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【摘 要】目的：探讨无张力疝修補术治疗腹股沟疝的临床效果。方法：回顾性分析我科2011年3月-2012年3月我科 62例腹股沟疝无张力修补术的临床病例资料。结果：本组病例手术全部顺利完成。手术时间30 ～ 80 min，平均50 min，术后住院4～ 8 d，平均6 d。术后出现尿潴留6例，阴囊血肿1例，术后异物感2例，术后疼痛1例；术后随访6 ～ 14 个月，无复发、慢性疼痛。结论：腹股沟疝无张力修补术， 具有手术简便安全有效， 复发率低， 术后并发症少等优点， 对成人是疗效确切的疝修补方法。
【关键词】腹股沟疝；无张力疝修补术
【中图分类号】R485 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3220-02
腹股沟疝是普通外科的常见多发病。行手术切除疝囊、修补薄弱的腹壁，是快速、有效、可靠的治疗方法。相对于传统的张力性疝修补手术， 腹股沟疝无张力修补术无疑具有许多的优点， 如术后疼痛少，复发率低、术后恢复快等，我科根据患者具体病情主要选用充填式网塞修补法和腹膜前修补法。现将手术治疗体会分析如下。
1 一般资料
本组62例患者中，男性57 例，女性5 例，年龄18～68岁，平均年龄为51 岁。其中52例为斜疝，10例为直疝，其中双侧腹股沟疝2例，均为腹股沟斜疝；复发疝1例，为腹股沟斜疝。本次选取病例排除嵌顿疝、绞窄疝。合并高血压、2型糖尿病、慢支炎、前列腺增生、慢性便秘等疾病16例。修补材料采用Bard公司生产的伞型聚丙烯网塞和网状平片及国产善释聚丙烯腹膜前补片，两者均具有良好的组织相容性和抗感染能力。麻醉均采用硬膜外麻醉术。
2 手术方法：
（1）充填式网塞修补法（Mesh plug法）（1）： 常规准备，取腹股沟韧带上方两厘米平行于腹股沟管的切口，逐层切开并寻找疝囊，游离疝囊至颈部，沿疝囊颈部环形切开腹横筋膜，显露腹膜外脂肪，将疝囊经疝环口还纳，疝囊过大者横断疝囊。应用网塞充填与腹横筋膜连续缝合固定； 把平片套入精索（ 男性患者） ，并于其后方展平，分别固定在腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜背侧面上。检查无活动性出血，把精索复位，间断缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织及皮肤皮内缝合； （ 2） 腹膜前间隙修补法（ Stoppa 修补法） ： 寻找疝囊，游离疝囊至颈部，沿疝囊颈部环形切开腹横筋膜，直视下用手或者湿纱布分离腹膜前间隙，注意在腹壁下动静脉下方分离，分离间隙的范围上方超过弓状下缘，内侧达到腹直肌外缘，下内方超过耻骨结节，下外方超过Cooper 韧带。将精索自内环处腹膜分离，使之腹壁化。将腹膜前补片于腹膜前间隙展开，将腹膜前补片瓣叶与周围组织固定数针防止补片移位，根据精索的位置修剪平片套入精索，于其后方展平，不可吸收线间断缝合固定在腹股沟韧带、联合建上。对于直疝则找出疝囊，在疝囊根部环形切开腹横腱膜，回纳疝囊，游离腹膜前间隙后行腹膜前间隙修补法。
3 结果
本组所有病例均成功完成手术。双侧腹股沟疝患者均一次手术完成双侧修复。手术时间30 ～ 80 min，平均50 min，术后住院4～ 8 d，平均6 d。术后出现尿潴留6例，术后给予留置尿管1-2天后缓解。阴囊血肿1例，给予穿刺抽液2次后未再出现血肿。术后异物感2例，一例为充填式网塞修补法患者，一例为腹膜前修补法患者，随访1-2月后异物感逐渐消失适应。术后疼痛1例，至术后第4天起疼痛逐渐减轻，未形成慢性疼痛。全组病例术后随访6 ～ 14 个月，无复发、慢性疼痛、补片感染等。
4 讨论
自从1986年美国著名疝外科专家Lichtenstein首次提出无张力疝修补术，法国的解剖学家Fruchard 提出“耻骨肌孔”的概念（耻骨肌孔是指上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌围成的区域）以来，无张力疝修补术凭借其对于传统张力性疝修补术的明显优势取得了快速发展，被越来越多的外科医师所接受，临床上患者本身治疗体验也大幅提升。我们的治疗体会有：1、无张力疝修补术的患者不应用于嵌顿较窄的患者，以避免术后补片感染；此外患者术前应尽量改善导致腹压增高等其他病理因素；对于青年未育患者，尽量采用传统疝修补术，以降低人工材料等因素对生育的影响；2、术中应细致解剖，充分显露术野，分清各解剖层次及解剖要点部位，这样才能更好的保护神经及规范操作降低复发及各类并发症（如：术后慢性疼痛（5）等）的出现；术中补片固定采用可吸收缝线缝合可降低置入材料的排异可能；精索穿平片孔径应大小适宜可避免因血运障碍引起的阴囊睾丸肿胀；术中细致止血可减少术野积液、积血、补片感染等问题；术中补片应尽可能平铺展平，因若补片卷缩形成空隙，则易致组织刺激积液，长久之后可形成深部感染、皮肤窦道形成等；平片下部固定后应尽量避免其直接接触皮下脂肪层形成血清肿等；3、由于耻骨肌孔概念的提出，其区域覆盖整个腹股沟斜疝、直疝、股疝，由此概念衍生而出的各类补片联合腹膜前修补理念的产生使疝修补效果快速提升。因腹膜前间隙深在且无重要血管、神经（4），故有术中术后出血少、异物感轻、术后疼痛少等特点（3），对于腹股沟斜疝、直疝、股疝、复发疝均有对其他术式的优势，若无其他特殊因素我们体会腹膜前修补法（2）可取得更佳的治疗效果。
综上所述，腹股沟疝无张力修补术对于传统张力性疝修补术而言，具有操作过程简单，手术时间短，局部损伤小，患者术后疼痛轻，恢复快等优点，随着手术方法、手术材料、手术经验等不断改进和累积，将会取得更佳的治疗效果。
参考文献：
[1] 陈双，杨斌 腹股沟疝无张力修补术技术要点 中国实用外科杂志2012 年6 月第32 卷第6 期 1005-2208（2012）06-0433-03
[2] 潘 敏， 汪为林 善释补片在腹膜前腹股沟疝无张力修补术中的应用 皖南医学院学报（ J o fW annanM ed ica l Co llege） 2011； 30（ 2） 1002- 0217（ 2011） 02- 0138- 03
[3] 翟东升 郑启昌 腹股沟疝无张力修补术1251例临床分析 中华疝和腹壁外科杂志（电子版） 2009年5月第3卷第2期 154-158
[4] 梁存河 开放式腹股沟疝无张力修补术1136例临床分析 首都医科大学学报2010年6月第31卷 第3期 398-401
[5] 李绍杰 无张力疝修补术治疗腹股沟疝4438 例报告 中国实用外科杂志2012 年6 月第32 卷第6 期 459-461
【关键词】腹股沟疝；无张力疝修补术
【中图分类号】R485 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3220-02
腹股沟疝是普通外科的常见多发病。行手术切除疝囊、修补薄弱的腹壁，是快速、有效、可靠的治疗方法。相对于传统的张力性疝修补手术， 腹股沟疝无张力修补术无疑具有许多的优点， 如术后疼痛少，复发率低、术后恢复快等，我科根据患者具体病情主要选用充填式网塞修补法和腹膜前修补法。现将手术治疗体会分析如下。
1 一般资料
本组62例患者中，男性57 例，女性5 例，年龄18～68岁，平均年龄为51 岁。其中52例为斜疝，10例为直疝，其中双侧腹股沟疝2例，均为腹股沟斜疝；复发疝1例，为腹股沟斜疝。本次选取病例排除嵌顿疝、绞窄疝。合并高血压、2型糖尿病、慢支炎、前列腺增生、慢性便秘等疾病16例。修补材料采用Bard公司生产的伞型聚丙烯网塞和网状平片及国产善释聚丙烯腹膜前补片，两者均具有良好的组织相容性和抗感染能力。麻醉均采用硬膜外麻醉术。
2 手术方法：
（1）充填式网塞修补法（Mesh plug法）（1）： 常规准备，取腹股沟韧带上方两厘米平行于腹股沟管的切口，逐层切开并寻找疝囊，游离疝囊至颈部，沿疝囊颈部环形切开腹横筋膜，显露腹膜外脂肪，将疝囊经疝环口还纳，疝囊过大者横断疝囊。应用网塞充填与腹横筋膜连续缝合固定； 把平片套入精索（ 男性患者） ，并于其后方展平，分别固定在腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜背侧面上。检查无活动性出血，把精索复位，间断缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织及皮肤皮内缝合； （ 2） 腹膜前间隙修补法（ Stoppa 修补法） ： 寻找疝囊，游离疝囊至颈部，沿疝囊颈部环形切开腹横筋膜，直视下用手或者湿纱布分离腹膜前间隙，注意在腹壁下动静脉下方分离，分离间隙的范围上方超过弓状下缘，内侧达到腹直肌外缘，下内方超过耻骨结节，下外方超过Cooper 韧带。将精索自内环处腹膜分离，使之腹壁化。将腹膜前补片于腹膜前间隙展开，将腹膜前补片瓣叶与周围组织固定数针防止补片移位，根据精索的位置修剪平片套入精索，于其后方展平，不可吸收线间断缝合固定在腹股沟韧带、联合建上。对于直疝则找出疝囊，在疝囊根部环形切开腹横腱膜，回纳疝囊，游离腹膜前间隙后行腹膜前间隙修补法。
3 结果
本组所有病例均成功完成手术。双侧腹股沟疝患者均一次手术完成双侧修复。手术时间30 ～ 80 min，平均50 min，术后住院4～ 8 d，平均6 d。术后出现尿潴留6例，术后给予留置尿管1-2天后缓解。阴囊血肿1例，给予穿刺抽液2次后未再出现血肿。术后异物感2例，一例为充填式网塞修补法患者，一例为腹膜前修补法患者，随访1-2月后异物感逐渐消失适应。术后疼痛1例，至术后第4天起疼痛逐渐减轻，未形成慢性疼痛。全组病例术后随访6 ～ 14 个月，无复发、慢性疼痛、补片感染等。
4 讨论
自从1986年美国著名疝外科专家Lichtenstein首次提出无张力疝修补术，法国的解剖学家Fruchard 提出“耻骨肌孔”的概念（耻骨肌孔是指上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌围成的区域）以来，无张力疝修补术凭借其对于传统张力性疝修补术的明显优势取得了快速发展，被越来越多的外科医师所接受，临床上患者本身治疗体验也大幅提升。我们的治疗体会有：1、无张力疝修补术的患者不应用于嵌顿较窄的患者，以避免术后补片感染；此外患者术前应尽量改善导致腹压增高等其他病理因素；对于青年未育患者，尽量采用传统疝修补术，以降低人工材料等因素对生育的影响；2、术中应细致解剖，充分显露术野，分清各解剖层次及解剖要点部位，这样才能更好的保护神经及规范操作降低复发及各类并发症（如：术后慢性疼痛（5）等）的出现；术中补片固定采用可吸收缝线缝合可降低置入材料的排异可能；精索穿平片孔径应大小适宜可避免因血运障碍引起的阴囊睾丸肿胀；术中细致止血可减少术野积液、积血、补片感染等问题；术中补片应尽可能平铺展平，因若补片卷缩形成空隙，则易致组织刺激积液，长久之后可形成深部感染、皮肤窦道形成等；平片下部固定后应尽量避免其直接接触皮下脂肪层形成血清肿等；3、由于耻骨肌孔概念的提出，其区域覆盖整个腹股沟斜疝、直疝、股疝，由此概念衍生而出的各类补片联合腹膜前修补理念的产生使疝修补效果快速提升。因腹膜前间隙深在且无重要血管、神经（4），故有术中术后出血少、异物感轻、术后疼痛少等特点（3），对于腹股沟斜疝、直疝、股疝、复发疝均有对其他术式的优势，若无其他特殊因素我们体会腹膜前修补法（2）可取得更佳的治疗效果。
综上所述，腹股沟疝无张力修补术对于传统张力性疝修补术而言，具有操作过程简单，手术时间短，局部损伤小，患者术后疼痛轻，恢复快等优点，随着手术方法、手术材料、手术经验等不断改进和累积，将会取得更佳的治疗效果。
参考文献：
[1] 陈双，杨斌 腹股沟疝无张力修补术技术要点 中国实用外科杂志2012 年6 月第32 卷第6 期 1005-2208（2012）06-0433-03
[2] 潘 敏， 汪为林 善释补片在腹膜前腹股沟疝无张力修补术中的应用 皖南医学院学报（ J o fW annanM ed ica l Co llege） 2011； 30（ 2） 1002- 0217（ 2011） 02- 0138- 03
[3] 翟东升 郑启昌 腹股沟疝无张力修补术1251例临床分析 中华疝和腹壁外科杂志（电子版） 2009年5月第3卷第2期 154-158
[4] 梁存河 开放式腹股沟疝无张力修补术1136例临床分析 首都医科大学学报2010年6月第31卷 第3期 398-401
[5] 李绍杰 无张力疝修补术治疗腹股沟疝4438 例报告 中国实用外科杂志2012 年6 月第32 卷第6 期 459-461