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腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）兼有腰麻（EA）起效快作用完善和连续硬膜外麻醉（EA）作用时间灵活的双重优点。我院自2004年用于老年患者下腹部以下的麻醉，本文旨在观察腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）在老年患者下腹部及下肢手术中的广泛应用并将观察结果报告如下。
资料与方法
一般资料：选择60例择期手术老年患者，ASAⅠ～Ⅱ级患者，年龄63～82岁，体重47～75kg；人工股骨头16例，人工髋置换术8例，膝关节手术2例，踝关节手术5例；术前合并冠心病5例，高血压16例，慢性支气管炎5例，糖尿病3例，心电图异常28例，术前血、尿、便常规均在正常范围内。
麻醉方法与鉴定：两组术前准备和术前用药相同，经认真查对的患者接入手术室后对两组分别建立静脉通道，监测血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度和尿量等生命体征作为麻醉的基础。麻醉前预先输入平衡盐液补充血容量，CSEA组选用一次性要做-硬膜外联合穿刺针，L2-3行硬膜外穿刺成功后用25G穿刺针入蛛网膜下腔，确认脑脊液回流注入0.75%布比卡因1.0～1.5ml拔出腰穿针后硬膜外腔置管。EA组经L1～2或L2～3行硬膜外硬膜外用药配制均为0.5%布比卡因，EA组确认出现结节段性硬膜外用药阻滞平面并排除全脊髓麻醉按需要追加局麻药维持麻醉，CSEA组根据术中腰麻作用减少情况加用局麻药。
观察指标：术中5、10、15、30分钟直至手术结束时的BP、ECG、SpO2及RR，并记录数据进行比较，记录麻醉诱导时间（有椎管内注药到切皮时间），手术时间，硬膜外局部麻醉用药量（硬膜外追加局麻的药量），液体输入量级静脉辅助用量。评定麻醉记录：优（未用任何辅助用药）、良（只辅助用少量镇静药静注）、中（辅助镇静药和阿片类药静注）、差（改全麻完成手术）。统计学处理：所得数据用均值±标准差（X±S）表示，麻醉诱导时间硬膜外局麻药用量麻黄碱用量数用U检验处理。麻醉效果用X2>/sup>检验处理。
结 果
两组年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义。CSEA组麻醉时间明显短于EA组，硬膜外局部麻醉药量明显少于EA组（P＜0.01），见表1。
两组BP下降程度，体液输入量及麻黄碱用量比较差异无统计学意义，麻醉效果CSEA组优者明显多于EA组（P＜0.05）。CSEA组的麻醉均成功，无改全身麻醉的病例，EA组3例麻醉效果欠佳改全麻，见表2。
不良反应：两组术后随访均未发生头痛，腰痛等不适主诉。
讨 论
硬脊膜外腔麻醉是将药液注入硬脊膜外腔，扩散的局麻药将此腔内穿出椎间孔的神经根麻醉。用药量比腰麻时大5～10倍，起效较慢，对硬脊膜无损伤，不引起麻醉后头痛反应。硬脊膜外腔不与颅腔相通，注药水平可高达颈椎，不会麻痹延髓生命中枢。硬膜外麻醉可以将交感神经麻醉，导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血压下降。
蛛网膜下腔麻醉简称腰麻，将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该部位的神经根，由于此腔隙与脑室相通，麻醉平面过度上升将会导致延髓生命中枢麻痹，造成心跳呼吸骤停。腰麻时，由于交感神经被阻滞，也常伴有血压下降，可用麻黄碱预防。此外由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成压力降低，易致麻醉后头痛。药液的比重和病人体位将影响药液的水平面，如用放出的脑脊液溶解药物，则比重高于脑脊液。用蒸馏水溶解，则比重小于脑脊液，高比重液用于坐位病人，药液下沉至马尾周围，将安全有效。
合并各种老年性疾病如高血压、心肺功能不全等的患者，在老年人骨科及下腹部手术亦有明显增多的趋势。对于老年人下腹部及下肢手术采用EA具有并发症少，用药量可控性好，便于术后的止痛、镇静等优点，但是麻醉诱导时间长阻滞不全或麻醉失败率高（9.56%）［1］。
老年人的各重要器官随着年龄的增长也可发生了储备及代偿性的变化，肝、肾对麻醉药的生物转化和消化排除率的减退，同时也阻滞不全需要用辅助静脉用药对机体的附带损失增大，麻醉风险也随之提升，以及管理的难度［2］。SA虽然麻醉诱导时间短，镇痛肌松都满意；但麻醉时间可控性差，不利于术后镇痛，亦有术后头痛发生率高。CSEA集中两者的优点，具有麻醉用药量小作用发挥快效果确切肌松效果好，对循环呼吸各项指标影响小，手术时间不受限，便于术后硬膜外止痛等优点。适合于老年患者下肢手术中的应用。蛛网膜下腔组行硬膜外置管的时间对麻醉平面的影响受患者硬膜外腔的解剖和麻醉医师的操作水平影响而变化较大。故麻醉前应对患者充分评价，严格掌握左旋布比卡因用量，注药速度缓慢，并加强观察，通过本组研究发现，腰麻联合硬膜外麻醉（CSEA）起效快，效果确切，不良反应少，并可用于术后镇痛。
参考文献
1 谢荣,刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志,1991,11:329-331.
2 周子成,汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用.临床麻醉学杂志,2008,24:40-41.
表1 两组麻醉诱导时硬膜外局麻药量比较（X±S）
注：与EA组比较，*>/sup>P＜0.01。
表2 两组麻醉效果的比较［例（%）］
注：与EA组比较：*>/sup>P＜0.05。
资料与方法
一般资料：选择60例择期手术老年患者，ASAⅠ～Ⅱ级患者，年龄63～82岁，体重47～75kg；人工股骨头16例，人工髋置换术8例，膝关节手术2例，踝关节手术5例；术前合并冠心病5例，高血压16例，慢性支气管炎5例，糖尿病3例，心电图异常28例，术前血、尿、便常规均在正常范围内。
麻醉方法与鉴定：两组术前准备和术前用药相同，经认真查对的患者接入手术室后对两组分别建立静脉通道，监测血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度和尿量等生命体征作为麻醉的基础。麻醉前预先输入平衡盐液补充血容量，CSEA组选用一次性要做-硬膜外联合穿刺针，L2-3行硬膜外穿刺成功后用25G穿刺针入蛛网膜下腔，确认脑脊液回流注入0.75%布比卡因1.0～1.5ml拔出腰穿针后硬膜外腔置管。EA组经L1～2或L2～3行硬膜外硬膜外用药配制均为0.5%布比卡因，EA组确认出现结节段性硬膜外用药阻滞平面并排除全脊髓麻醉按需要追加局麻药维持麻醉，CSEA组根据术中腰麻作用减少情况加用局麻药。
观察指标：术中5、10、15、30分钟直至手术结束时的BP、ECG、SpO2及RR，并记录数据进行比较，记录麻醉诱导时间（有椎管内注药到切皮时间），手术时间，硬膜外局部麻醉用药量（硬膜外追加局麻的药量），液体输入量级静脉辅助用量。评定麻醉记录：优（未用任何辅助用药）、良（只辅助用少量镇静药静注）、中（辅助镇静药和阿片类药静注）、差（改全麻完成手术）。统计学处理：所得数据用均值±标准差（X±S）表示，麻醉诱导时间硬膜外局麻药用量麻黄碱用量数用U检验处理。麻醉效果用X2>/sup>检验处理。
结 果
两组年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义。CSEA组麻醉时间明显短于EA组，硬膜外局部麻醉药量明显少于EA组（P＜0.01），见表1。
两组BP下降程度，体液输入量及麻黄碱用量比较差异无统计学意义，麻醉效果CSEA组优者明显多于EA组（P＜0.05）。CSEA组的麻醉均成功，无改全身麻醉的病例，EA组3例麻醉效果欠佳改全麻，见表2。
不良反应：两组术后随访均未发生头痛，腰痛等不适主诉。
讨 论
硬脊膜外腔麻醉是将药液注入硬脊膜外腔，扩散的局麻药将此腔内穿出椎间孔的神经根麻醉。用药量比腰麻时大5～10倍，起效较慢，对硬脊膜无损伤，不引起麻醉后头痛反应。硬脊膜外腔不与颅腔相通，注药水平可高达颈椎，不会麻痹延髓生命中枢。硬膜外麻醉可以将交感神经麻醉，导致外周血管扩张及心肌抑制，引起血压下降。
蛛网膜下腔麻醉简称腰麻，将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该部位的神经根，由于此腔隙与脑室相通，麻醉平面过度上升将会导致延髓生命中枢麻痹，造成心跳呼吸骤停。腰麻时，由于交感神经被阻滞，也常伴有血压下降，可用麻黄碱预防。此外由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成压力降低，易致麻醉后头痛。药液的比重和病人体位将影响药液的水平面，如用放出的脑脊液溶解药物，则比重高于脑脊液。用蒸馏水溶解，则比重小于脑脊液，高比重液用于坐位病人，药液下沉至马尾周围，将安全有效。
合并各种老年性疾病如高血压、心肺功能不全等的患者，在老年人骨科及下腹部手术亦有明显增多的趋势。对于老年人下腹部及下肢手术采用EA具有并发症少，用药量可控性好，便于术后的止痛、镇静等优点，但是麻醉诱导时间长阻滞不全或麻醉失败率高（9.56%）［1］。
老年人的各重要器官随着年龄的增长也可发生了储备及代偿性的变化，肝、肾对麻醉药的生物转化和消化排除率的减退，同时也阻滞不全需要用辅助静脉用药对机体的附带损失增大，麻醉风险也随之提升，以及管理的难度［2］。SA虽然麻醉诱导时间短，镇痛肌松都满意；但麻醉时间可控性差，不利于术后镇痛，亦有术后头痛发生率高。CSEA集中两者的优点，具有麻醉用药量小作用发挥快效果确切肌松效果好，对循环呼吸各项指标影响小，手术时间不受限，便于术后硬膜外止痛等优点。适合于老年患者下肢手术中的应用。蛛网膜下腔组行硬膜外置管的时间对麻醉平面的影响受患者硬膜外腔的解剖和麻醉医师的操作水平影响而变化较大。故麻醉前应对患者充分评价，严格掌握左旋布比卡因用量，注药速度缓慢，并加强观察，通过本组研究发现，腰麻联合硬膜外麻醉（CSEA）起效快，效果确切，不良反应少，并可用于术后镇痛。
参考文献
1 谢荣,刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志,1991,11:329-331.
2 周子成,汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用.临床麻醉学杂志,2008,24:40-41.
表1 两组麻醉诱导时硬膜外局麻药量比较（X±S）
注：与EA组比较，*>/sup>P＜0.01。
表2 两组麻醉效果的比较［例（%）］
注：与EA组比较：*>/sup>P＜0.05。