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作者单位：110003 中国人民解放军沈阳202医院
通讯作者：李萍
【摘要】 目的 总结PTCA术并发VVRs的观察和抢救护理措施。方法 分析讨论12例发生VVRs的临床症状及发生原因。结果 VVRs可发生于术前、术中及术后的各个环节，原因有很多方面，如心理护理不充分、疼痛及排尿紧张等。结论 应对VVRs应早发现、早治疗，并在术前术后给予心理生理上的全方面护理，尽量避免引起VVRs的各种诱因，使患者安全渡过围手术期。
【关键词】 PTCA； VVRs； 护理
近年来，PTCA在临床上普遍开展，已成为冠心病的主要治疗手段之一，它具有创伤小、恢复快、疗效好等优点［1］。但是PTCA是一种创伤性的治疗方法，对心脏及冠状动脉有不同程度的影响，在手术进行的过程中并发症是不可避免的，其中VVRs是一种严重而危险的并发症之一，若发现不及时、处理不当可发生严重后果，甚至危及患者生命。因此，只有清楚地知道VVRs发生的原因，对其精心护理，才能减少或避免VVRs的发生。
1 临床资料
笔者所在科自2009年5月～2011年5月进行PTCA 245 例，发生VVRs 12例，约占5%，其中男5例，女7例，年龄在42～73岁之间。表现为不同程度的进行性血压下降、心率减慢、面色苍白、打哈欠、胸闷出汗、恶心呕吐等。术中因精神过度紧张、心理准备不充分2例，穿刺及插入鞘管前1例，拔除鞘管20 min内4例，沙袋压迫穿刺点的过程中2例，尿潴留导尿后2例，暂不明原因的1例。
2 原因分析
VVRs的发生可能是单因素或多因素综合作用的结果，现对其原因分析如下。
2.1 精神因素 由于患者术前对疾病知识和介入诊疗技术缺乏了解，对介入手术室环境感到陌生，致使对手术及疾病本身有恐惧心理，存在焦虑情绪。患者由于精神过度紧张，导致其睡眠差、心率快，使心肌缺血缺氧更加严重，引起前列腺素和（或）缓激肽释放，这些物质刺激心肺感受器，从而引起迷走神经兴奋，导致VVRs的发生［2］。
2.2 拔管综合征 PTCA后拔除动脉鞘管，局部按压过度，导致血管牵张反射，是引起VVRs的原因。其发生机制是疼痛刺激外周化学感受器，使感觉神经末梢传入延髓的血管运动中枢的神经冲动发放增加，结果导致迷走神经活动性增加而交感神经活动性减弱，迷走神经的兴奋导致患者突然的心动过缓和低血压［2］。
2.3 血容量改变 患者手术中出汗过多或出血、术后沙袋压迫不当造成失血或补液不足均可引起血容量不足。拔管瞬间可使下丘脑视上核和视旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，而引起迷走神经兴奋，患者出现心率减慢，有效循环血量进一步减少，可引发VVRs的发生［2］。
2.4 尿潴留 一方面由于造影剂具有高渗性利尿作用，术中使用可使尿量增加，术后要求患者饮水以利于造影剂的排出。另一方面术后患者需卧床数小时，并限制术侧肢体活动，有些患者不适应床上排尿而造成尿潴留，导致膀胱过度充盈，刺激压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，导致VVRs［3］。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 由于患者对介入治疗相关知识了解不够，导致患者对手术存在焦虑、恐惧心理，术前护士应向患者讲解手术的目的、操作过程及注意事项，帮助患者了解疾病知识、药物知识、饮食与活动、手术过程、术后指导等，使患者减轻恐惧感，加上介入护士的术前看望，了解患者心理，给予精神上的鼓励，让患者保持放松、愉悦的心情进入导管室。
3.1.2 一般护理 手术前晚要保持病室安静，应尽量避免声、光、不洁空气等不良刺激，必要时可根据医嘱给予镇静剂，以保持患者良好的睡眠［3］。术前还应常规指导患者进行床上大小便训练，以预防其术后不习惯床上排便而出现尿潴留诱发VVRs。
3.2 术中护理 介入手术室护士应热情地接待患者，并向其介绍环境和设施，使之尽快适应，减少其紧张和恐惧的情绪。桡或股动脉穿刺过程中及成功后要注意询问患者情况，观察患者有无面色苍白、出冷汗、胸闷、恶心等，同时密切监测患者生命体征情况［2］，及时发现VVRs。
3.3 术后护理
3.3.1 病情观察 患者术后进入CCU（coronary care unit）,给予氧气吸入、心电监护，严密观察生命体征变化，询问患者有无不适，观察穿刺部位有无疼痛、渗血，止血带或绷带包扎是否过紧［4］。做股动脉或股静脉穿刺时，需观察足背动脉搏动及下肢血运是否良好，尽早发现VVRs先兆，如患者打哈欠或诉胸闷、恶心，伴有面色苍白、呕吐及大汗时，或心率进行性减慢、血压下降，应立即通知医生，并备齐急救用物，如吸引器、除颤器、阿托品、多巴胺等，积极配合抢救。
3.3.2 卧位护理 由于术后穿刺部位沙袋或桡动脉止血带压迫数小时，术侧肢体制动，患者会出现腹胀、腰酸等不适，护士可协助患者按摩腰背部，也可以在背部垫一软枕，使患者感到舒适。此外，还可以通过谈话、听音乐等方法，转移其注意力。
3.3.3 饮食护理 鼓励患者进食，可少量多次进食流质或半流质易消化饮食，鼓励患者多饮水，每次不超过200 ml，以利于造影剂排出（术中使用的造影剂通过肾脏排出，尿量过少易造成造影剂残留损伤肾脏）［5］。另可预防血容量不足、低血压、低血糖反应而诱发VVRs。
3.3.4 拔除鞘管的护理 由于介入治疗后动脉鞘管拔除，局部按压过度所诱发的疼痛，导致血管牵张反射，是引起VVRs的原因。拔管前应该做好解释工作，告知患者拔管压迫的时间、方式及拔管过程中可能出现的不适，使患者对拔管有一定的心理准备，心情放松。拔管前协助患者排空膀胱，做好拔管前准备，建立静脉通路，连接心电监护，备好抢救药品及拔管用物，配合医生拔管［4］。在拔管、压迫止血过程中及拔管后3 h内护士应严密观察患者面色、心率、血压以及术侧足背动脉搏动情况，询问患者有无胸闷、恶心、头晕等不适，一旦出现上述症状或发现心率减慢、血压下降、出冷汗等情况，立即报告医生，做好抢救准备。
3.3.5 预防尿潴留 创造合适环境，督促患者床上小便。护士要密切注意患者术后是否已排尿，膀胱有无充盈。若出现尿潴留，可采用温水冲洗会阴、听流水声或轻轻按摩膀胱，并适当加压等方法以利排尿。如果无效，尽早导尿，一次放尿不超过500 ml，避免虚脱，诱发VVRs［3］。
3.3.6 关怀和问候 护士给予患者特别的关心与呵护，表扬患者的积极配合，并询问其手术过程中的感受，协助其喝水、盖被等，使患者在身心上感到一种安全感和信赖感。
4 讨论
VVRs的发生是多因素作用下的临床综合征，是PTCA的并发症之一，VVRs一般是良性过程，及时发现并积极处理可迅速恢复。VVRs导致患者打哈欠、胸闷、出汗或低血压、心动过缓，一旦发生，进展迅速，后果极其严重，处理不当将威胁患者生命。因此，避免VVRs的发生，使患者安全度过围手术期，其防治显得尤为重要，现归纳为以下几点：首先，术前加强健康教育，使患者对整个手术过程有所了解，减轻和消除患者紧张焦虑情绪，提高其主动配合手术的能力。术前常规指导患者进行床上大小便训练，根据患者实际情况缩短卧床时间，以预防患者术后不习惯床上排便而出现尿潴留。其次，拔管前准备好抢救器材及药品，充分局部麻醉，拔管后压迫血管穿刺点力量适度，防止疼痛刺激诱发VVRs。再次，术中、术后应严密心电监护，术后观察时间适当延长，不可低于2 h，熟悉VVRs的临床表现，一旦发现心率减慢、血压下降、出冷汗等症状，应迅速遵医嘱给予阿托品、多巴胺静脉注射，同时加快输液速度。注意术后休息，适量饮水以增加血容量。
参 考 文 献
［1］ 沈泽民,方芳,韩国华.经桡动脉介入治疗冠心病385例分析.人民军医,2011,54（1）:52.
［2］ 吴鹏,姜大春.冠心病介入治疗中心血管迷走反射的原因分析和防治措施.西南国防医药,2010,20（10）:1078-1079.
［3］ 殷磊.护理学基础，第3版.北京:人民卫生出版社，2002:234-235，310-312.
［4］ 王小会.冠脉介入术中血管迷走反射的护理体会.中外医疗，2011,30（5）:161.
［5］ 钟文豪.经桡动脉行冠状动脉造影术的观察护理.吉林医学,2011,32（1）:196-197.
（收稿日期：2011-07-27）
（本文编辑：郎威）
通讯作者：李萍
【摘要】 目的 总结PTCA术并发VVRs的观察和抢救护理措施。方法 分析讨论12例发生VVRs的临床症状及发生原因。结果 VVRs可发生于术前、术中及术后的各个环节，原因有很多方面，如心理护理不充分、疼痛及排尿紧张等。结论 应对VVRs应早发现、早治疗，并在术前术后给予心理生理上的全方面护理，尽量避免引起VVRs的各种诱因，使患者安全渡过围手术期。
【关键词】 PTCA； VVRs； 护理
近年来，PTCA在临床上普遍开展，已成为冠心病的主要治疗手段之一，它具有创伤小、恢复快、疗效好等优点［1］。但是PTCA是一种创伤性的治疗方法，对心脏及冠状动脉有不同程度的影响，在手术进行的过程中并发症是不可避免的，其中VVRs是一种严重而危险的并发症之一，若发现不及时、处理不当可发生严重后果，甚至危及患者生命。因此，只有清楚地知道VVRs发生的原因，对其精心护理，才能减少或避免VVRs的发生。
1 临床资料
笔者所在科自2009年5月～2011年5月进行PTCA 245 例，发生VVRs 12例，约占5%，其中男5例，女7例，年龄在42～73岁之间。表现为不同程度的进行性血压下降、心率减慢、面色苍白、打哈欠、胸闷出汗、恶心呕吐等。术中因精神过度紧张、心理准备不充分2例，穿刺及插入鞘管前1例，拔除鞘管20 min内4例，沙袋压迫穿刺点的过程中2例，尿潴留导尿后2例，暂不明原因的1例。
2 原因分析
VVRs的发生可能是单因素或多因素综合作用的结果，现对其原因分析如下。
2.1 精神因素 由于患者术前对疾病知识和介入诊疗技术缺乏了解，对介入手术室环境感到陌生，致使对手术及疾病本身有恐惧心理，存在焦虑情绪。患者由于精神过度紧张，导致其睡眠差、心率快，使心肌缺血缺氧更加严重，引起前列腺素和（或）缓激肽释放，这些物质刺激心肺感受器，从而引起迷走神经兴奋，导致VVRs的发生［2］。
2.2 拔管综合征 PTCA后拔除动脉鞘管，局部按压过度，导致血管牵张反射，是引起VVRs的原因。其发生机制是疼痛刺激外周化学感受器，使感觉神经末梢传入延髓的血管运动中枢的神经冲动发放增加，结果导致迷走神经活动性增加而交感神经活动性减弱，迷走神经的兴奋导致患者突然的心动过缓和低血压［2］。
2.3 血容量改变 患者手术中出汗过多或出血、术后沙袋压迫不当造成失血或补液不足均可引起血容量不足。拔管瞬间可使下丘脑视上核和视旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，而引起迷走神经兴奋，患者出现心率减慢，有效循环血量进一步减少，可引发VVRs的发生［2］。
2.4 尿潴留 一方面由于造影剂具有高渗性利尿作用，术中使用可使尿量增加，术后要求患者饮水以利于造影剂的排出。另一方面术后患者需卧床数小时，并限制术侧肢体活动，有些患者不适应床上排尿而造成尿潴留，导致膀胱过度充盈，刺激压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，导致VVRs［3］。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 由于患者对介入治疗相关知识了解不够，导致患者对手术存在焦虑、恐惧心理，术前护士应向患者讲解手术的目的、操作过程及注意事项，帮助患者了解疾病知识、药物知识、饮食与活动、手术过程、术后指导等，使患者减轻恐惧感，加上介入护士的术前看望，了解患者心理，给予精神上的鼓励，让患者保持放松、愉悦的心情进入导管室。
3.1.2 一般护理 手术前晚要保持病室安静，应尽量避免声、光、不洁空气等不良刺激，必要时可根据医嘱给予镇静剂，以保持患者良好的睡眠［3］。术前还应常规指导患者进行床上大小便训练，以预防其术后不习惯床上排便而出现尿潴留诱发VVRs。
3.2 术中护理 介入手术室护士应热情地接待患者，并向其介绍环境和设施，使之尽快适应，减少其紧张和恐惧的情绪。桡或股动脉穿刺过程中及成功后要注意询问患者情况，观察患者有无面色苍白、出冷汗、胸闷、恶心等，同时密切监测患者生命体征情况［2］，及时发现VVRs。
3.3 术后护理
3.3.1 病情观察 患者术后进入CCU（coronary care unit）,给予氧气吸入、心电监护，严密观察生命体征变化，询问患者有无不适，观察穿刺部位有无疼痛、渗血，止血带或绷带包扎是否过紧［4］。做股动脉或股静脉穿刺时，需观察足背动脉搏动及下肢血运是否良好，尽早发现VVRs先兆，如患者打哈欠或诉胸闷、恶心，伴有面色苍白、呕吐及大汗时，或心率进行性减慢、血压下降，应立即通知医生，并备齐急救用物，如吸引器、除颤器、阿托品、多巴胺等，积极配合抢救。
3.3.2 卧位护理 由于术后穿刺部位沙袋或桡动脉止血带压迫数小时，术侧肢体制动，患者会出现腹胀、腰酸等不适，护士可协助患者按摩腰背部，也可以在背部垫一软枕，使患者感到舒适。此外，还可以通过谈话、听音乐等方法，转移其注意力。
3.3.3 饮食护理 鼓励患者进食，可少量多次进食流质或半流质易消化饮食，鼓励患者多饮水，每次不超过200 ml，以利于造影剂排出（术中使用的造影剂通过肾脏排出，尿量过少易造成造影剂残留损伤肾脏）［5］。另可预防血容量不足、低血压、低血糖反应而诱发VVRs。
3.3.4 拔除鞘管的护理 由于介入治疗后动脉鞘管拔除，局部按压过度所诱发的疼痛，导致血管牵张反射，是引起VVRs的原因。拔管前应该做好解释工作，告知患者拔管压迫的时间、方式及拔管过程中可能出现的不适，使患者对拔管有一定的心理准备，心情放松。拔管前协助患者排空膀胱，做好拔管前准备，建立静脉通路，连接心电监护，备好抢救药品及拔管用物，配合医生拔管［4］。在拔管、压迫止血过程中及拔管后3 h内护士应严密观察患者面色、心率、血压以及术侧足背动脉搏动情况，询问患者有无胸闷、恶心、头晕等不适，一旦出现上述症状或发现心率减慢、血压下降、出冷汗等情况，立即报告医生，做好抢救准备。
3.3.5 预防尿潴留 创造合适环境，督促患者床上小便。护士要密切注意患者术后是否已排尿，膀胱有无充盈。若出现尿潴留，可采用温水冲洗会阴、听流水声或轻轻按摩膀胱，并适当加压等方法以利排尿。如果无效，尽早导尿，一次放尿不超过500 ml，避免虚脱，诱发VVRs［3］。
3.3.6 关怀和问候 护士给予患者特别的关心与呵护，表扬患者的积极配合，并询问其手术过程中的感受，协助其喝水、盖被等，使患者在身心上感到一种安全感和信赖感。
4 讨论
VVRs的发生是多因素作用下的临床综合征，是PTCA的并发症之一，VVRs一般是良性过程，及时发现并积极处理可迅速恢复。VVRs导致患者打哈欠、胸闷、出汗或低血压、心动过缓，一旦发生，进展迅速，后果极其严重，处理不当将威胁患者生命。因此，避免VVRs的发生，使患者安全度过围手术期，其防治显得尤为重要，现归纳为以下几点：首先，术前加强健康教育，使患者对整个手术过程有所了解，减轻和消除患者紧张焦虑情绪，提高其主动配合手术的能力。术前常规指导患者进行床上大小便训练，根据患者实际情况缩短卧床时间，以预防患者术后不习惯床上排便而出现尿潴留。其次，拔管前准备好抢救器材及药品，充分局部麻醉，拔管后压迫血管穿刺点力量适度，防止疼痛刺激诱发VVRs。再次，术中、术后应严密心电监护，术后观察时间适当延长，不可低于2 h，熟悉VVRs的临床表现，一旦发现心率减慢、血压下降、出冷汗等症状，应迅速遵医嘱给予阿托品、多巴胺静脉注射，同时加快输液速度。注意术后休息，适量饮水以增加血容量。
参 考 文 献
［1］ 沈泽民,方芳,韩国华.经桡动脉介入治疗冠心病385例分析.人民军医,2011,54（1）:52.
［2］ 吴鹏,姜大春.冠心病介入治疗中心血管迷走反射的原因分析和防治措施.西南国防医药,2010,20（10）:1078-1079.
［3］ 殷磊.护理学基础，第3版.北京:人民卫生出版社，2002:234-235，310-312.
［4］ 王小会.冠脉介入术中血管迷走反射的护理体会.中外医疗，2011,30（5）:161.
［5］ 钟文豪.经桡动脉行冠状动脉造影术的观察护理.吉林医学,2011,32（1）:196-197.
（收稿日期：2011-07-27）
（本文编辑：郎威）