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摘 要 寰枢椎因是枕颈移行部，所以具有独特的解剖结构与功能特点。由于影像学等检查手段的进步，该区的伤患检诊率有所提高，特别是新的内固定器材不断改进和应用。为给寰枢椎区的病损机制和手术治疗提供解剖学依据，解剖了正常成人的头颈部标本25具，观测主要韧带长度、宽度、厚度。测量了50例寰枢椎干骨标本的寰椎侧块长度、宽度、厚度、枢椎椎弓根的宽度、长度、厚度。结论为经后弓侧块螺钉于冠状面上保持垂直进钉，在矢状面上螺钉头端朝头侧倾斜约5°，能基本保证置钉准确性。
关键词 寰椎；枢椎；测量；临床解剖学
中图分类号 R687 文献标识码 A 文章编号 1673-9671-（2013）011-0174-02
寰椎骨折、脱位和不稳等上颈椎疾患进行手术时常常需要对枢椎置入椎弓根螺钉，枢椎的解剖结构非常特殊，有关其枢椎结构不稳、脱位和骨折是临床脊柱外科中比较常见的疾病，此处解剖结构复杂、生理功能重要，是脊柱外科医师公认的高难度、高风险区域，外科治疗较为困难。如何保证椎弓根螺钉的正确置入仍需进一步研究。为提高枢椎椎弓根螺钉固定技术和置钉的准确性，通过对寰枢椎进行大体解剖并测量各指标，为临床手术提供一定手术依据。
1 材料与方法
1.1 材料
正常成人的头颈部标本25具，50例寰枢椎干骨标本，排除外观畸形或破损者，游标卡尺（精确度0.02 mm），外科手术器械一套，量角器。
1.2 方法
在大体解剖之下按序切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉，露出寰枢椎的主要韧带和寰枢椎，察看寰枢椎主要韧带起止点然后测量长度、宽度及其他结构位置的关系，取寰枢椎用游标卡尺测量寰椎侧块宽度、厚度、枢椎椎弓根宽度、厚度。枢椎椎弓根测量上宽：即枢椎横突孔上口内侧缘到椎弓根内侧缘的距离，在椎弓根上方测量；中宽：椎弓根中部宽度，从枢椎横突孔的下口进行测量；下宽：枢椎横突孔内侧缘到椎弓根内侧缘距离，测量点设于距椎弓根下缘的2 mm处。椎弓根高度在椎弓根峡部测量，之后测量椎弓根与枢椎椎体之间的根体角，采集来的数据均用统计软件处理，并比较两侧差异。
2 结果
2.1 寰椎形态和侧块解剖学测量
2.1.1 寰椎形态
寰椎形态呈环状，无椎体、棘突、关节突，由前弓、后弓与两侧侧块及横突构成。前弓约占环前1/5，后弓约占后2/5，侧块占两侧1/5。侧块是寰椎两侧增厚部分，是承受重力和头部运动的主要部分，上关节面呈肾形凹面，朝内上后方，与枕骨髁组成寰枕关节。侧块的下关节面圆形微凹，朝下内并呈一定的斜面，与枢椎的上关节面组成寰枢外侧关节。侧块两端是三角形的横突，尖端朝外，表面粗糙且无分叉。横突孔处于横突基底部偏外，并有椎动静脉穿过，横突孔呈现卵圆形，前弓前方正中隆起为前结节，有颈长肌、前纵韧带附着，后面的正中有半弧形齿凹和齿突形成寰齿的前关节。枢椎横突是一肥厚突起，尖端不分叉。横突孔从前内下向后外上走行，外倾为44.8°（左侧）和41.2°（右侧）），后倾角34.3°（左侧）和37.0°（右侧），横突孔矢径是6.02 mm，横径6.32 mm。
2.1.2 寰椎解剖学测量
枢椎由椎体、椎弓根、齿突、横突、下关节突、棘突等构成。无上关节突，替代此突者为齿突根部的两旁隆凸的关节面，和寰椎侧块的下关节面组成寰枢外侧关节。枢椎属非典型椎骨，主要特征是椎体上方的柱状突起，称作齿突。按解剖学的严格定义， 椎弓根应是连接椎弓板与椎体的缩窄部分。峡部是椎弓根与椎弓板之间的狭窄部分。椎弓根短且粗，椎板比较长，棘突粗大，椎弓上下关节突呈前后位，上关节在前，下关节突位于上关节突后下方。两关节间为一狭窄的骨连接，称作峡部。枢椎椎弓根在解剖上比较薄弱，杠杆作用大，容易因伸展或挤压暴力引起骨折（即为Hangman骨折）。
2.2.2 枢椎椎弓根、齿突解剖学测量
枢椎齿突高度为14.68±1.82（10.86～21.68）（mm），齿突前后径为10.48±1.08（8.55～12.87）（mm），齿突横径8.28±0.58（7.66～11.88）（mm），齿突后倾角10.2±3.3（0～21.89）（°），枢椎体前高22.66±1.08（17.43～26.11）（mm），枢椎体后高19.42±0.86（14.11～21.85）（mm），枢椎体前唇高3.28±0.56（0.77～5.45）（mm）。椎弓根高度左侧8.48±0.68（7.47～11.09）（mm），右侧8.48±0.68（7.12～11.08）（mm）。椎弓根宽度左侧7.28±1.26（2.08～10.87） （mm），右侧7.42±1.16（3.45～10.77）（mm），椎弓根上倾角左侧42.2±5.1（34.7～50.9）（°），右侧41.9±5.1（35.7～54.3）（°），椎弓根内倾角左侧8.7±6.3（-3.3～21.1）（°），右侧8.7±6.3（-3.0～21.7）（°）。
2.3 寰枢椎的主要韧带和解剖学测量
2.3.1 翼状韧带
翼状韧带对称始于齿突背外侧，斜向外上止在枕骨髁的内侧面，两韧带水平面投影150°～180°角。翼状韧带的平均长度是11 mm，截面是椭圆形，面积为312 mm2。组织学特性决定了其抗拉性能较小，易损伤，枕颈部作屈伸运动遭受轴向旋转的暴力作用，翼状韧带则最易断裂，位于尖韧带外侧，质比较坚韧，始于齿突上外侧面，止于同侧的枕骨髁内面，也有认为翼状韧带除了止于枕骨髁外，还有一部分止于寰椎侧块或前弓。其走向可分为斜向上、水平、斜向下3类：长度约为10.28 mm～12.30 mm，齿突起点之处宽6.90 mm，厚6.90 mm，枕骨髁止点之处宽6.62 mm，厚6.32 mm。
2.3.2 寰椎十字韧带 分横部和直部，横部即寰椎横韧带，十分坚强，张开于寰椎两侧块内面间，使齿突局限于寰椎前弓后的关节切迹内，前缘与齿突后形成寰齿后关节。直部的上纵束止于枕骨大孔前，位于尖韧带后；下纵束止于后面中部。横韧带长19.68～21.90 mm，厚2.02 mm（中部），高8.48 mm～11.30 mm（中部）和5.68 mm（两侧附着部）。横韧带主要是由胶原纤维构成，只在周围有少量弹力纤维、齿突与两侧附着点附近，纤维的走向相互平行，在中部胶原纤维沿韧带走向30°交互呈网。
2.4 椎动脉
椎动脉自锁骨下动脉的第1段发出后上升，经除第7颈椎外的横突孔，从寰椎横突孔穿出，绕寰椎侧块后方椎动脉沟转向上方从枕骨大孔进到颅腔。椎动脉在走行中形成弯曲来适应头颈部的活动。椎动脉弯曲在椎动脉寰枢段有4或5个明显的弯曲，以5个居大多数，在弯曲部均有明显血管膨大，能弥补因为弯曲导致的血流不足。
3 讨论
寰枢椎的外伤、疾病均能造成上颈椎不稳定，使高位颈髓处在危险状态， 重建上颈椎的稳定十分重要。寰枢椎的固定术已有很多，治疗寰枢椎骨折脱位也取得较满意的效果，但因寰枢椎的结构位置深且复杂，常为寰枢椎内固定手术带来一定风险。选择正确的置钉点，正确地按相应角度置入椎弓根螺钉。枢椎根粗短，关节螺钉内固定时，钉道经枢椎椎弓峡部于枢椎上关节后1/3离开枢椎，沿寰椎的下关节中部进入，螺钉应穿过寰椎侧块前的皮质约1.0 mm。同时应注意枢椎椎弓根的个体之间差异较大，术前应对枢椎椎弓根和其邻近的重要结构三维空间关系清楚了解。应在术前做薄层，扫描至少有一扫描层通过椎弓根中部， 用以了解椎弓根情况。
4 枢椎椎弓根测量的临床意义
寰椎侧块宽度为15.42±1.18 mm，椎弓根宽度9.98±1.12 mm，因此3.5 mm螺钉有相对宽松的操作环境，椎动脉沟下方寰椎后弓的内侧1/3和外侧1/3的高度分别为3.88±0.52、4.22±0.52 mm，该螺钉操作空间较小，可于椎动脉沟下方后弓外侧1/3置钉。但要注意，虽然有相对宽松的操作空间，但由于侧块的形状特点与解剖学变异，仍需控制内倾和头倾角度，避免穿透侧块内上皮质甚至进到寰枕关节。还发现，由于椎动脉走形邻枢椎椎弓根和寰椎侧块，易造成椎动脉的损伤，再行寰枢椎后路固定术只要复位满意，无需暴露此处，以免在解剖时产生椎动脉损伤。寰枢椎固定术虽已有很多，也较成熟，但手术时要考虑到个体差异、性别差异和左右差异，要仔细分析形态学资料，并了解椎弓根、横突孔、椎动脉的变异情况，相应地调整手术方案以实现个体化操作。
参考文献
[1]马向阳，钟世镇，刘景发等.寰椎椎弓根螺钉进钉点的解剖定位研究[J].骨与关节损伤杂志，2003，10（18）：683-684.
[2]朱海波，贾连顺，孙启全等.寰椎测量及临床意义[J].解剖学杂志，1997，20（6）：571.
[3]李野，刘景臣.寰枢椎椎弓根螺钉固定的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（2）：149-152.
[4]王超，党耕町，刘忠军.前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术[J].中华骨科杂志，1999，19（8）：457.
[5]谭明生，王慧敏，张光铂等.寰椎经后弓侧块螺钉固定通道的CT测量[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（1）：28-31.
关键词 寰椎；枢椎；测量；临床解剖学
中图分类号 R687 文献标识码 A 文章编号 1673-9671-（2013）011-0174-02
寰椎骨折、脱位和不稳等上颈椎疾患进行手术时常常需要对枢椎置入椎弓根螺钉，枢椎的解剖结构非常特殊，有关其枢椎结构不稳、脱位和骨折是临床脊柱外科中比较常见的疾病，此处解剖结构复杂、生理功能重要，是脊柱外科医师公认的高难度、高风险区域，外科治疗较为困难。如何保证椎弓根螺钉的正确置入仍需进一步研究。为提高枢椎椎弓根螺钉固定技术和置钉的准确性，通过对寰枢椎进行大体解剖并测量各指标，为临床手术提供一定手术依据。
1 材料与方法
1.1 材料
正常成人的头颈部标本25具，50例寰枢椎干骨标本，排除外观畸形或破损者，游标卡尺（精确度0.02 mm），外科手术器械一套，量角器。
1.2 方法
在大体解剖之下按序切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉，露出寰枢椎的主要韧带和寰枢椎，察看寰枢椎主要韧带起止点然后测量长度、宽度及其他结构位置的关系，取寰枢椎用游标卡尺测量寰椎侧块宽度、厚度、枢椎椎弓根宽度、厚度。枢椎椎弓根测量上宽：即枢椎横突孔上口内侧缘到椎弓根内侧缘的距离，在椎弓根上方测量；中宽：椎弓根中部宽度，从枢椎横突孔的下口进行测量；下宽：枢椎横突孔内侧缘到椎弓根内侧缘距离，测量点设于距椎弓根下缘的2 mm处。椎弓根高度在椎弓根峡部测量，之后测量椎弓根与枢椎椎体之间的根体角，采集来的数据均用统计软件处理，并比较两侧差异。
2 结果
2.1 寰椎形态和侧块解剖学测量
2.1.1 寰椎形态
寰椎形态呈环状，无椎体、棘突、关节突，由前弓、后弓与两侧侧块及横突构成。前弓约占环前1/5，后弓约占后2/5，侧块占两侧1/5。侧块是寰椎两侧增厚部分，是承受重力和头部运动的主要部分，上关节面呈肾形凹面，朝内上后方，与枕骨髁组成寰枕关节。侧块的下关节面圆形微凹，朝下内并呈一定的斜面，与枢椎的上关节面组成寰枢外侧关节。侧块两端是三角形的横突，尖端朝外，表面粗糙且无分叉。横突孔处于横突基底部偏外，并有椎动静脉穿过，横突孔呈现卵圆形，前弓前方正中隆起为前结节，有颈长肌、前纵韧带附着，后面的正中有半弧形齿凹和齿突形成寰齿的前关节。枢椎横突是一肥厚突起，尖端不分叉。横突孔从前内下向后外上走行，外倾为44.8°（左侧）和41.2°（右侧）），后倾角34.3°（左侧）和37.0°（右侧），横突孔矢径是6.02 mm，横径6.32 mm。
2.1.2 寰椎解剖学测量
枢椎由椎体、椎弓根、齿突、横突、下关节突、棘突等构成。无上关节突，替代此突者为齿突根部的两旁隆凸的关节面，和寰椎侧块的下关节面组成寰枢外侧关节。枢椎属非典型椎骨，主要特征是椎体上方的柱状突起，称作齿突。按解剖学的严格定义， 椎弓根应是连接椎弓板与椎体的缩窄部分。峡部是椎弓根与椎弓板之间的狭窄部分。椎弓根短且粗，椎板比较长，棘突粗大，椎弓上下关节突呈前后位，上关节在前，下关节突位于上关节突后下方。两关节间为一狭窄的骨连接，称作峡部。枢椎椎弓根在解剖上比较薄弱，杠杆作用大，容易因伸展或挤压暴力引起骨折（即为Hangman骨折）。
2.2.2 枢椎椎弓根、齿突解剖学测量
枢椎齿突高度为14.68±1.82（10.86～21.68）（mm），齿突前后径为10.48±1.08（8.55～12.87）（mm），齿突横径8.28±0.58（7.66～11.88）（mm），齿突后倾角10.2±3.3（0～21.89）（°），枢椎体前高22.66±1.08（17.43～26.11）（mm），枢椎体后高19.42±0.86（14.11～21.85）（mm），枢椎体前唇高3.28±0.56（0.77～5.45）（mm）。椎弓根高度左侧8.48±0.68（7.47～11.09）（mm），右侧8.48±0.68（7.12～11.08）（mm）。椎弓根宽度左侧7.28±1.26（2.08～10.87） （mm），右侧7.42±1.16（3.45～10.77）（mm），椎弓根上倾角左侧42.2±5.1（34.7～50.9）（°），右侧41.9±5.1（35.7～54.3）（°），椎弓根内倾角左侧8.7±6.3（-3.3～21.1）（°），右侧8.7±6.3（-3.0～21.7）（°）。
2.3 寰枢椎的主要韧带和解剖学测量
2.3.1 翼状韧带
翼状韧带对称始于齿突背外侧，斜向外上止在枕骨髁的内侧面，两韧带水平面投影150°～180°角。翼状韧带的平均长度是11 mm，截面是椭圆形，面积为312 mm2。组织学特性决定了其抗拉性能较小，易损伤，枕颈部作屈伸运动遭受轴向旋转的暴力作用，翼状韧带则最易断裂，位于尖韧带外侧，质比较坚韧，始于齿突上外侧面，止于同侧的枕骨髁内面，也有认为翼状韧带除了止于枕骨髁外，还有一部分止于寰椎侧块或前弓。其走向可分为斜向上、水平、斜向下3类：长度约为10.28 mm～12.30 mm，齿突起点之处宽6.90 mm，厚6.90 mm，枕骨髁止点之处宽6.62 mm，厚6.32 mm。
2.3.2 寰椎十字韧带 分横部和直部，横部即寰椎横韧带，十分坚强，张开于寰椎两侧块内面间，使齿突局限于寰椎前弓后的关节切迹内，前缘与齿突后形成寰齿后关节。直部的上纵束止于枕骨大孔前，位于尖韧带后；下纵束止于后面中部。横韧带长19.68～21.90 mm，厚2.02 mm（中部），高8.48 mm～11.30 mm（中部）和5.68 mm（两侧附着部）。横韧带主要是由胶原纤维构成，只在周围有少量弹力纤维、齿突与两侧附着点附近，纤维的走向相互平行，在中部胶原纤维沿韧带走向30°交互呈网。
2.4 椎动脉
椎动脉自锁骨下动脉的第1段发出后上升，经除第7颈椎外的横突孔，从寰椎横突孔穿出，绕寰椎侧块后方椎动脉沟转向上方从枕骨大孔进到颅腔。椎动脉在走行中形成弯曲来适应头颈部的活动。椎动脉弯曲在椎动脉寰枢段有4或5个明显的弯曲，以5个居大多数，在弯曲部均有明显血管膨大，能弥补因为弯曲导致的血流不足。
3 讨论
寰枢椎的外伤、疾病均能造成上颈椎不稳定，使高位颈髓处在危险状态， 重建上颈椎的稳定十分重要。寰枢椎的固定术已有很多，治疗寰枢椎骨折脱位也取得较满意的效果，但因寰枢椎的结构位置深且复杂，常为寰枢椎内固定手术带来一定风险。选择正确的置钉点，正确地按相应角度置入椎弓根螺钉。枢椎根粗短，关节螺钉内固定时，钉道经枢椎椎弓峡部于枢椎上关节后1/3离开枢椎，沿寰椎的下关节中部进入，螺钉应穿过寰椎侧块前的皮质约1.0 mm。同时应注意枢椎椎弓根的个体之间差异较大，术前应对枢椎椎弓根和其邻近的重要结构三维空间关系清楚了解。应在术前做薄层，扫描至少有一扫描层通过椎弓根中部， 用以了解椎弓根情况。
4 枢椎椎弓根测量的临床意义
寰椎侧块宽度为15.42±1.18 mm，椎弓根宽度9.98±1.12 mm，因此3.5 mm螺钉有相对宽松的操作环境，椎动脉沟下方寰椎后弓的内侧1/3和外侧1/3的高度分别为3.88±0.52、4.22±0.52 mm，该螺钉操作空间较小，可于椎动脉沟下方后弓外侧1/3置钉。但要注意，虽然有相对宽松的操作空间，但由于侧块的形状特点与解剖学变异，仍需控制内倾和头倾角度，避免穿透侧块内上皮质甚至进到寰枕关节。还发现，由于椎动脉走形邻枢椎椎弓根和寰椎侧块，易造成椎动脉的损伤，再行寰枢椎后路固定术只要复位满意，无需暴露此处，以免在解剖时产生椎动脉损伤。寰枢椎固定术虽已有很多，也较成熟，但手术时要考虑到个体差异、性别差异和左右差异，要仔细分析形态学资料，并了解椎弓根、横突孔、椎动脉的变异情况，相应地调整手术方案以实现个体化操作。
参考文献
[1]马向阳，钟世镇，刘景发等.寰椎椎弓根螺钉进钉点的解剖定位研究[J].骨与关节损伤杂志，2003，10（18）：683-684.
[2]朱海波，贾连顺，孙启全等.寰椎测量及临床意义[J].解剖学杂志，1997，20（6）：571.
[3]李野，刘景臣.寰枢椎椎弓根螺钉固定的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（2）：149-152.
[4]王超，党耕町，刘忠军.前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术[J].中华骨科杂志，1999，19（8）：457.
[5]谭明生，王慧敏，张光铂等.寰椎经后弓侧块螺钉固定通道的CT测量[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（1）：28-31.