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【摘要】 目的 研究探讨胸膜结节性病变的CT特征，提高诊断水平。方法 回顾性分析26例组织学或临床证实的良恶性胸膜结节的16层CT表现。结果 26例中胸膜转移瘤7例，胸膜结核6例，胸膜结节样增生肥厚4例，弥漫型胸膜间皮瘤3例，局限型胸膜间皮瘤2例，胸膜斑2例，胸膜淋巴瘤1例，胸膜脂肪瘤1例。本组恶性病变CT特征：胸膜结节不规则、胸膜环状增厚、结节广泛分布、多伴有胸腔积液。良性者胸膜结节可伴粘连或钙化。结论 16层螺旋CT尤其是薄层重建及多平面重建对胸膜结节具有重要的诊断价值。
【关键词】
胸膜结节；X线计算机体层摄影；诊断
在胸膜病变的诊断上，CT较常规胸片具有多方面的优越性，依靠其很高的密度分辨率和无重叠影像，可显示胸片不能发现的早期和轻微病变。胸膜病变的外侧缘与胸壁影不能分辨，仅内侧缘清晰可见，轮廓清楚，与胸壁夹角通常呈钝角，如带蒂夹角可呈锐角。有时可见胸膜尾征，即肿块的上和（或）下端与胸膜影相延续[1]。胸膜结节性病变不少见，但多发性、弥漫性结节性病变相对较少见。胸膜结节病变以肿瘤性、结核性及肺尘埃沉着症最为多见，正确的诊断有助于疾病的预防及治疗。现回顾2008年2月至2010年6月，在我院经临床病史或经穿刺或胸腔镜手术细胞学检查证实的26例胸膜结节性病变患者的CT资料，以评价16层CT薄层重建及多平面重建在该病诊断中的价值及意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男16例，女10例；年龄28～78岁，平均58岁；临床症状主要以胸痛、咳嗽和气短最常见，部分无任何临床症状。26例中胸膜转移瘤7例，胸膜结核6例，胸膜结节样肥厚4例，弥漫型胸膜间皮瘤3例，局限型胸膜间皮瘤2例，胸膜斑2例，胸膜淋巴瘤1例，胸膜脂肪瘤1例。
1.2 检查方法 使用德国SIEMENS 16层螺旋CT机，扫描范围从肺尖至肋膈角，层厚均为6 mm，螺距为0.8 mm。均采用肺容积扫描，薄层重建为层厚1.5 mm，层间距1 mm。其中6例行CT增强扫描。采用造影剂碘海醇100 ml经肘静脉注射，流速3 ml/s，延迟19～25 s后行CT增强扫描。所有病例分别采用肺窗和纵隔窗重建。肺窗可清晰显示胸膜结节与临近肺组织的关系。纵隔窗可清晰显示胸膜结节形态、密度及与胸壁之间的关系。薄层及多平面重建图像可以确定胸膜结节的有无、数目等情况，显示胸膜结节在肺表面脏层胸膜、叶间裂胸膜、纵隔及膈胸膜的分布数量及大小等。结节较小密度较低时肺窗可以显示，但常规纵隔窗上可能看不见，这时可以适当调高窗宽，降低窗位来观察病变。
2 结果
发现薄层重建图像比6 mm层厚的图像可以显示更多的病变、病变显示更清晰。 6 mm层厚纵隔窗上的图像未见钙化灶，但薄层重建图像及多平面重建图像却可以清晰显示其内或边缘的钙化灶。对于膈胸膜及叶间胸膜上的病变，冠状位和矢状位图像比轴位图像显示更加清晰，定位准确率高，是常规CT扫描图像无法比拟的。 比如在轴位图像表现为多个层面胸膜结节样增厚，但冠状位及矢状位图像清晰显示为一条带状胸膜增厚影，实际上并非呈结节样病变。这种情况即使做高分辨率扫描，也不如多平面重建图像显示清晰、准确。增强CT检查显示转移瘤及弥漫型胸膜间皮瘤的强化多较明显；良性者以无或轻微强化或环状强化。伴双侧胸腔积液的共3例，其中胸膜转移瘤2例，弥漫型胸膜间皮瘤1例。伴单侧胸腔积液者5例，其中胸膜转移瘤2例，胸膜弥漫型间皮瘤2例，胸膜结核1例。其中胸膜转移瘤、胸膜结节样肥厚、胸膜斑病变均表现为双侧胸腔多发散在病变。其中1例胸膜间皮瘤为双侧多发病变。其中4例胸膜结核伴有肺内结核。2例胸膜斑病患者均有明确的石棉接触史。局限型胸膜间皮瘤2例均有粉尘接触史。其中胸膜结核和胸膜斑病例中结节影内可见钙化灶。其中7例胸膜转移瘤均有原发癌灶。
3 讨论
胸膜增厚的病理基础为胸膜纤维增生、肉芽组织增生和肿瘤细胞增生等[2]，胸膜病变性质不同可产生不同胸膜改变的CT征象是CT鉴别诊断的理论基础和依据。16层螺旋CT的薄层及多平面重建图像对于显示结节的边缘及内部细节情况非常清晰，具有DR及常规CT扫描图像无法比拟的优势。能清晰地显示胸膜结节的大小、范围、边缘、密度、内部结构、毗邻关系和增强情况以及肺实质情况，更利于诊断、鉴别诊断和复查随诊。薄层重建比常规高分辨率扫描具有优越性，它无须重复扫描，一次螺旋扫描后即可薄层重建出几百幅图像，不增加患者射线量，图像具有连续性和全面性。而高分辨率扫描需重复扫描，而且只能局部扫描，多发病变时不能对所有的病灶进行细致观察、分析。
①本组病例以胸膜转移瘤最多，胸膜转移瘤主要CT表现为双侧胸膜受累或胸膜上呈各分离的多个结节状阴影，不同程度增强。可伴有胸腔积液。胸膜结节或肿块较小者主要分布下胸部胸膜上。叶间胸膜病变主要表现为增厚的叶间胸膜区粟粒样点状致密影。膈胸膜膈顶不光滑，致密影或粘连带[3]（多平面重建的冠状位和矢状位观察更清晰准确）。最常见的原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌。
②胸膜间皮瘤起源于胸膜的间皮细胞及纤维组织细胞，弥漫性胸膜间皮瘤多位于胸膜腔的下部，胸膜广泛增厚，可达数厘米，常呈结节状、斑片状不规则增厚。侵及侧壁胸膜、纵隔胸膜或横隔胸膜，常深入到叶间裂内。环形增厚的胸膜呈盔甲状，包绕或侵犯肺组织使肺的容积变小，肺功能减退。胸膜外脂肪层模糊，脂肪间隙消失。增强后可强化。常伴胸腔积液，有时为大量胸水，以浆液血性居多。本组3例弥漫性间皮瘤均伴有胸腔积液。文献报道该病主要与石棉接触关系密切[4]。
③胸膜结核结核累及脏层胸膜与胸膜对结核蛋白过敏及胸膜下结核肉芽肿形成有关。典型的结核性胸膜炎可表现为胸膜弥漫增厚和局部增厚形成肿块样，可见钙化及干酪样坏死，增强扫描呈环状强化，常合并胸腔积液，患侧肋间隙可变窄。胸膜外脂肪增厚[5]。可有低热、盗汗、胸痛等典型临床症状，多合并肺内结核性病灶。本组结核的胸膜增厚部分伴钙化或线状粘连。
④胸膜斑是指发生于壁层胸膜上的局限性纤维瘢痕斑块，其CT境界清楚，凸出于胸膜，常位于两侧中、下胸壁。现认为淋巴管对石棉纤维或微石棉的引流在壁层胸膜附近为巨噬细胞吞噬后形成的慢性胶原形成、纤维化有关。最常累及第710后外侧肋骨下的壁层胸膜。肺尖和肋膈脚处的胸膜不累及，少数累及叶间裂脏层胸膜。75%累及双侧胸膜，常不对称，可有钙化，一般不引起胸膜粘连。CT复查胸膜斑无明显变化。
⑤胸膜淋巴瘤可见纵隔内肿大的淋巴结。恶性胸腔积液中，约10%是由于淋巴瘤侵犯胸膜造成的。
⑥胸膜脂肪瘤非常少见，可发生于胸膜腔的任何位置，CT易显示病变的发源处及脂肪成分特征，呈明显低密度影，CT值为负值。密度较均匀一致，边缘光滑。
⑦胸膜结节样增厚：不明原因单纯性胸膜增厚，可单发或多发，多无明显的临床症状，多见于50岁以上。病灶边缘光滑，一般无钙化或粘连。随访病灶无明显变化。
总之，16层螺旋CT薄层重建及多平面重建对胸膜结节性病变的诊断具有极大的价值，是DR及常规CT扫描图像所不能比拟的，比HRCT具有更大的优越性。能清晰地显示胸膜结节的大小、范围、边缘、密度、内部结构、毗邻关系和增强情况以及肺实质情况，更利于诊断、鉴别诊断和复查随诊。值得推广学习和应用。
参 考 文 献
[1] 周康荣，徐从德，张志勇，等.胸部颈面部CT.上海医科大学出版社，1996：180181.
[2] 朱培菊，邓开鸿，李真林，等.肺癌胸膜早期转移：螺旋CT与手术病理对照研究.放射学实践，2006，21（10）：10151017.
[3] 丁长青，丁爱兰，王文生.CT对胸膜弥漫性结节病变的诊断价值.现代中西医结合杂志，2009，18（13）：15321533.
[4] 张继华，刘明智，韩丹.青石棉所致胸膜间皮瘤CT分析.实用放射学杂志，2005，21（6）：599601.
[5] 荣冰冰，陈巨坤.胸膜斑的CT诊断与鉴别诊断.中国医学影像杂志，2010，18（1）：3235.
【关键词】
胸膜结节；X线计算机体层摄影；诊断
在胸膜病变的诊断上，CT较常规胸片具有多方面的优越性，依靠其很高的密度分辨率和无重叠影像，可显示胸片不能发现的早期和轻微病变。胸膜病变的外侧缘与胸壁影不能分辨，仅内侧缘清晰可见，轮廓清楚，与胸壁夹角通常呈钝角，如带蒂夹角可呈锐角。有时可见胸膜尾征，即肿块的上和（或）下端与胸膜影相延续[1]。胸膜结节性病变不少见，但多发性、弥漫性结节性病变相对较少见。胸膜结节病变以肿瘤性、结核性及肺尘埃沉着症最为多见，正确的诊断有助于疾病的预防及治疗。现回顾2008年2月至2010年6月，在我院经临床病史或经穿刺或胸腔镜手术细胞学检查证实的26例胸膜结节性病变患者的CT资料，以评价16层CT薄层重建及多平面重建在该病诊断中的价值及意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男16例，女10例；年龄28～78岁，平均58岁；临床症状主要以胸痛、咳嗽和气短最常见，部分无任何临床症状。26例中胸膜转移瘤7例，胸膜结核6例，胸膜结节样肥厚4例，弥漫型胸膜间皮瘤3例，局限型胸膜间皮瘤2例，胸膜斑2例，胸膜淋巴瘤1例，胸膜脂肪瘤1例。
1.2 检查方法 使用德国SIEMENS 16层螺旋CT机，扫描范围从肺尖至肋膈角，层厚均为6 mm，螺距为0.8 mm。均采用肺容积扫描，薄层重建为层厚1.5 mm，层间距1 mm。其中6例行CT增强扫描。采用造影剂碘海醇100 ml经肘静脉注射，流速3 ml/s，延迟19～25 s后行CT增强扫描。所有病例分别采用肺窗和纵隔窗重建。肺窗可清晰显示胸膜结节与临近肺组织的关系。纵隔窗可清晰显示胸膜结节形态、密度及与胸壁之间的关系。薄层及多平面重建图像可以确定胸膜结节的有无、数目等情况，显示胸膜结节在肺表面脏层胸膜、叶间裂胸膜、纵隔及膈胸膜的分布数量及大小等。结节较小密度较低时肺窗可以显示，但常规纵隔窗上可能看不见，这时可以适当调高窗宽，降低窗位来观察病变。
2 结果
发现薄层重建图像比6 mm层厚的图像可以显示更多的病变、病变显示更清晰。 6 mm层厚纵隔窗上的图像未见钙化灶，但薄层重建图像及多平面重建图像却可以清晰显示其内或边缘的钙化灶。对于膈胸膜及叶间胸膜上的病变，冠状位和矢状位图像比轴位图像显示更加清晰，定位准确率高，是常规CT扫描图像无法比拟的。 比如在轴位图像表现为多个层面胸膜结节样增厚，但冠状位及矢状位图像清晰显示为一条带状胸膜增厚影，实际上并非呈结节样病变。这种情况即使做高分辨率扫描，也不如多平面重建图像显示清晰、准确。增强CT检查显示转移瘤及弥漫型胸膜间皮瘤的强化多较明显；良性者以无或轻微强化或环状强化。伴双侧胸腔积液的共3例，其中胸膜转移瘤2例，弥漫型胸膜间皮瘤1例。伴单侧胸腔积液者5例，其中胸膜转移瘤2例，胸膜弥漫型间皮瘤2例，胸膜结核1例。其中胸膜转移瘤、胸膜结节样肥厚、胸膜斑病变均表现为双侧胸腔多发散在病变。其中1例胸膜间皮瘤为双侧多发病变。其中4例胸膜结核伴有肺内结核。2例胸膜斑病患者均有明确的石棉接触史。局限型胸膜间皮瘤2例均有粉尘接触史。其中胸膜结核和胸膜斑病例中结节影内可见钙化灶。其中7例胸膜转移瘤均有原发癌灶。
3 讨论
胸膜增厚的病理基础为胸膜纤维增生、肉芽组织增生和肿瘤细胞增生等[2]，胸膜病变性质不同可产生不同胸膜改变的CT征象是CT鉴别诊断的理论基础和依据。16层螺旋CT的薄层及多平面重建图像对于显示结节的边缘及内部细节情况非常清晰，具有DR及常规CT扫描图像无法比拟的优势。能清晰地显示胸膜结节的大小、范围、边缘、密度、内部结构、毗邻关系和增强情况以及肺实质情况，更利于诊断、鉴别诊断和复查随诊。薄层重建比常规高分辨率扫描具有优越性，它无须重复扫描，一次螺旋扫描后即可薄层重建出几百幅图像，不增加患者射线量，图像具有连续性和全面性。而高分辨率扫描需重复扫描，而且只能局部扫描，多发病变时不能对所有的病灶进行细致观察、分析。
①本组病例以胸膜转移瘤最多，胸膜转移瘤主要CT表现为双侧胸膜受累或胸膜上呈各分离的多个结节状阴影，不同程度增强。可伴有胸腔积液。胸膜结节或肿块较小者主要分布下胸部胸膜上。叶间胸膜病变主要表现为增厚的叶间胸膜区粟粒样点状致密影。膈胸膜膈顶不光滑，致密影或粘连带[3]（多平面重建的冠状位和矢状位观察更清晰准确）。最常见的原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌。
②胸膜间皮瘤起源于胸膜的间皮细胞及纤维组织细胞，弥漫性胸膜间皮瘤多位于胸膜腔的下部，胸膜广泛增厚，可达数厘米，常呈结节状、斑片状不规则增厚。侵及侧壁胸膜、纵隔胸膜或横隔胸膜，常深入到叶间裂内。环形增厚的胸膜呈盔甲状，包绕或侵犯肺组织使肺的容积变小，肺功能减退。胸膜外脂肪层模糊，脂肪间隙消失。增强后可强化。常伴胸腔积液，有时为大量胸水，以浆液血性居多。本组3例弥漫性间皮瘤均伴有胸腔积液。文献报道该病主要与石棉接触关系密切[4]。
③胸膜结核结核累及脏层胸膜与胸膜对结核蛋白过敏及胸膜下结核肉芽肿形成有关。典型的结核性胸膜炎可表现为胸膜弥漫增厚和局部增厚形成肿块样，可见钙化及干酪样坏死，增强扫描呈环状强化，常合并胸腔积液，患侧肋间隙可变窄。胸膜外脂肪增厚[5]。可有低热、盗汗、胸痛等典型临床症状，多合并肺内结核性病灶。本组结核的胸膜增厚部分伴钙化或线状粘连。
④胸膜斑是指发生于壁层胸膜上的局限性纤维瘢痕斑块，其CT境界清楚，凸出于胸膜，常位于两侧中、下胸壁。现认为淋巴管对石棉纤维或微石棉的引流在壁层胸膜附近为巨噬细胞吞噬后形成的慢性胶原形成、纤维化有关。最常累及第710后外侧肋骨下的壁层胸膜。肺尖和肋膈脚处的胸膜不累及，少数累及叶间裂脏层胸膜。75%累及双侧胸膜，常不对称，可有钙化，一般不引起胸膜粘连。CT复查胸膜斑无明显变化。
⑤胸膜淋巴瘤可见纵隔内肿大的淋巴结。恶性胸腔积液中，约10%是由于淋巴瘤侵犯胸膜造成的。
⑥胸膜脂肪瘤非常少见，可发生于胸膜腔的任何位置，CT易显示病变的发源处及脂肪成分特征，呈明显低密度影，CT值为负值。密度较均匀一致，边缘光滑。
⑦胸膜结节样增厚：不明原因单纯性胸膜增厚，可单发或多发，多无明显的临床症状，多见于50岁以上。病灶边缘光滑，一般无钙化或粘连。随访病灶无明显变化。
总之，16层螺旋CT薄层重建及多平面重建对胸膜结节性病变的诊断具有极大的价值，是DR及常规CT扫描图像所不能比拟的，比HRCT具有更大的优越性。能清晰地显示胸膜结节的大小、范围、边缘、密度、内部结构、毗邻关系和增强情况以及肺实质情况，更利于诊断、鉴别诊断和复查随诊。值得推广学习和应用。
参 考 文 献
[1] 周康荣，徐从德，张志勇，等.胸部颈面部CT.上海医科大学出版社，1996：180181.
[2] 朱培菊，邓开鸿，李真林，等.肺癌胸膜早期转移：螺旋CT与手术病理对照研究.放射学实践，2006，21（10）：10151017.
[3] 丁长青，丁爱兰，王文生.CT对胸膜弥漫性结节病变的诊断价值.现代中西医结合杂志，2009，18（13）：15321533.
[4] 张继华，刘明智，韩丹.青石棉所致胸膜间皮瘤CT分析.实用放射学杂志，2005，21（6）：599601.
[5] 荣冰冰，陈巨坤.胸膜斑的CT诊断与鉴别诊断.中国医学影像杂志，2010，18（1）：3235.