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【摘要】 探讨梗死性黄疸患者介入治疗后并发症的特点及处理方法。
【关键词】
梗阻性黄疸；介入治疗；并发症
经皮经肝穿刺胆道内、外引流术及胆道内支架植入术作为一种微创介入治疗技术，对于失去手术机会的中、晚期梗阻性黄疸患者，不仅减黄效果显著、痛苦小同时可明显提高患者生活质量，延长生存时间，为进一步治疗原发疾病创造条件，因而得到较广泛的临床应用，虽然此种治疗方法并发症较少，但不容忽视，一些并发症如果发现不及时或处理不得当，将严重影响治疗效果甚至危及患者生命[1]。本文收集了2003年1月至2010年1月期间在我科行介入治疗的病例115例，对术后出现并发症进行分析总结，并对其处理方法进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组115例中，男78例，女37例；年龄39～83岁，平均61岁。胆管梗阻原因：胆管癌33例，肝癌侵犯胆管10例，胆囊癌10例，胰头癌47例，胆道术后引起胆道狭窄5例，壶腹周围癌10例，其中，高位25例，中位36例，低位54例。临床表现为皮肤、黏膜重度黄染及皮肤瘙痒等，患者术前平均总胆红素为（247.3±162.7） μmol/L，转氨酶、碱性磷酸酶均有不同程度的升高。术前行磁共振胰胆管造影、CT、超声等影像学检查明确胆管扩张程度、范围及肿瘤梗阻部位，且均无外科手术指征。
1.2 方法 全组病例先行经皮穿刺胆道造影，沿右腋中线于右肋隔角下2个肋间隙穿刺入路，个别采取剑突下入路。常规经皮肝胆道造影后，根据梗阻情况决定治疗方案，留置引流管，植入合适胆道支架后，术后7～10 d根据引流情况及支架位置及扩张情况再拔除引流管，术后定期复查血清生化指标，积极行抗肿瘤治疗。
2 结果
2.1 本组115例梗阻性黄疸患者中，15例采用内外引流术，66例因胆管严重狭窄，导管无法通过而采用单纯外引流术，45例成功植入内支架48枚，其中2例经单侧入路植入2枚支架，1例因狭窄段较长而植入2枚支架相互衔接。所有病例均一次性胆管引流成功，术后1周复查显示支架位置、形态良好，造影剂均能顺利通过支架或内外引流管进入十二指肠，外引流者引流通畅，每日引流量100～3000 ml，大部分由墨绿色逐渐转为金黄色，皮肤瘙痒症状均有好转甚至消失。术后2周复查肝功能，血清总胆红素由术前的121.8～819.2 μmol/L平均（247.3±162），下降至38.1～261.3 μmol/L，平均（62.4±15.8），差异有统计学意义（P<0.05）转氨酶液较大幅度下降。其中75例患者于术后1～3周行灌注化疗或栓塞、粒子植入等抗肿瘤治疗。
2.2 并发症 本组病例中发生并发症的有15例，有2例发生两种或两种以上并发症。其中，胆道出血2例，生命体征平稳，经外引流、止血药物应用，1～3 d后出血停止。胆道感染1例，表现术后发热、血象增高，使用抗生素后感染均得以控制；胆瘘3例，其中 2例表现为管周渗出，经管周加压包扎或更换引流管得以控制；1例瘘入腹腔，表现为胆汁性腹膜炎，给予更换引流管、大量应用抗生素应用后逐渐好转，腹部胀痛不适7例，给予密切观察和止痛药物应用后好转，其中1例表现为急性胰腺炎，予禁食、抗生素应用。导管阻塞或移位1例，给予冲洗、调整导管位置，支架内再狭窄1例，给予球囊扩张。
3 讨论
介入治疗包括经皮经肝穿刺胆管引流术和内支架植入术等已成为临床治疗梗阻性黄疸的常用方法，特别是对恶性梗阻引起的顽固性黄疸患者[3]。但如果不严格把握适应证，不按规范操作以及术后处理失误等均可导致并发症的发生，引起不良后果，为进一步治疗原发疾病带来障碍。结合临床实践介入治疗梗阻性黄疸的常见并发症有：
3.1 胆道出血 主要与穿刺次数、操作时间等有关，在成功放置引流及支架后，有少量的血性胆汁较常见，一般不需特殊治疗，这种出血可自行停止。仅少数需要进一步治疗。常规治疗措施有止血药物、输血等，本组病例有1例患者考虑为肝动脉损伤性出血，经导管肝动脉栓塞治疗后出血停止。
3.2 胆道感染 一般与穿刺成功后行胆道造影时引起胆道内压过高，使感染的胆汁入血，引起逆行的胆道感染重者可形成脓毒败血症。我们的对策是造影前尽量放出较多的胆汁，再注入等量或少量的造影剂。同时术前及术后常规应用抗生素、严格无菌技术操作及术后保持引流道通畅等均有助于此并发症的发生。
3.3 胆汁引流量过多 本组病例有一例患者24 h引流量达2000 ml，我们给予大量补充液体，同时定期关闭外引流管以避免引起低血容量性低血压及水电解质紊乱和酸碱失衡等。
3.4 引流管阻塞或移位 住院期间常规定期用生理盐水冲洗引流管，同时加强局部护理和选用合适的固定材料以防止引流管脱落。教育患者家属出院后护理比照住院期间进行。
3.5 支架再狭窄 多数因为基础病变生长压迫支架所引起，由于内外引流术及内支架植入术是一种姑息的治疗方法，只对消除梗阻性黄疸起作用，因此建议患者及家属应对原发疾病给予积极治疗。
3.6 其他 消化道出血 血、气胸或胆汁性胸等 多数由穿刺时穿过胸膜腔引起，因此穿刺时应在透视下进行尽量避开肋隔角，多可避免此类并发症的发生。
4 防治措施
术前严格把握适应证，熟练掌握肝内胆管走形及与肝内血管的毗邻关系，完善各项常规检查尤其是凝血功能的测定，术前30 min给予镇静止痛药物[3]。术中应严格无菌技术操作原则，尽量避免同一部位反复穿刺。术后应常规行造影复查，必要时可调整引流管位置，定期冲洗引流管，术后常规给予抗炎治疗、营养支持治疗同时积极行抗肿瘤治疗。
参 考 文 献
[1] 施海彬，李麟蓀，徐泽宽，等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸.介入放射学杂志，2001，10：292295.
[2] 翟仁友，戴定可，于平.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究.中华放射学杂志，1997，20（3）：734736.
[3] 郭卫星，程树群，李楠，等.经皮肝穿胆道引流术后并发症及处理.腹部外科，2009，22（3）；167168.
【关键词】
梗阻性黄疸；介入治疗；并发症
经皮经肝穿刺胆道内、外引流术及胆道内支架植入术作为一种微创介入治疗技术，对于失去手术机会的中、晚期梗阻性黄疸患者，不仅减黄效果显著、痛苦小同时可明显提高患者生活质量，延长生存时间，为进一步治疗原发疾病创造条件，因而得到较广泛的临床应用，虽然此种治疗方法并发症较少，但不容忽视，一些并发症如果发现不及时或处理不得当，将严重影响治疗效果甚至危及患者生命[1]。本文收集了2003年1月至2010年1月期间在我科行介入治疗的病例115例，对术后出现并发症进行分析总结，并对其处理方法进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组115例中，男78例，女37例；年龄39～83岁，平均61岁。胆管梗阻原因：胆管癌33例，肝癌侵犯胆管10例，胆囊癌10例，胰头癌47例，胆道术后引起胆道狭窄5例，壶腹周围癌10例，其中，高位25例，中位36例，低位54例。临床表现为皮肤、黏膜重度黄染及皮肤瘙痒等，患者术前平均总胆红素为（247.3±162.7） μmol/L，转氨酶、碱性磷酸酶均有不同程度的升高。术前行磁共振胰胆管造影、CT、超声等影像学检查明确胆管扩张程度、范围及肿瘤梗阻部位，且均无外科手术指征。
1.2 方法 全组病例先行经皮穿刺胆道造影，沿右腋中线于右肋隔角下2个肋间隙穿刺入路，个别采取剑突下入路。常规经皮肝胆道造影后，根据梗阻情况决定治疗方案，留置引流管，植入合适胆道支架后，术后7～10 d根据引流情况及支架位置及扩张情况再拔除引流管，术后定期复查血清生化指标，积极行抗肿瘤治疗。
2 结果
2.1 本组115例梗阻性黄疸患者中，15例采用内外引流术，66例因胆管严重狭窄，导管无法通过而采用单纯外引流术，45例成功植入内支架48枚，其中2例经单侧入路植入2枚支架，1例因狭窄段较长而植入2枚支架相互衔接。所有病例均一次性胆管引流成功，术后1周复查显示支架位置、形态良好，造影剂均能顺利通过支架或内外引流管进入十二指肠，外引流者引流通畅，每日引流量100～3000 ml，大部分由墨绿色逐渐转为金黄色，皮肤瘙痒症状均有好转甚至消失。术后2周复查肝功能，血清总胆红素由术前的121.8～819.2 μmol/L平均（247.3±162），下降至38.1～261.3 μmol/L，平均（62.4±15.8），差异有统计学意义（P<0.05）转氨酶液较大幅度下降。其中75例患者于术后1～3周行灌注化疗或栓塞、粒子植入等抗肿瘤治疗。
2.2 并发症 本组病例中发生并发症的有15例，有2例发生两种或两种以上并发症。其中，胆道出血2例，生命体征平稳，经外引流、止血药物应用，1～3 d后出血停止。胆道感染1例，表现术后发热、血象增高，使用抗生素后感染均得以控制；胆瘘3例，其中 2例表现为管周渗出，经管周加压包扎或更换引流管得以控制；1例瘘入腹腔，表现为胆汁性腹膜炎，给予更换引流管、大量应用抗生素应用后逐渐好转，腹部胀痛不适7例，给予密切观察和止痛药物应用后好转，其中1例表现为急性胰腺炎，予禁食、抗生素应用。导管阻塞或移位1例，给予冲洗、调整导管位置，支架内再狭窄1例，给予球囊扩张。
3 讨论
介入治疗包括经皮经肝穿刺胆管引流术和内支架植入术等已成为临床治疗梗阻性黄疸的常用方法，特别是对恶性梗阻引起的顽固性黄疸患者[3]。但如果不严格把握适应证，不按规范操作以及术后处理失误等均可导致并发症的发生，引起不良后果，为进一步治疗原发疾病带来障碍。结合临床实践介入治疗梗阻性黄疸的常见并发症有：
3.1 胆道出血 主要与穿刺次数、操作时间等有关，在成功放置引流及支架后，有少量的血性胆汁较常见，一般不需特殊治疗，这种出血可自行停止。仅少数需要进一步治疗。常规治疗措施有止血药物、输血等，本组病例有1例患者考虑为肝动脉损伤性出血，经导管肝动脉栓塞治疗后出血停止。
3.2 胆道感染 一般与穿刺成功后行胆道造影时引起胆道内压过高，使感染的胆汁入血，引起逆行的胆道感染重者可形成脓毒败血症。我们的对策是造影前尽量放出较多的胆汁，再注入等量或少量的造影剂。同时术前及术后常规应用抗生素、严格无菌技术操作及术后保持引流道通畅等均有助于此并发症的发生。
3.3 胆汁引流量过多 本组病例有一例患者24 h引流量达2000 ml，我们给予大量补充液体，同时定期关闭外引流管以避免引起低血容量性低血压及水电解质紊乱和酸碱失衡等。
3.4 引流管阻塞或移位 住院期间常规定期用生理盐水冲洗引流管，同时加强局部护理和选用合适的固定材料以防止引流管脱落。教育患者家属出院后护理比照住院期间进行。
3.5 支架再狭窄 多数因为基础病变生长压迫支架所引起，由于内外引流术及内支架植入术是一种姑息的治疗方法，只对消除梗阻性黄疸起作用，因此建议患者及家属应对原发疾病给予积极治疗。
3.6 其他 消化道出血 血、气胸或胆汁性胸等 多数由穿刺时穿过胸膜腔引起，因此穿刺时应在透视下进行尽量避开肋隔角，多可避免此类并发症的发生。
4 防治措施
术前严格把握适应证，熟练掌握肝内胆管走形及与肝内血管的毗邻关系，完善各项常规检查尤其是凝血功能的测定，术前30 min给予镇静止痛药物[3]。术中应严格无菌技术操作原则，尽量避免同一部位反复穿刺。术后应常规行造影复查，必要时可调整引流管位置，定期冲洗引流管，术后常规给予抗炎治疗、营养支持治疗同时积极行抗肿瘤治疗。
参 考 文 献
[1] 施海彬，李麟蓀，徐泽宽，等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸.介入放射学杂志，2001，10：292295.
[2] 翟仁友，戴定可，于平.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究.中华放射学杂志，1997，20（3）：734736.
[3] 郭卫星，程树群，李楠，等.经皮肝穿胆道引流术后并发症及处理.腹部外科，2009，22（3）；167168.