级诊疗制度完善提供一个借鉴。
1 国内分级诊疗模式
1.1 青海逐级转诊模式。从2013年10月1日起，青海省率先在国内实施了全省四级医疗机构全面实施基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制。青海省政府印发的《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》规定：需住（转）院的参保患者，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）——二级定点医疗机构——三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。
1.2 湖北按病种分级诊疗模式。湖北省制定了首批12个专科113种常见疾病的分级诊疗指南，对常见疾病在不同级别医院的诊疗与转诊指征进行了详细界定。要求各试点地区要逐步调整各等级医疗机构住院费用医保支付政策，重点向基层医疗卫生机构倾斜。规定二、三级医院在接收参保患者住院时，除了特殊、危、急、重症患者外，应要求其先出具《双向转诊书》。在定期审核结算医保基金时，对没有《双向转诊书》的定点医疗机构，医保经办机构将不予支付结算报销的医疗费用。
1.3 北京医疗联合体模式。北京在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，对分级诊疗做出制度安排，提出要建立“金字塔”型纵向分级医疗服务体系。医联体一般由一个三级医院或区域医疗中心作为核心医院牵头，联合区域内多家二级医院和社区卫生服务中心组成团队，患者首诊在医联体内的任何一家社区卫生服务中心，需进一步到医联体内的大医院就诊，可走预约挂号“绿色通道”，而且医联体统一调配床位、共享医疗设备、检查结果互认。
2 国外分级诊疗模式
2.1 英国是全民医保国家，实行的国家卫生服务体系（NHS）是一种社会福利性质的公费医疗制度，NHS与全科医生签订契约合同，即通过“ 政府购买服务”的机制。英国是全科医生首诊制实施最严格、最彻底的国家，法律规定居民就近选择全科医生注册登记，并接受连续性治疗，非急诊患者必须先找自己注册的全科医生就医。医院接诊患者须持有开业医生的转诊证明，只有经过医生签字同意后方可住院治疗，即使急诊住院，也需事后补办转诊手续，否则不能享受免费医疗服务。
2.2 美国医院和社区卫生服务机构之间患者双向转诊合理而流畅，这与各种健康保险制度以“疾病诊断治疗分类标准（DRGs）”作为管理和报销依据有关，DRGs规定各种疾病住院指征和时间周期，患者必须转往社区卫生服务机构，或回家中接受社区卫生服务，否则，超出规定时间的住院费用由患者自己负担。
2.3 德国最早创建医疗保险体系，也较为完善，其中起关键性作用的机构是疾病基金会。疾病基金会承担强制医疗保险筹资功能，且作为第三方机构代理居民购买卫生服务。德国《健康保险法》规定：患者就诊须先找家庭医生，需住院者，由家庭医生出具证明转诊到医院，接受住院治疗。
3 基本医疗保险制度下完善分级诊疗模式的“三强一联”的建议
3.1 强化基层。分级诊疗制度要得到患者的认可，提高患者信任度，吸引患者到基层就医。需要建设分级的医疗服务体系，建立完善的全科医学终身教育体系，把医院与社区卫生服务中心之间建立长效的对口支援机制落到实处。完善全科医生的薪酬激励机制，提升工作能动性。加强基层医疗机构建设，调整医保基层药物目录，完善服务功能等措施。
3.2 强制首诊。实施居民医保和职工医保门诊统筹定点到社区，医保基金给予按比例支付一定数额门诊诊疗费，是强制首诊的第一步。从实际情况来看，建立分级诊疗的合理秩序，若只有激励而无限制，只有权利没有义务，无以构建一套完整的制度网络。除了实行分级报销，吸引患者向基层医院看病之外，推进基层的“强制首诊”就不可避免。除了危急患者急诊和特殊情况等，参保人员需在当地医疗机构首诊，由首诊医疗机构根据病情确定是否需要转诊。同时，实施转诊预约，建立转诊绿色通道，建立分级诊疗转诊协作系统医疗服务平台，通过互联网和移动终端，开展预约诊疗、双向转诊、在线咨询等医疗服务，切实解决患者“看病难、挂号难”的问题，有利于促进有序就医格局的形成，有利于提高患者的就医效率，使医患双方受益。
3.3 强化医保的杠杆效应来引导分级诊疗。完善医疗保险等相关法规政策和保障措施，扩大不同等级医疗机构补偿比例的差距，发挥政策调控作用。医疗保险一方面要用“ 萝卜的甜劲” 来引导患者自愿就医，让一、二、三级医院功能归位，避免患者扎堆三级医院。为了更好减轻医疗保险基金管理压力，减少住院率和小病住院，减少分解住院，又能让生大病的患者得到更多保障和实惠，医疗保险基金支付实行住院费用采取分段不同比例，累计相加，费用越高，支付比例越高。另一方面，医疗保险制度也需要添加“ 大棒的威力”，对未通过社区转诊的诊疗费用，要降低报销比例，甚至对不在社区就诊常见病的，医保基金不予支付。
3.4 医保按医联体付费，让大医院愿意专心看大病。因上级与下级医疗机构之间争夺病源，上级医疗机构不愿下转患者，关键还是经济利益问题，如果上级医院与下级医院是一个利益共同体，医保按医联体付费，则上级医院更愿意下转患者。
总之，医保付费机制改革，是调整就医流向的重要杠杆；医联体的组建需要利益纽带，必须涉及运作机制、补偿机制及人事管理制度的调整等。分级诊疗是一项复杂的系统工程，建立分级诊疗模式，一方面要建设分级的医疗服务体系，另一方面要建立保障分级就诊的机制，通过一种结构性调整优化医疗服务体系、引导患者合理有序流动，最终形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。实现政府、社区居民、社区卫生服务机构、大医院四方共赢。