【摘 要】
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目的运用根因分析法降低胰腺术后患者非计划性拔管发生率,保证管道留置期间的安全和有效,从而提高护理安全质量。方法成立根因分析小组,运用根因分析法对2014年7—12月发生在
【机 构】
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南京医科大学第一附属医院胰腺中心I
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目的运用根因分析法降低胰腺术后患者非计划性拔管发生率,保证管道留置期间的安全和有效,从而提高护理安全质量。方法成立根因分析小组,运用根因分析法对2014年7—12月发生在本科室的15例非计划性拔管事件逐一进行追踪,调查当班护士当时的情景,询问患者当时自行拔管的原因,并由当班护士针对当日情景制作PPT,组织本科室全体护理人员对发生案例的每一个环节进行剖析,发现不足之处,寻找近端原因,剖析根本原因,制订改进措施。包括：导管的评估流程及监控机制的改进,导管固定方法的改进,对低年资护士的培训和考核,强化护士管道风
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