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[摘要] 目的 探讨低位直肠癌行腹腔镜腹会阴联合切除手术的可行性。方法 回顾性总结2003年1月～2008年12月用腹腔镜腹会阴联合切除直肠癌根治术25例的临床资料。结果 25例均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转及手术死亡病例，术后并发皮下气肿及高碳酸血症1例，会阴部切口感染2例，均予抗炎、营养支持、换药等保守治疗后治愈。手术平均时间149min，术中平均失血85mL，术后胃肠功能平均恢复时间为22d，手术切除淋巴结平均为18 个；随访4～28个月未见切口种植及吻合口复发。结论 腹腔镜腹会阴联合切除直肠癌根治术是安全可行的，具有创伤小、术后恢复快和美容效果好等优点，近期疗效令人满意，远期结果有待进一步观察。
[关键词] 低位直肠癌； 腹腔镜； 腹会阴联合切除； TME手术
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-62-02
腹腔镜技术应用于直肠癌的手术治疗已经近20年，具有出血少、恢复快等优点，在我国广泛开展。我院2003 年1月～2008年12月用腹腔镜腹会阴联合切除术为25例低位直肠癌患者实施了根治术，取得良好效果，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组25例中，男15例，女10例；年龄36～72岁，平均55.3岁；术前均经电子肠镜及活检，CT及MRI检查确诊及定位。肿瘤下缘距肛门均小于4cm。术后病理分期DuckesA期9例，DuckesB期13例，DuckesC期6例；病理结果21例为腺癌，4例为腺瘤性息肉癌变。
1.2 手术方法
术前准备同常规开腹手术。手术均遵循Heald于1982年提出的全直肠系膜切除（TME）的原则。选用气管插管全麻，患者取头低足高截石位，头低30°，术者立于患者右侧。先在脐孔上缘建立穿刺孔行人工气腹，压力13mmHg，置入10mm Trocar，腹腔镜入腹常规探查，明确腹腔内脏器有无明显转移，腫瘤是否侵及浆膜以及有无腹腔种植等。于左右麦氏点及脐连线中点建立操作孔3个，分别置入12mm、5mm和5mm操作孔，术中严格遵循无瘤原则。用超声刀在乙状结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，脉络化后，距腹主动脉约1cm处用钛夹夹闭离断，清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，同样于根部夹闭离断肠系膜下静脉，于肿瘤近端10cm处用布带结扎肠管，切开乙状结肠、直肠外侧腹膜，保护输尿管，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，避免损伤盆筋膜壁层并保留自主神经丛，同时保证直肠系膜表面的完整。后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖，盆侧壁仅留壁层盆筋膜覆盖达到“裸化”，切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带，于远端肛尾附着处断离直肠系膜以保证完全切除，再向下分离至肛提肌水平，在肿瘤上缘10～15cm 处切断肠管。会阴部仍按传统的手术方式，扩大左下腹套管孔将乙状结肠近端拖出做人工肛门，盆底腹膜予镜下连续缝合，会阴部置盆腔引流管。所有患者在手术开始时行直肠腔内化疗，术毕用蒸馏水冲洗手术区域，盆腔经氟尿嘧啶液浸泡。
2 结果
本组25例手术腹部操作均在腹腔镜下完成，无中转手术及围手术期死亡。手术时间为149（126～195）min；术中出血量70（40～160）mL；术后人工肛门排气时间2.2（1～3）d；术后进食时间为2.5（2～4）d，手术清扫的淋巴结为18（11～33）个。全组术中无大出血及邻近脏器损伤。术后并发症：皮下气肿及高碳酸血症1例，会阴部切口感染2例，均予抗炎、营养支持、换药等保守治疗后治愈。随访4～28个月，未见切口种植及吻合口复发及远处转移。
3 讨论
近年来，随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下的结直肠癌切除术在我国逐渐开始普及，这一创伤小、出血少、恢复快的微创术式也逐渐得到同道的认可和患者的欢迎。腹腔镜结直肠癌切除涉及到腹腔镜手术操作的特殊技能、肛肠外科的专业知识两方面，这两方面缺一不可，任何一方面的欠缺或不足都将直接影响到手术的质量、手术并发症发生率、肿瘤切除后的生存质量、局部复发率和5 年生存率。目前，在国内外腹腔镜直肠癌手术已被证明是一个安全的手术[1]，与传统的开腹直肠癌切除手术相比虽然手术时间稍延长，但术后恢复时间、平均住院天数、并发症与死亡率等都较传统手术少。
3.1 腹腔镜TME的根治效果
与传统的开腹手术一样，腹腔镜的直肠癌切除能否达到根治，就手术而言，病灶的切除范围与淋巴组织的清除是手术彻底性的主要因素。在腹腔镜手术中，处理肿瘤病灶的基本原则并没有改变。目前已有资料显示，两种手术所切除的标本长度、肿瘤的边界和获得的淋巴结数量以及两者的肿瘤复发率和总体生存率的差异均无显著性，关键在于操作医师的临床经验和手术技巧。本组病例病灶的切除范围、肿瘤标本的大小、淋巴结的清扫完全达到开腹手术一样的预定范围，手术清扫的淋巴结11～33个，平均18个。超声刀的问世，淋巴组织的清扫变得更加容易[2]。另外，我们是常规将肠系膜下动静脉“脉络化”后高位结扎，这样可以切除足够的肠系膜范围，得到更多的淋巴结数目，用钛夹代替切割缝合器，减少手术费用。
3.2 腹腔镜辅助腹会阴联合切除直肠癌根治术适应证与禁忌证
腹腔镜辅助腹会阴联合切除直肠癌根治术适应证与开腹手术大致相同，其切除范围应包括癌肿所在肠襻、系膜及其区域淋巴结。禁忌证包括伴有不能耐受长时间气腹的疾病，凝血功能障碍，腹腔镜技术受限的情况，常见有病理性肥胖、腹内广泛粘连、合并肠梗阻、妊娠等，晚期肿瘤侵及邻近组织和器官。
3.3 腹腔镜辅助腹会阴联合切除直肠癌根治术应遵循以下的基本原则
①手术操作的无瘤技术；②癌肿近肠管切除应有足够的长度，应按开腹直肠癌手术切除范围执行；③广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织，系膜切除范围应超越受累肠管的淋巴引流区域，以达到根治的目的[3]；④切口与肠管的隔离及预防切口种植的措施。
3.4 腹腔镜直肠癌手术与开腹手术相比的优点
术后疼痛明显减轻，术后伤口愈合时间缩短，腹壁创口小、美观，术后胃肠道功能恢复快，术后恢复正常活动时间快，术后肠梗阻的发生率减少。腹腔镜直肠癌手术由于腹腔镜的放大效应使传统手术的盲区完全暴露在直视下，手术操作较开腹更加精确，从而使传统开腹手术不能发现的微小病灶得以发现，肿瘤的清扫更彻底，降低肿瘤的术后局部复发率；手术整个操作过程在密闭的腹腔内进行，避免了腹腔内脏器长时间暴露所引起的液体丢失与渗出，减少术后肠粘连、肠梗阻的发生几率。采用腹腔镜进行TME 手术比开腹手术更具优越性[4]，因为腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，使对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切；在腹腔镜直视下对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确； 用超声刀锐性分离比较方便快速，加上超声刀的可靠止血效果和对相邻组织损伤小的特点，可以安全地切断直肠侧韧带等组织而不损伤膀胱前列腺等直肠周围组织，能一直将直肠分离到盆底肌肉，完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜；对肿瘤的挤压明显减少。
3.5 腹腔镜直肠癌TME 手术并发症
腹腔镜直肠癌TME 手术除有开腹手术和腹腔镜外科手术的共有并发症，如输尿管损伤、肠瘘、肠梗阻、出血、穿刺口疝等，还有腹腔镜手术技术引起的特有并发症，如皮下气肿及高碳酸血症，而并发症的发生比例与手术者的手术经验和手术例数关系密切。与开腹手术一样，腹腔镜手术需要通过学习和反复实践方能达到熟练掌握。腹腔镜手术经过最初一定比例的操作实践手术效果会明显改善，手术并发症会减少，进而达到一个较稳定的状态。本组25例其中术后并发皮下气肿及高碳酸血症1例，会阴部切口感染2例，均保守治愈，无输尿管损伤及大出血等发生，得益于准确的分离层次的把握及严格的TME操作。
[参考文献]
[1] 阮灿平. 腹腔镜结直肠癌根治术安全性探讨[J].中华普通外科杂志，2007，22（1）：16-18.
[2] 周总光. 重视结直肠癌腹腔镜外科治疗的基本原则[J]. 中国普外基础与临床杂志，2004，11（3）：197-198.
[3] 朱江帆. 普通外科内镜手术学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2001：363.
[4] 刘青，龙赘，孙念绪. 腹腔镜中低位直肠癌TME手术72例报告[J]. 海南医学，2008，19（1）：63-64.
（收稿日期：2009-03-11）
[关键词] 低位直肠癌； 腹腔镜； 腹会阴联合切除； TME手术
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-62-02
腹腔镜技术应用于直肠癌的手术治疗已经近20年，具有出血少、恢复快等优点，在我国广泛开展。我院2003 年1月～2008年12月用腹腔镜腹会阴联合切除术为25例低位直肠癌患者实施了根治术，取得良好效果，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组25例中，男15例，女10例；年龄36～72岁，平均55.3岁；术前均经电子肠镜及活检，CT及MRI检查确诊及定位。肿瘤下缘距肛门均小于4cm。术后病理分期DuckesA期9例，DuckesB期13例，DuckesC期6例；病理结果21例为腺癌，4例为腺瘤性息肉癌变。
1.2 手术方法
术前准备同常规开腹手术。手术均遵循Heald于1982年提出的全直肠系膜切除（TME）的原则。选用气管插管全麻，患者取头低足高截石位，头低30°，术者立于患者右侧。先在脐孔上缘建立穿刺孔行人工气腹，压力13mmHg，置入10mm Trocar，腹腔镜入腹常规探查，明确腹腔内脏器有无明显转移，腫瘤是否侵及浆膜以及有无腹腔种植等。于左右麦氏点及脐连线中点建立操作孔3个，分别置入12mm、5mm和5mm操作孔，术中严格遵循无瘤原则。用超声刀在乙状结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，脉络化后，距腹主动脉约1cm处用钛夹夹闭离断，清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，同样于根部夹闭离断肠系膜下静脉，于肿瘤近端10cm处用布带结扎肠管，切开乙状结肠、直肠外侧腹膜，保护输尿管，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，避免损伤盆筋膜壁层并保留自主神经丛，同时保证直肠系膜表面的完整。后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖，盆侧壁仅留壁层盆筋膜覆盖达到“裸化”，切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带，于远端肛尾附着处断离直肠系膜以保证完全切除，再向下分离至肛提肌水平，在肿瘤上缘10～15cm 处切断肠管。会阴部仍按传统的手术方式，扩大左下腹套管孔将乙状结肠近端拖出做人工肛门，盆底腹膜予镜下连续缝合，会阴部置盆腔引流管。所有患者在手术开始时行直肠腔内化疗，术毕用蒸馏水冲洗手术区域，盆腔经氟尿嘧啶液浸泡。
2 结果
本组25例手术腹部操作均在腹腔镜下完成，无中转手术及围手术期死亡。手术时间为149（126～195）min；术中出血量70（40～160）mL；术后人工肛门排气时间2.2（1～3）d；术后进食时间为2.5（2～4）d，手术清扫的淋巴结为18（11～33）个。全组术中无大出血及邻近脏器损伤。术后并发症：皮下气肿及高碳酸血症1例，会阴部切口感染2例，均予抗炎、营养支持、换药等保守治疗后治愈。随访4～28个月，未见切口种植及吻合口复发及远处转移。
3 讨论
近年来，随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下的结直肠癌切除术在我国逐渐开始普及，这一创伤小、出血少、恢复快的微创术式也逐渐得到同道的认可和患者的欢迎。腹腔镜结直肠癌切除涉及到腹腔镜手术操作的特殊技能、肛肠外科的专业知识两方面，这两方面缺一不可，任何一方面的欠缺或不足都将直接影响到手术的质量、手术并发症发生率、肿瘤切除后的生存质量、局部复发率和5 年生存率。目前，在国内外腹腔镜直肠癌手术已被证明是一个安全的手术[1]，与传统的开腹直肠癌切除手术相比虽然手术时间稍延长，但术后恢复时间、平均住院天数、并发症与死亡率等都较传统手术少。
3.1 腹腔镜TME的根治效果
与传统的开腹手术一样，腹腔镜的直肠癌切除能否达到根治，就手术而言，病灶的切除范围与淋巴组织的清除是手术彻底性的主要因素。在腹腔镜手术中，处理肿瘤病灶的基本原则并没有改变。目前已有资料显示，两种手术所切除的标本长度、肿瘤的边界和获得的淋巴结数量以及两者的肿瘤复发率和总体生存率的差异均无显著性，关键在于操作医师的临床经验和手术技巧。本组病例病灶的切除范围、肿瘤标本的大小、淋巴结的清扫完全达到开腹手术一样的预定范围，手术清扫的淋巴结11～33个，平均18个。超声刀的问世，淋巴组织的清扫变得更加容易[2]。另外，我们是常规将肠系膜下动静脉“脉络化”后高位结扎，这样可以切除足够的肠系膜范围，得到更多的淋巴结数目，用钛夹代替切割缝合器，减少手术费用。
3.2 腹腔镜辅助腹会阴联合切除直肠癌根治术适应证与禁忌证
腹腔镜辅助腹会阴联合切除直肠癌根治术适应证与开腹手术大致相同，其切除范围应包括癌肿所在肠襻、系膜及其区域淋巴结。禁忌证包括伴有不能耐受长时间气腹的疾病，凝血功能障碍，腹腔镜技术受限的情况，常见有病理性肥胖、腹内广泛粘连、合并肠梗阻、妊娠等，晚期肿瘤侵及邻近组织和器官。
3.3 腹腔镜辅助腹会阴联合切除直肠癌根治术应遵循以下的基本原则
①手术操作的无瘤技术；②癌肿近肠管切除应有足够的长度，应按开腹直肠癌手术切除范围执行；③广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织，系膜切除范围应超越受累肠管的淋巴引流区域，以达到根治的目的[3]；④切口与肠管的隔离及预防切口种植的措施。
3.4 腹腔镜直肠癌手术与开腹手术相比的优点
术后疼痛明显减轻，术后伤口愈合时间缩短，腹壁创口小、美观，术后胃肠道功能恢复快，术后恢复正常活动时间快，术后肠梗阻的发生率减少。腹腔镜直肠癌手术由于腹腔镜的放大效应使传统手术的盲区完全暴露在直视下，手术操作较开腹更加精确，从而使传统开腹手术不能发现的微小病灶得以发现，肿瘤的清扫更彻底，降低肿瘤的术后局部复发率；手术整个操作过程在密闭的腹腔内进行，避免了腹腔内脏器长时间暴露所引起的液体丢失与渗出，减少术后肠粘连、肠梗阻的发生几率。采用腹腔镜进行TME 手术比开腹手术更具优越性[4]，因为腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，使对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切；在腹腔镜直视下对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确； 用超声刀锐性分离比较方便快速，加上超声刀的可靠止血效果和对相邻组织损伤小的特点，可以安全地切断直肠侧韧带等组织而不损伤膀胱前列腺等直肠周围组织，能一直将直肠分离到盆底肌肉，完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜；对肿瘤的挤压明显减少。
3.5 腹腔镜直肠癌TME 手术并发症
腹腔镜直肠癌TME 手术除有开腹手术和腹腔镜外科手术的共有并发症，如输尿管损伤、肠瘘、肠梗阻、出血、穿刺口疝等，还有腹腔镜手术技术引起的特有并发症，如皮下气肿及高碳酸血症，而并发症的发生比例与手术者的手术经验和手术例数关系密切。与开腹手术一样，腹腔镜手术需要通过学习和反复实践方能达到熟练掌握。腹腔镜手术经过最初一定比例的操作实践手术效果会明显改善，手术并发症会减少，进而达到一个较稳定的状态。本组25例其中术后并发皮下气肿及高碳酸血症1例，会阴部切口感染2例，均保守治愈，无输尿管损伤及大出血等发生，得益于准确的分离层次的把握及严格的TME操作。
[参考文献]
[1] 阮灿平. 腹腔镜结直肠癌根治术安全性探讨[J].中华普通外科杂志，2007，22（1）：16-18.
[2] 周总光. 重视结直肠癌腹腔镜外科治疗的基本原则[J]. 中国普外基础与临床杂志，2004，11（3）：197-198.
[3] 朱江帆. 普通外科内镜手术学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2001：363.
[4] 刘青，龙赘，孙念绪. 腹腔镜中低位直肠癌TME手术72例报告[J]. 海南医学，2008，19（1）：63-64.
（收稿日期：2009-03-11）