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[摘要] 目的 探讨输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石失败后体外冲击波碎石术（ESWL）补救的治疗效果。方法 回顾性分析2008年3~12月输尿管结石患者23例，均为输尿管镜下气压弹道碎石术失败，采用ESWL补救治疗，观察碎石的效果。结果 23例经体外冲击波碎石治疗，碎石效果良好，碎石逐步随尿液排出体外，1~2周后在膀胱镜下拔除双J管，复查KUB示无残余结石。结论 输尿管镜下气压弹道碎石对于输尿管下段结石效果较好，上段结石容易因结石上漂造成气压弹道碎石失败，体外冲击波碎石提供了补救治疗的方法，碎石效果好。
[关键词] 气压弹道碎石； 输尿管结石； ESWL
[中图分类号] R693[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-63-02
Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy Therapy of Ureteral Calculi without Responding to Treatment with Transureteroscopic Pneumatic Lithotripsic
JIANG RongcaiYE ZhihuaXIAO Aihua
Daye Traditional Chinese Medicine Hospital，Hubei 435100
[Abstract] Objective To evaluate extracorporeal shock-wave lithotripsy（ESWL）in the treatment of ureteral calculi，in which treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy was failed. Methods 23 cases of ureteral calculi，in which treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy were failed，were treated with ESWL， to observe the effect of ESWL. Results 23 cases were treated successfully with well effect which showed stone free with urine. The DJ tubes were pull out under cystoscope after 1~2 weeks.There were no retained calculus when KUB rechecked. Conclusion Treatment of inferior segment ureteral calculi with transureteroscopic pneumatic lithotripsy is better and effective. But to superior segment ureteral calculi is easy to fail because of upward displacement of the stone. ESWL should be the first choice for superior segment ureteral stone after treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy is failed.
[Key Words] Ureteral calculi； Transureteroscopic pneumatic lithotripsic； ESWL
输尿管结石的微创治疗方法目前主要包括ESWL、腹腔镜取石术和输尿管镜碎石术。而输尿管镜碎石术有超声碎石术、液电碎石术、气压弹道碎石术和激光碎石术等[1]。输尿管镜气压弹道碎石术是近年来用于泌尿外科腔内新技术，具有微创、不出血或出血少，痛苦轻微，直视下观察病变部位更准确等优点，目前已广泛应用于输尿管结石的治疗。但是结石上移常造成碎石失败，所以临床上需要及时采取补救治疗。笔者近期采用ESWL补救治疗气压弹道碎石术失败的输尿管结石患者23例，取得很好的临床效果，现报道并分析如下。
1材料與方法
1.1研究对象
2008年3~12月气压弹道碎石术失败的输尿管结石患者23例，其中男性16例，女性7例，年龄24~65岁，平均年龄41.2岁；输尿管中下段结石3例，输尿管上段结石20例；结石大小0.6~1.3cm，平均0.8cm。
1.2方法
输尿管镜下气压弹道碎石术在连续硬脊膜外麻醉下进行，F8.5输尿管镜（WOLF）进入输尿管，窥视结石后，用气压弹道碎石器（深圳聚兴，聚兴气压弹道碎石机，Q/JEC 02-2001）碎石，碎石杆探条接触结石表面，采用12Hz，能量0.6~0.8kPa，碎石过程中，结石上漂至肾盂，留置F5双J管。23例患者气压弹道碎石术失败，采用体外冲击波碎石机[HK-ESWL-VI，国食药监械（准）字2008第3211326号]补救治疗，用X线定位，锁定结石后，进行体外冲击波碎石，能量10KV，击发次数1500~2500次，平均2000次，治疗时间约30min。有4例结石＞1cm，进行了二次碎石
治疗。
2结果
23例经体外冲击波碎石治疗，碎石效果良好，碎石逐步随尿液排出体外，1~2周后在膀胱镜下拔除双J管。23例术后1~3个月均获随访，B超检查示患侧肾积水均有不同程度的减轻，行KUB及IVP检查显示，无残余结石、输尿管未见狭窄。
3讨论
气压弹道碎石术是20世纪90年代应用于临床的腔内碎石新技术，其原理是通过气压弹道碎石器探杆前端的“子弹体”碎石针，将压缩气体所产生的能量转换成高强度的机械能，子弹体呈脉冲式地来回运动撞击手柄的碎石针，碎石针通过输尿管镜工作通道，直接撞击结石而达到碎石效应[2]。气压弹道碎石与以前一些腔内碎石如超声、液电碎石比较，具有碎石效果可靠、无热效应、对泌尿系统黏膜无热损伤、操作简单容易掌握、治疗费用低等优点[3]。但是在临床应用中，能否顺利置入输尿管镜及到达结石存留部位是腔内碎石治疗的前提[4]。但仍有少数病例不能成功取石，成功率的大小与结石的位置、输尿管行走迂曲或输尿管狭窄及输尿管口异常程度、操作者的技术与熟练程度有很大的关系。
结石上移是碎石术失败的重要原因。病程较长、梗阻较重的输尿管结石，往往导致结石上方的输尿管扩张。碎石杆冲击使结石嵌顿解除，尤其在灌注水流较大时，容易使结石上移，甚至到达肾盂，上段结石在碎石过程中发生结石上移的可能性更大。在输尿管镜进镜或气压弹道碎石时发生结石上移，进入肾盂或肾盏常使手术失败。当进镜和碎石时冲水压力尽量小，以保持视野清晰即可。在一些女性或输尿管开口较大的患者在进镜时可仅依靠输尿管镜的自然进水。在窥见结石之前不应盲目用力插入导丝或输尿管导管，因输尿管在麻醉状态下比较松弛，容易将结石上推移位[5]。尤其在中下段结石导丝不宜插入过长，插入5~10cm即可，当输尿管镜通过壁间段后可缩回导丝，导丝可仅伸出输尿管镜2、3cm，以避免将结石上推。在碎石时应从侧面顶住结石慢慢碎石，亦可用导丝将结石压向一侧输尿管壁适当固定后再启动碎石，并以手动单发碎石较好[6]。碎石过程中如发生结石上移，应及时用取石钳将结石尽可能下拉后再行碎石。一旦结石上移输尿管镜下无法找到，则需放置双J管，术后配合ESWL术碎石可达到良好疗效。
Akhtar MS等报道输尿管镜气压弹道碎石的成功率在下段结石为99%，中段为97%，而上段结石为77%[7]。故在临床运用中，对输尿管上段结石行气压弹道碎石术治疗需慎重。ESWL治疗输尿管结石疗效是肯定的，治疗中应精确定位，选好体位，避开骨骼的影响[8]。ESWL对输尿管无明显损伤，除轻微的血尿外无严重不良反应，其治疗输尿管结石损伤小，价格相对低廉，相对简单易行，患者易于接受。正确地掌握ESWL的治疗指征，是提高其治愈率的关键。
本文对输尿管镜下气压弹道碎石术失败的23例患者，采用ESWL补救治疗，碎石效果良好，碎石逐步随尿液排出体外，1~2周后在膀胱镜下拔除双J管，复查KUB示无残余结石。提示在输尿管上段结石容易因结石上漂造成气压弹道碎石失败，体外冲击波碎石提供了补救治疗的方法，碎石效果好。
综上所述，应严格掌握输尿管镜下气压弹道碎石术的手术指征，对输尿管中下段结石可首选气压弹道碎石术，对有输尿管手术史及老年男性患者行此手术应慎重。同时应提高手术技巧，操作谨慎仔细，以避免引起不必要的损伤。并配合其他各项腔内碎石技术，以提高URSL的成功率。经输尿管气压弹道碎石及ESWL日益成为现代泌尿外科
治疗输尿管结石的“黄金”搭配，使输尿管结石的开放手术率进一步降低，疗效大大提高。
[参考文献]
[1] 蒋宏毅，赵小昆. 气压弹道碎石术治疗肾鹿角形结石30例[J]. 临床泌尿外科，2001，16（11）：460-461.
[2] 尹杰，何国伟，陈向新，等. ESWL与腔内技术联合处理复杂性上尿路结石[J]. 中华泌尿外科杂志，2004，25（4）：240-242.
[3] 徐英民，熊洁，蹇令国. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石[J]. 中国医药导报，2007，4（22）：33-34.
[4] 白遵光，王树声，陈志强，等. 复杂输尿管结石的微创处理技巧[J]. 中国医药导报，2006，3（21）：13-14.
[5] 刘劲戈，黄亚特，郑文喜，等. 输尿管镜气压弹道碎石术治疗尿路结石（附112例报告）[J]. 中国内镜杂志，2004，1（1）：97-98.
[6] Zhou FC，Chen QZ，Cai XQ，et al. The treatment of urinary calculi with ballistic lithotripsy（Report of 826 casas）[J]. Journal of Clinical Urology，2003，3：165-166.
[7] Akhtar MS，Akhtar FK. Utility of the lithoclast in the treatment of upper，middle and lower ureteric calculi[J]. Surgeon，2003，1（3）：144- 148.
[8] 羅提普拉，木尼拉，努尔斯曼. 体外冲击波碎石治疗输尿管结石129例疗效观察[J]. 中国现代医生，2008，46（2）：159.
（收稿日期：2009-01-16）
[关键词] 气压弹道碎石； 输尿管结石； ESWL
[中图分类号] R693[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-63-02
Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy Therapy of Ureteral Calculi without Responding to Treatment with Transureteroscopic Pneumatic Lithotripsic
JIANG RongcaiYE ZhihuaXIAO Aihua
Daye Traditional Chinese Medicine Hospital，Hubei 435100
[Abstract] Objective To evaluate extracorporeal shock-wave lithotripsy（ESWL）in the treatment of ureteral calculi，in which treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy was failed. Methods 23 cases of ureteral calculi，in which treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy were failed，were treated with ESWL， to observe the effect of ESWL. Results 23 cases were treated successfully with well effect which showed stone free with urine. The DJ tubes were pull out under cystoscope after 1~2 weeks.There were no retained calculus when KUB rechecked. Conclusion Treatment of inferior segment ureteral calculi with transureteroscopic pneumatic lithotripsy is better and effective. But to superior segment ureteral calculi is easy to fail because of upward displacement of the stone. ESWL should be the first choice for superior segment ureteral stone after treatment with transureteroscopic pneumatic lithotripsy is failed.
[Key Words] Ureteral calculi； Transureteroscopic pneumatic lithotripsic； ESWL
输尿管结石的微创治疗方法目前主要包括ESWL、腹腔镜取石术和输尿管镜碎石术。而输尿管镜碎石术有超声碎石术、液电碎石术、气压弹道碎石术和激光碎石术等[1]。输尿管镜气压弹道碎石术是近年来用于泌尿外科腔内新技术，具有微创、不出血或出血少，痛苦轻微，直视下观察病变部位更准确等优点，目前已广泛应用于输尿管结石的治疗。但是结石上移常造成碎石失败，所以临床上需要及时采取补救治疗。笔者近期采用ESWL补救治疗气压弹道碎石术失败的输尿管结石患者23例，取得很好的临床效果，现报道并分析如下。
1材料與方法
1.1研究对象
2008年3~12月气压弹道碎石术失败的输尿管结石患者23例，其中男性16例，女性7例，年龄24~65岁，平均年龄41.2岁；输尿管中下段结石3例，输尿管上段结石20例；结石大小0.6~1.3cm，平均0.8cm。
1.2方法
输尿管镜下气压弹道碎石术在连续硬脊膜外麻醉下进行，F8.5输尿管镜（WOLF）进入输尿管，窥视结石后，用气压弹道碎石器（深圳聚兴，聚兴气压弹道碎石机，Q/JEC 02-2001）碎石，碎石杆探条接触结石表面，采用12Hz，能量0.6~0.8kPa，碎石过程中，结石上漂至肾盂，留置F5双J管。23例患者气压弹道碎石术失败，采用体外冲击波碎石机[HK-ESWL-VI，国食药监械（准）字2008第3211326号]补救治疗，用X线定位，锁定结石后，进行体外冲击波碎石，能量10KV，击发次数1500~2500次，平均2000次，治疗时间约30min。有4例结石＞1cm，进行了二次碎石
治疗。
2结果
23例经体外冲击波碎石治疗，碎石效果良好，碎石逐步随尿液排出体外，1~2周后在膀胱镜下拔除双J管。23例术后1~3个月均获随访，B超检查示患侧肾积水均有不同程度的减轻，行KUB及IVP检查显示，无残余结石、输尿管未见狭窄。
3讨论
气压弹道碎石术是20世纪90年代应用于临床的腔内碎石新技术，其原理是通过气压弹道碎石器探杆前端的“子弹体”碎石针，将压缩气体所产生的能量转换成高强度的机械能，子弹体呈脉冲式地来回运动撞击手柄的碎石针，碎石针通过输尿管镜工作通道，直接撞击结石而达到碎石效应[2]。气压弹道碎石与以前一些腔内碎石如超声、液电碎石比较，具有碎石效果可靠、无热效应、对泌尿系统黏膜无热损伤、操作简单容易掌握、治疗费用低等优点[3]。但是在临床应用中，能否顺利置入输尿管镜及到达结石存留部位是腔内碎石治疗的前提[4]。但仍有少数病例不能成功取石，成功率的大小与结石的位置、输尿管行走迂曲或输尿管狭窄及输尿管口异常程度、操作者的技术与熟练程度有很大的关系。
结石上移是碎石术失败的重要原因。病程较长、梗阻较重的输尿管结石，往往导致结石上方的输尿管扩张。碎石杆冲击使结石嵌顿解除，尤其在灌注水流较大时，容易使结石上移，甚至到达肾盂，上段结石在碎石过程中发生结石上移的可能性更大。在输尿管镜进镜或气压弹道碎石时发生结石上移，进入肾盂或肾盏常使手术失败。当进镜和碎石时冲水压力尽量小，以保持视野清晰即可。在一些女性或输尿管开口较大的患者在进镜时可仅依靠输尿管镜的自然进水。在窥见结石之前不应盲目用力插入导丝或输尿管导管，因输尿管在麻醉状态下比较松弛，容易将结石上推移位[5]。尤其在中下段结石导丝不宜插入过长，插入5~10cm即可，当输尿管镜通过壁间段后可缩回导丝，导丝可仅伸出输尿管镜2、3cm，以避免将结石上推。在碎石时应从侧面顶住结石慢慢碎石，亦可用导丝将结石压向一侧输尿管壁适当固定后再启动碎石，并以手动单发碎石较好[6]。碎石过程中如发生结石上移，应及时用取石钳将结石尽可能下拉后再行碎石。一旦结石上移输尿管镜下无法找到，则需放置双J管，术后配合ESWL术碎石可达到良好疗效。
Akhtar MS等报道输尿管镜气压弹道碎石的成功率在下段结石为99%，中段为97%，而上段结石为77%[7]。故在临床运用中，对输尿管上段结石行气压弹道碎石术治疗需慎重。ESWL治疗输尿管结石疗效是肯定的，治疗中应精确定位，选好体位，避开骨骼的影响[8]。ESWL对输尿管无明显损伤，除轻微的血尿外无严重不良反应，其治疗输尿管结石损伤小，价格相对低廉，相对简单易行，患者易于接受。正确地掌握ESWL的治疗指征，是提高其治愈率的关键。
本文对输尿管镜下气压弹道碎石术失败的23例患者，采用ESWL补救治疗，碎石效果良好，碎石逐步随尿液排出体外，1~2周后在膀胱镜下拔除双J管，复查KUB示无残余结石。提示在输尿管上段结石容易因结石上漂造成气压弹道碎石失败，体外冲击波碎石提供了补救治疗的方法，碎石效果好。
综上所述，应严格掌握输尿管镜下气压弹道碎石术的手术指征，对输尿管中下段结石可首选气压弹道碎石术，对有输尿管手术史及老年男性患者行此手术应慎重。同时应提高手术技巧，操作谨慎仔细，以避免引起不必要的损伤。并配合其他各项腔内碎石技术，以提高URSL的成功率。经输尿管气压弹道碎石及ESWL日益成为现代泌尿外科
治疗输尿管结石的“黄金”搭配，使输尿管结石的开放手术率进一步降低，疗效大大提高。
[参考文献]
[1] 蒋宏毅，赵小昆. 气压弹道碎石术治疗肾鹿角形结石30例[J]. 临床泌尿外科，2001，16（11）：460-461.
[2] 尹杰，何国伟，陈向新，等. ESWL与腔内技术联合处理复杂性上尿路结石[J]. 中华泌尿外科杂志，2004，25（4）：240-242.
[3] 徐英民，熊洁，蹇令国. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石[J]. 中国医药导报，2007，4（22）：33-34.
[4] 白遵光，王树声，陈志强，等. 复杂输尿管结石的微创处理技巧[J]. 中国医药导报，2006，3（21）：13-14.
[5] 刘劲戈，黄亚特，郑文喜，等. 输尿管镜气压弹道碎石术治疗尿路结石（附112例报告）[J]. 中国内镜杂志，2004，1（1）：97-98.
[6] Zhou FC，Chen QZ，Cai XQ，et al. The treatment of urinary calculi with ballistic lithotripsy（Report of 826 casas）[J]. Journal of Clinical Urology，2003，3：165-166.
[7] Akhtar MS，Akhtar FK. Utility of the lithoclast in the treatment of upper，middle and lower ureteric calculi[J]. Surgeon，2003，1（3）：144- 148.
[8] 羅提普拉，木尼拉，努尔斯曼. 体外冲击波碎石治疗输尿管结石129例疗效观察[J]. 中国现代医生，2008，46（2）：159.
（收稿日期：2009-01-16）