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【摘 要】中国老年长期护理保险，存在有单一指标和综合指标两种评估体系。哪种体系更适合中国国情、效果更好？这牵涉到改革的方向和路径，亦是改革和新体系构建的首要问题。借鉴国际社会经验并结合我国实际情况，提出多指标综合评估体系应是改革的方向和目标。本文试图沿着这样的思路来助力改革，探索老年长期护理保险新评估体系的确立和理论支撑。
【关键词】老年长期护理；综合评估；改革思路；决策选择
中国已经进入到人口老龄化中期，且正以比较快的速度向老龄化社会进展。因此，建立完整、高效的老年人长期护理保险制度，既为应对老龄化挑战所必需，也是预防和增进老年人口身心健康、提高生活质量的理性选择。2016年7月人社部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），这对老年人长期护理保险体制的建立和完善，是一个实际的推动。然而推行的情况并不令人满意，尤其是单一指标和综合指标两种评估体系同时存在的现象，并未从根本上解决。这是当前和今后一段时间内改革的重点。
（一）试行中的长期护理保险
人口老龄化导致失能老人规模扩大和长期护理需求增长。截至2018年底，我国60岁及以上老年人口达2.5亿，人均预期寿命为77.0岁，人均健康预期寿命为68.7岁。这就意味着老年人口有8年多的时间为带病期和伤残期。患有一种以上慢性病的比例高达75%，患病人数接近1.9亿，失能和部分失能老年人口超过4000万。因此，老年健康护理服务供给与需求的矛盾比较尖锐。国务院发展研究中心提供的数据显示：65岁以上老人的长期护理需求为13%，75～80岁为20%，80～90歲为50%，90岁以上接近100%1。
2016年出台的《指导意见》，就长期护理保险制度试点的指导原则、基本政策、管理服务、配套措施等做了规定。这标志着在国家层面上，长期护理社会保障制度建设正式启动。《指导意见》确定15个城市为长期护理保险制度试点城市，其中包括有东部城市广州、上海、宁波、苏州、南通和青岛，中部城市上饶、荆门、安庆和承德，西部城市重庆、成都和石河子，东北地区城市长春和齐齐哈尔。之后，又有一些自主加入试点行列的城市，目前共有近50个试点城市。2018年6月底调查数据显示：长期护理保险试点覆盖5700万人，目前已有18.45万失能老人接受试行的长期护理保险服务1。
（二）三种不同的评估指标和评估方式
建立新型长期护理保险制度，一个重要方面是评估体系的选择。长期护理保险评估体系是一个综合系统，包括老年人失能（失智）等级认证、长期护理保险需求评定以及相应的服务手段等。在长期护理保险试点之前，民政部于2013年发布了《老年人能力评估标准》。这是全国第一个“适用于需要养老服务的老年人”的部级标准，具有较高的权威性和规范性。该评估标准是我国首次在全国范围内使用的老年人能力多维度评估，主要在养老机构中实施。
《指导意见》出台后，有些试点城市直接应用了该评估标准，但多数城市自行设定了不尽相同的评估标准和方法。目前主要有以下三种不同的评估标准和评估方式。
一类，采用日常生活自理能力量表进行评估。南通、安庆、荆门、承德、石河子、齐齐哈尔、重庆、长春八个城市，均采用测评日常生活自理能力的巴氏（Barthel）指数评定量表。长春市采取巴氏指数评定量表、国家《综合医院分级护理指导意见》和体能状况评分表的三个标准进行评价。任何一种量表达标，均可取得老年长期护理保险准入资格。实际上采用后两种量表者为数很少，基本上可归并到日常生活自理能力量表一类。
二类，在民政部《老年人能力评估标准》基础上，自行设计一套相应的评估体系。典型的试点城市有青岛、苏州、宁波、成都四市。
三类，采用不同于民政部标准的多指标综合评估方法。上海市以自理能力维度（日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力和认知能力）评估为主，辅以疾病轻重维度评估，最后综合为照护6级需求等级。上饶市参照上海做法，设计了本市的评估方案。广州市采用日常生活自理能力量表，但同时为中重度痴呆症老人设计了专项评估标准，这是一种简单合成的综合评估方法。
资料来源：根据15个试点地区试行评估标准整理
（三）单一指标与综合指标评估比较
从试点城市来看，老年人失能等级评估，主要采用的是Barthel指数评定量表。但在民政部《老年人能力评估标准》中，Barthel指数评定量表是一个子表，它与精神状态、感知觉与沟通、社会参与三项指标相结合，共同构成老年人能力综合等级评价指标。因此，使用单一的Barthel指数评估老年人日常生活失能程度，难免有失偏颇。因为《老年人能力评估标准》是多维度反映综合能力的指标体系。国际社会大都放弃单一生活能力评估的指标和评估方法，单一指标评估常常会低估老年人的衰弱程度。
吉林省长春市失能老人调查提供的数据1，支持这样的结论。2017年长春市一家服务机构，承担了某区民政局的政府购买居家养老服务项目，采用抽样调查方法，对该区70岁以上失能老人（愿意接受服务）进行调查。结果显示：该区的70岁以上失能、半失能、轻度失能的老人被高估4.8%。这就意味着中度失能和重度失能被低估了4.8%左右，总体测评偏差在9.6%左右。
【关键词】老年长期护理；综合评估；改革思路；决策选择
前 言
中国已经进入到人口老龄化中期，且正以比较快的速度向老龄化社会进展。因此，建立完整、高效的老年人长期护理保险制度，既为应对老龄化挑战所必需，也是预防和增进老年人口身心健康、提高生活质量的理性选择。2016年7月人社部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），这对老年人长期护理保险体制的建立和完善，是一个实际的推动。然而推行的情况并不令人满意，尤其是单一指标和综合指标两种评估体系同时存在的现象，并未从根本上解决。这是当前和今后一段时间内改革的重点。
我国老年人长期护理保险评估现状
（一）试行中的长期护理保险
人口老龄化导致失能老人规模扩大和长期护理需求增长。截至2018年底，我国60岁及以上老年人口达2.5亿，人均预期寿命为77.0岁，人均健康预期寿命为68.7岁。这就意味着老年人口有8年多的时间为带病期和伤残期。患有一种以上慢性病的比例高达75%，患病人数接近1.9亿，失能和部分失能老年人口超过4000万。因此，老年健康护理服务供给与需求的矛盾比较尖锐。国务院发展研究中心提供的数据显示：65岁以上老人的长期护理需求为13%，75～80岁为20%，80～90歲为50%，90岁以上接近100%1。
2016年出台的《指导意见》，就长期护理保险制度试点的指导原则、基本政策、管理服务、配套措施等做了规定。这标志着在国家层面上，长期护理社会保障制度建设正式启动。《指导意见》确定15个城市为长期护理保险制度试点城市，其中包括有东部城市广州、上海、宁波、苏州、南通和青岛，中部城市上饶、荆门、安庆和承德，西部城市重庆、成都和石河子，东北地区城市长春和齐齐哈尔。之后，又有一些自主加入试点行列的城市，目前共有近50个试点城市。2018年6月底调查数据显示：长期护理保险试点覆盖5700万人，目前已有18.45万失能老人接受试行的长期护理保险服务1。
（二）三种不同的评估指标和评估方式
建立新型长期护理保险制度，一个重要方面是评估体系的选择。长期护理保险评估体系是一个综合系统，包括老年人失能（失智）等级认证、长期护理保险需求评定以及相应的服务手段等。在长期护理保险试点之前，民政部于2013年发布了《老年人能力评估标准》。这是全国第一个“适用于需要养老服务的老年人”的部级标准，具有较高的权威性和规范性。该评估标准是我国首次在全国范围内使用的老年人能力多维度评估，主要在养老机构中实施。
《指导意见》出台后，有些试点城市直接应用了该评估标准，但多数城市自行设定了不尽相同的评估标准和方法。目前主要有以下三种不同的评估标准和评估方式。
一类，采用日常生活自理能力量表进行评估。南通、安庆、荆门、承德、石河子、齐齐哈尔、重庆、长春八个城市，均采用测评日常生活自理能力的巴氏（Barthel）指数评定量表。长春市采取巴氏指数评定量表、国家《综合医院分级护理指导意见》和体能状况评分表的三个标准进行评价。任何一种量表达标，均可取得老年长期护理保险准入资格。实际上采用后两种量表者为数很少，基本上可归并到日常生活自理能力量表一类。
二类，在民政部《老年人能力评估标准》基础上，自行设计一套相应的评估体系。典型的试点城市有青岛、苏州、宁波、成都四市。
三类，采用不同于民政部标准的多指标综合评估方法。上海市以自理能力维度（日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力和认知能力）评估为主，辅以疾病轻重维度评估，最后综合为照护6级需求等级。上饶市参照上海做法，设计了本市的评估方案。广州市采用日常生活自理能力量表，但同时为中重度痴呆症老人设计了专项评估标准，这是一种简单合成的综合评估方法。
表1 15个试点地区长期护理保险评估指标试行情况
（三）单一指标与综合指标评估比较
从试点城市来看，老年人失能等级评估，主要采用的是Barthel指数评定量表。但在民政部《老年人能力评估标准》中，Barthel指数评定量表是一个子表，它与精神状态、感知觉与沟通、社会参与三项指标相结合，共同构成老年人能力综合等级评价指标。因此，使用单一的Barthel指数评估老年人日常生活失能程度，难免有失偏颇。因为《老年人能力评估标准》是多维度反映综合能力的指标体系。国际社会大都放弃单一生活能力评估的指标和评估方法，单一指标评估常常会低估老年人的衰弱程度。
吉林省长春市失能老人调查提供的数据1，支持这样的结论。2017年长春市一家服务机构，承担了某区民政局的政府购买居家养老服务项目，采用抽样调查方法，对该区70岁以上失能老人（愿意接受服务）进行调查。结果显示：该区的70岁以上失能、半失能、轻度失能的老人被高估4.8%。这就意味着中度失能和重度失能被低估了4.8%左右，总体测评偏差在9.6%左右。